Tulburarea algică

Tulburarea algică face parte dintr-o categorie de afecțiuni psihiatrice numite tulburări somatoforme (conform „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”, DSM –IV-TR), care constau în apariția unor simptome fizice inexplicabile. În prezent, nomenclatura utilizată pentru aceste afecțiuni a fost modificată, conform DSM 5. Acest diagnostic trebuie luat în considerare precoce în evaluarea pacienților cu simptome care nu pot fi explicate de existența unei boli organice sau care sunt exagerate pentru o condiție medicală preexistentă. (1), (2), (3)

În cazul pacienților cu tulburare algică, simptomul dominant este durerea, care este suficient de severă pentru a necesita tratament. Pentru a confirma diagnosticul, trebuie exclusă o cauză organică a simptomatologiei. Tratamentul cuprinde psihoterapie în plan principal (mai ales terapie cognitiv-comportamentală), precum și intervenții farmacologice sau alte terapii, în funcție de severitatea simptomelor și afectarea vieții pacientului. (1), (3)

Cauze, factori de risc și patogenie

După apariția ediției a 5-a a „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM 5), tulburarea algică face parte din categoria tulburărilor cu simptome somatice, fiind numită în prezent tulburare cu simptome somatice cu predominanța durerii. (4)

În cadrul acestui spectru de afecțiuni, tulburarea algică este considerată a fi o formă comună. Nu sunt cunoscute cauzele exacte ale acestor manifestări, însă unele studii epidemiologice sugerează o agregare familială a afecțiunilor incluse în categoria tulburărilor somatoforme, iar factorii genetici pot avea un rol important în apariția acestor manifestări. (1), (2), (4)

Printre factorii de risc se numără:

• Neglijarea în copilărie
• Abuzul sexual
• Stilul de viață haotic
• Istoric de consum de alcool și substanțe (4)

O potențială cauză este reprezentată de percepția crescută a unor senzații normale corporale. Stimularea autonomă poate fi ridicată în pacienții cu tulburări somatoforme, putând să apară manifestări precum tahicardia sau hipermotilitatea gastrică. Această stimulare crescută poate să determine și o tensiune musculară ridicată. Investigațiile imagistice cerebrale au evidențiat în cazul unor pacienți un volum scăzut al amigdalei cerebrale și al conexiunilor dintre amigdală și regiunile creierului care controlează funcția executivă și motorie. (2)

Comorbidități importante sunt reprezentate de alte afecțiuni psihiatrice, precum:

• Tulburări de dispoziție
• Tulburări de anxietate
• Tulburări de personalitate
• Tulburări de alimentare
• Tulburări psihotice (1)

Semne și simptome

În rândul pacienților cu tulburare algică, principalul simptom este reprezentat de durere. Durerea apare în una sau mai multe regiuni anatomice și este suficient de severă pentru a necesita intervenții terapeutice sau medicamentoase. Cele mai frecvente localizări ale durerii sunt reprezentate de spate (în special regiunea lombară), cap, abdomen, piept. Durerea poate fi însoțită de insomnie, fatigabilitate, inactivitate, pasivitate, dizabilitate, afectarea relațiilor sociale, depresie sau anxietate. (3)

Factorii psihologici au un rol esențial în percepția durerii, debutul acesteia, severitatea, exacerbarea sau persistența simptomelor. Totuși, toate aceste elemente pot fi asociate și cu o condiție medicală generală. Pacienții cu tulburare algică solicită îngrijiri medicale frecvent, consumă multe medicamente și au adesea probleme legate de căsătorie, locul de muncă sau familie. Această durere poate să determine inactivitate, izolare socială și chiar depresie, anxietate sau tulburări de consum de substanțe. (1)

Diagnostic clinic și paraclinic

Nu există elemente specifice nici la examinarea fizică, nici la investigațiile paraclinice care să confirme prezența tulburării algice. Diagnosticul este stabilit pe baza lipsei unor modificări la examenul clinic, testele de laborator și investigațiile imagistice, alături de preocuparea excesivă a pacientului față de durere. (1)

Există și chestionare pe care pacienții le completează și, în funcție de scorul obținut, clinicienii se pot orienta către o tulburare somatoformă. (1)

Conform DSM 5, criteriile pentru diagnosticul tulburării algice (numită în prezent tulburare cu simptome somatice cu predominanța durerii) sunt următoarele:

• A. Unul sau mai multe simptome somatice care sunt stresante sau afectează semnificativ viața zilnică
• B. Gânduri excesive, sentimente și comportamente legate de simptomele somatice sau îngrijorări legate de starea de sănătate care se manifestă prin cel puțin una următoarele:

1. Gânduri disproporționate și persistente cu privire la severitatea simptomelor
2. Nivel ridicat persistent de anxietate cu privire la starea de sănătate sau simptome
3. Acordarea de timp excesiv și energie acestor simptome sau îngrijorări legate de sănătate

• C. Deși oricare dintre simptomele somatice ar putea să nu fie prezent în mod continuu, existența simptomelor este persistentă (în mod tipic peste 6 luni) (4)

Pentru tulburarea algică, simptomul somatic dominant este durerea. Dacă manifestările sunt severe, determină deteriorare marcată și au durată lungă (peste 6 luni), tulburarea se numește persistentă. Atunci când doar un criteriu din categoria B este îndeplinit, afectarea este ușoară. Dacă două sau toate criteriile incluse în categoria B sunt îndeplinite, tulburarea este moderată și dacă în plus există numeroase probleme somatice, tulburarea este severă. (4)

Tulburarea algică trebuie luată în considerare precoce în evaluarea pacientului. Afecțiunile organice trebuie excluse prin evaluare clinică și investigații paraclinice. Diagnosticul psihiatric trebuie formulat atunci când toate criteriile sunt îndeplinite. (1)

Tratament

Psihoterapia are o importanță ridicată pentru tratamentul tulburării algice. Terapia cognitiv-comportamentală este una dintre principalele metode de tratare a tulburării algice. Scade frecvența și intensitatea simptomelor și crește funcționalitatea pacientului. Psihoterapia cognitiv-comportamentală învață pacienții cum să gestioneze durerea și stresul. Tehnicile de reducere a tensiunii includ relaxarea musculară progresivă, hipnoza și terapie biofeedback. Se pot utiliza jurnale în care pacienții descriu zilnic caracterul durerii. Această activitate îi ajută să identifice activități, emoții sau gânduri care ameliorează sau agravează durerea. Un alt beneficiu al acestor jurnale este posibilitatea evaluării efectului medicației. (1), (3)

Condiționarea operantă are scopul de a elimina comportamentele asociate cu durerea, precum pasivitatea, inactivitatea sau o abordare bazată pe o încredere exagerată în medicamente. Se adresează atât pacientului, cât și celorlalți membri ai familiei. Alte tratamente utile în tulburarea algică sunt: acupunctura, stimularea electrică nervoasă transcutanată (TENS), injecții în punctele de declanșare (trigger point), masaj, blocuri nervoase, ablație chirurgicală (îndepărtarea unei părți a căii de conducere a durerii), meditație, exerciții, yoga, muzică, terapie prin artă. (3)

Atunci când durerea este acută, psihoterapia are rol secundar și sunt recomandate antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) și/sau analgezice opioide. Când opioidele sunt necesare pentru diminuarea durerii, este preferabilă asocierea acestora cu AINS pentru a micșora dozele utilizate. (3)

Antidepresivele scad durerea, îmbunătățesc somnul și potențează efectul opioidelor. Trebuie tratate și tulburările depresive sau anxioase care apar în asociere cu manifestările somatoforme. Deoarece durerea scade calitatea somnului, tratamentul tulburării algice trebuie să se adreseze și problemelor legate de somn prin utilizarea antidepresivelor, participarea la training-uri de relaxare, educarea pacienților cu privire la igiena unui somn adecvat. (1), (3)

Remisiunea totală a simptomelor este frecventă în cazul durerii acute. Prognosticul este mai puțin favorabil pentru durerea cronică și este mai bun atunci când pacienții sunt capabili de a continua să muncească. Izolarea și inactivitatea se asociază cu o tulburarea algică persistentă. (3)

Recomandări pentru pacienți

Este recomandată prezentarea la medic încă de la debutul manifestărilor tulburării algice pentru a asigura o terapie eficientă și o reducere a recurenței simptomelor. Când durerea este deja cronică, este important ca strategiile terapeutice să fie inițiate înainte ca inactivitatea să apară. Este necesară o colaborare deschisă cu medicul psihiatru și, după încheierea tratamentului, prezentarea la vizite medicale regulate. (1), (3)