Viața cu hipertiroidism

Hipertiroidismul este o afecțiune a glandei tiroide caracterizată prin creşterea nivelului de hormoni tiroidieni la nivelul țesuturilor, prin creşterea producției de hormoni tiroidieni, cu accelerarea secundară a tuturor proceselor metabolice din organism.

Hipertiroidismul este frecvent întâlnit în boala Basedow Graves, o afectiune tiroidiană caracterizată prin apariția guşei difuze tiroidiene, a oftalmopatiei, a dermopatiei infiltrative pretibiale şi a acropatiei. [1], [2]

Cauze şi factori de risc

Factorii etiologici incriminați în apariția hipertiroidismului sunt reprezentați de următoarele afecțiuni endocrinologice:

• Guşa polinodulară hipertiroidizată
• Boala Basedow-Graves
• Struma ovarii
• Adenomul toxic
• Adenomul hipofizar secretant de TSH
• Carcinomul tiroidian
• Sindromul de rezistență la hormoni tiroidieni cu predominanță hipofizară
• Tireotoxicoza factitia
• Tiroidita autoimună
• Tiroidita acută infecțioasă
• Tiroidita subacută virală deQuervain
• Tiroidita indusă de medicamente (precum litiu, interleukina-2, amiodaronă, interferon-alfa)
• Hipertiroidismul familial nonautoimun
• Hipertiroidismul indus de gonadotropina corionică (apărut în cadrul coriocarcinomului, hipertiroidismul fiziologic din sarcină sau hipertiroidismul din cadrul bolii trofoblastice)
• În urma administrării iodului sau a unor medicamente cae conțin iod în compoziție (precum amiodarona)
• Hipertiroidismul iatrogen. [1], [3], [4], [5]

Patogenie

Hipertiroidismul apărut în cadrul bolii Basedow-Graves, a nodulului tiroidian autonom şi a guşei polinodulare, se datorează hiperactivității glandei tiroide.

Hipertiroidismul apărut în cadrul tiroiditei subacute, a tireotoxicozei factitia, struma ovarii sau în carcinomul tiroidian folicular metastazat (în care apare o producție suplimentară şi excesivă de hormoni tiroidieni), se datorează blocării funcției tiroidiene. [1], [2]

Clasificarea hipertiroidismului

În funcție de nivelul de radioiodocaptare tiroidiană a iodului şi în funcție de valorile TSH, pot fi descrise următoarele forme de hipertiroidism:

• Hipertiroidism cu TSH supresat şi radioiodocaptare crescută
• Hipertiroidism cu TSH supresat şi radioiodocaptare scăzută
• Hipertiroidism cu TSH normal sau crescut (rar).

În funcție de valoarea serică a TSH şi a FT4, putem vorbi despre hipertiroidismul clinic (TSH scăzut şi FT4 crescut) şi hipertiroidismul subclinic (TSH scăzut şi FT4 în limite normale). [1], [2]

Semne şi simptome clinice

Bolnavul cu hipertiroidism poate prezenta una din următoarele manifestări clinice:

• tahicardie
• palpitații
• scădere în greutate, în ciuda apetitului alimentar crescut
• fatigabilitate
• tremor
• nervozitate
• tranzit intestinal accelerat (scaune frecvente)
• transpirații excesive
• hiperkinezie
• slăbiciune musculară.

Copiii care dezvoltă hipertiroidism în copilărie prezintă accelerarea creşterii şi maturizării osoase. În cazul bolnavilor cu hipertiroidism aflați peste vârsta de 60 de ani, manifestările clinice predominante sunt cele cardiovasculare şi miopatice.

La examinarea clinică a bolnavilor cu hipertiroidism, medicul poate decela prezența guşei tiroidiene difuze cu perceperea unui thrill la palpare şi depistarea unui suflu patologic la auscultație, mixedem pretibial, oftalmopatie, acropatie, exoftalmie, edem periorbital, proptoză, edem conjunctival, hiperemie conjunctivală, limitarea mişcării oculare, infiltrarea şi fibroza musculaturii extraoculare, keratită (leziuni la nivelul corneei), diplopie, pierderea vederii în urma lezării nervului optic. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic. Diagnostic diferențial

Diagnosticul de hipertiroidism se pune pe baza tabloului clinic descris anterior şi pe baza rezultatelor obținute în urma unor investigații paraclinice (precum determinări anticorpilor tiroidieni, dozarea hormonilor tiroidieni, ecografie tiroidiană, scintigrafie cu iod sau technețiu, determinarea nivelului de radioiodocaptare, hemoleucogramă şi examen biochimic al sângelui).

Diagnosticul diferențial al hipertiroidismului trebuie efectuat cu următoarele afecțiuni:

• Tiroidita subacută
• Guşa simplă netoxică
• Tireotoxicoza fără hipertiroidism
• Tiroidita cronică Hashimoto.

Afectarea oculară care poate apărea în cadrul bolii Graves (oftalmopatia) trebuie diferențiată de alte afecțiuni oftalmologice sau boli caracterizate printre altele prin manifestări clinice oculare, precum:

• Fistula de carotidă (sinus cavernos)
• Neoplasme orbitale
• Pseudotumor orbital
• Tromboza de sinus cavernos
• Sindrom Cushing
• Tromboza de sinus cavernos
• Sindromul de venă cavă superioară
• Diabet zaharat
• Obezitate severă.

Investigații paraclinice:

Dozarea hormonilor tiroidieni TSH şi FT4. În cadrul hipertiroidismului clinic, TSH prezintă valori scăzute iar FT4 este crescut. În cadrul hipertiroidismului subclinic, TSH este scăzut iar FT4 prezintă valori normale.

Determinarea autoanticorpilor tiroidieni. Anticorpii anti-tiroglobulină, anti-tireoperoxidază şi autoanticorpii stimulanți împotriva receptorului pentru TSH pot prezenta valori pozitive.

Ecografia tiroidiană poate indica prezența a diferite aspecte imagistice, în funcție de boala de fond, astfel: în guşile polinodulare ecografia poate indica apariția unui parenchim neomogen, cu zone de fibroză, cu multipli noduli solizi şi potențial de transformare chistică; în boala Basedow-Graves imaginea ecografică poate indica guşă hipoecogenă, difuză; nodului tiroidian autonom toxic se caracterizează ecografic prin apariția unei formațiuni solide, cu atrofia parenchimului tiroidian extranodular.

Scintigrafia tiroidiană cu iod sau technețiu permite examinarea morfologică a glandei tiroide şi monitorizaea activității tiroidiene. Totodată, examinarea scintigrafică permite identificarea nodulilor tiroidieni calzi sau reci. În boala Graves la scintigrafie tiroida este omogenă, cu dimensiuni mărite. În cazul adenomului toxic şi a nodulilor tiroidieni multipli, scintigrafia permite identificarea unuia sau mai multor noduli tiroidieni calzi, restul parenchimului tiroidian extranodular fiind necaptant. În guşa nodulară, scintigrafia poate evidenția diferite grade de captare. Scintigrafia cu iod sau technețiu este contraindicată în cazul femeilor însărcinate.

Determinarea radioiodocaptării. În cadrul bolii Graves, radioiodocaptarea este crescută. În tiroidita subacută, tireotoxicoza factiția şi tiroidita silențioasă postpartum, radioiodocaptarea este absentă sau scăzută.

Ecografia orbitală, tomografia computerizată orbitală şi rezonanța magnetică nucleară pot identifica hipertrofia musculaturii extraoculare, sindromul de compresiune exercitat asupra nervului optic şi creşterea în dimensiuni a conținutului orbitar, elemente specifice oftalmopatiei din cadrul bolii Graves.

Hemoleucograma poate indica prezența leucocitozei cu neutrofilie în cazul tiroiditei sau prezența agranulocitozei, reacție adversă apărută în urma tratamentului cu antitiroidiene de sinteză.

Examinarea biochimică a sângelui poate indica creşterea VSH-ului în cazul tiroiditelor (expresie a sindromului inflamator), modificarea valorilor glicemiei, creşterea transaminazelor (TGO, TGP) şi a celorlalte enzime hepatice (fosfataza alcalină, gamna-glutamiltranspeptidază) secundară tratamentului cu tionamide, scăderea valorilor trigliceridelor şi a colesterolului total.

Electrocardiograma poate fi utilă pentru depistarea ischemiei cardiace sau a tulburărilor de ritm cardiac care pot apărea în cadrul hipertiroidismului. [1], [2], [3], [4], [5]

Tratament

Bolnavii diagnosticați cu hipertiroidism trebuie sfătuiți să renunțe la consumul de alcool şi la fumat, să adopte o alimentație echilibrată şi să respecte orele de odihnă.

Tratamentul administrat în cazul hipertiroidismului poate fi medicamentos, chirurgical sau cu iod radioactiv.

Tratamentul medicamentos

Medicamentele de elecție administrate bolnavilor cu hipertiroidism sunt antitiroidienele de sinteză (sau tionamidele), precum Metimazolul, Carbimazolul sau Propiltiouracilul (în cazul femeilor însărcinate cu hipertiroidism). În cazul lipsei de răspuns sau a reacțiilor adverse care pot aparea, antitiroidienele de sinteză mai pot fi înlocuite cu alte medicamente, precum inhibitorii transportului de iod, iodul, litiul? Colestiramina, Colestipolul sau Dexametazona.

În caz de hipertiroidism apărut la copii, la adolescenți sau la adulți, cae prezintă o formă uşoară a bolii (cu guşi mici), se recomandă tratamentul medicamentos.

În toate celelalte forme de hipertiroidism (forme moderate sau severe de boală) se recomandă tratamentul cu iod radioactiv. În cazul lipsei de răspuns al bolii la radioiodoterapie, precum şi în cazul bolnavilor care refuză tratamentul cu iod radioactiv, se recomandă tratamentul chirurgical.

Tratamentul cu iod radioactiv se administrează in formele moderate sau severe de boală, doar în rândul bolnavilor aflați peste vârsta de 21 de ani, după normalizarea funcției tiroidiene cu antitiroidienele de sinteză.

Tratamentul chirurgical se administrează bolnavilor cu hipertiroidism fără răspuns la celelalte forme de tratament, celor care refuză tratamentul cu iod radioactiv, bolnavilor cu guşi tiroidiene de dimensiuni crescute sau polinodulare, bolnavilor cu suspiciune de formatiune tiroidiană malignă sau femeilor însărcinate alergice sau non-compliante la tratamentul cu antitiroidiene de sinteză. Tratamentul chirurgical presiupune tiroidectomie totală sau cvasi-totală (îndepărtarea chirurgicala a unei porțiuni sau a glandei tiroide în totalitate) şi poate fi efectuat doar după normalizarea funcției tiroidiene cu medicamentele antitiroidiene de sinteză. În cazul femeilor însărcinate, intervenția chirurgicală poate fi realizată doar în trimestrul doi de sarcină.

Tratamentul simptomatic presupune administrarea de beta-blocante (Propanolol, Metoprolol, Atenolol) pentru ameliorarea tulburărilor de ritm cardiac, sedative pentru ameliorarea stărilor de nervozitate şi anxietate care pot apărea. De asemenea, administrarea de anticoncepționale poate fi utilă în cazul femeilor. [1], [2], [3], [4], [5]

Evoluție. Prognostic. Complicații

Principala complicație aparută în evoluția unui hipertiroidism este criza tireotoxică, o afecțiune caracterizată prin agravarea bruscă a tuturor manifestărilor clinice specifice hipertitoidismului, cu risc vital crescut. Aceste cazuri trebuiesc tratate pe secția de terapie intensivă, prin oxigenoterapie, antitermice, reechilibrare hidroelectrolitică, vitamine şi tratament specific bolii tiroidiene (antitiroidiene de sinteză şi beta-blocante).

Totodată, mai pot apărea reacții adverse în urma administrării tratamentului cu antitiroidiene de sinteză, precum: reacții alergice, hipotiroidism, toxicitate hepatocelulară, icter colestatic, artrită acută, vasculită, agranulocitoză.
Boala Basedow-Graves, principala afecțiune care poate determina apariția hipertiroidismului, prezintă o evoluție îndelungată, cu multiple perioade de remisiuni şi exacerbări. După terminarea tratamentului cu antitiroidiene de sinteză, recidiva bolii poate fi înregistrată în aproximativ 30-50% din cazuri. În caz de recidivă, se indică tratament cu iod radioactiv sau tratament chirurgical.

Totodată, în urma administrării tratamentului poate fi înregistrată instalarea hipotiroidismului, în aproximativ 25% din cazuri.

Pot fi însă descrise şi cazuri în care functia tiroidiană rămâne în condiții fiziologice şi nemodificată (eutiroidie) după terminarea tratamentului cu antitiroidiene de sinteză.

Bolnavii cu hipertiroidism şi boala Graves trebuiesc monitorizați pentru tot restul vieții. [1], [2], [3], [4], [5]