Nodulii tiroidieni

Nodulii tiroidieni reprezinta o boala prevalenta in Romania datorita cantitatii scazute de iod din sol si apa, dar si a incarcarii radioactive a zonei geografice. Riscul de a dezvolta un nodul tiroidian palpabil de-a lungul vietii este estimat la 15%, conditia afectind mai ales femeile, datorita profilului hormonal special.

In general, nodulii tiroidieni sunt frecventi, totusi tumorile maligne ale tiroidei apar doar la mai putin de 1% din populatie anual. In mare, 5% dintre noduli sunt maligni, restul reprezentind o varietate de diagnostice benigne, incluzind nodulii coloidali, chisturile degenerative, hiperplazia, tiroidita sau neoplasmele benigne.

Adesea aceste hiperplazii anormale ale tesutului tiroidian sunt localizate la marginea tiroidei, putind fi resimtite de catre pacient la deglutitie ca un nod in git. Cind sunt de dimensiuni mari sau apar la persoanele slabe, pot fi observate cu ochiul liber ca un nodul pe fata anterioara a gitului.

Dupa descoperirea unui nodul tiroidian la examenul fizic, pacientul va fi indrumat catre un medic endocrinolog. Cel mai adesea se efectueaza o ecografie pentru a confirma prezenta acestuia si a evalua intreaga glanda. Masurarea hormonului stimulant tiroidian si a anticorpilor anti-tiroida ajuta la confrimarea unei boli tiroidiene functionale cum este tiroidita Hashimoto, o cauza cunoscuta a gusei tiroidiene nodulare. Biopsia pe ac fin pentru histopatologie este de asemenea folosita. Nodulii tiroidieni sunt foarte frecventi la adultii tineri si copii. Aproape 50% dintre persoane au avut deja un nodul, nedetectat decit daca se efectueaza un examen fizic.

Tratamentul poate fi chirurgical in cazul unei dimensiuni mari a nodulului, a simptomelor severe, semnelor de malignitate sau medical, cu levotirozina. Deoarece mortalitatea prin cancerul tiroidian este mica, prognosticul se bazeaza pe diagnosticul malignitatii si pe supravietuirea pacientului. Cei mai multi pacienti se pot astepta la o durata de viata normala. Chiar si la pacientii cu malignitate, rata de supravietuire este de 70% la 10-20 de ani. Prognosticul negativ este determinat de virsta tinara, metastazele pulmonare si invazia traheala si laringiana. Cancerul medular tiroidian si cel anaplazic au de asemenea prognostic prost. Tumorile nondiploide ADN, supraexpresia P21 RAS sau mutatiile genei N-RAS indica evolutie negativa. Supravegherea atenta medicala dupa tratament este esentiala deoarece pot aparea decese tardive prin extensia bolii reziduale.

Cauze si factori de risc pentru noduli toridieni

Multi factori de risc sunt asociati cu dezvoltarea nodulilor tiroidieni si a cancerului. Un istoric familial de boala tiroidiana, benigna sau maligna, creste semnificativ riscul. Istoricul familial de tumori endocrine s-a dovedit de asemenea a creste riscul, mai ales la persoanele cu MEN. Femeile fertile sunt mai predispuse la dezvoltarea nodulilor. Boala tiroidiana a fost asociata cu sindromul polipozei familiale.

Expunerea la anumiti carcinogeni predispun pacientii la dezvoltarea bolii tiroidiene. Iradierea in antecedente a capului si gitului este cel mai cunoscut factor de risc. Iradierea a fost folosita in trecut pentru tratarea acneei, hipertrofiei amigdaliene, hiperplaziei timice. Iradierea este inca folosita la copiii care primesc radiatii terapeutice pentru limfom Hodgkin, transplant de maduva osoasa sau alte neoplazii sau au fost expusi la radiatii ambientale neobisnuite, cum este accidentul Cernobil.

Semne si simptome

Un istoric complet si examenul fizic aduc informatii importante asupra diagnosticului nodulilor tiroidieni. Un numar de caracteristici ale tabloului clinic influenteaza probabilitatea statistica a neoplaziei unui nodul tiroidian.

Tratamentul unei alte neoplazii cu agenti alchilanti a fost asociat cu dezvoltarea nodulilor tiroidieni si cancer.

Unii markeri genetici sunt investigati pentru asocierea lor cu tumorile tiroidiene. Proto-oncogena ret este asociata cu tumorile papilare si cancerul medular, familiale sau nonfamiliale. Prezenta mutatiilor ret la pacientii cu istoric familial de MEN 2 este indicatie de tiroidectomie profilactica.

Factorii care sugereaza un diagnostic malign cuprind urmatorii:

• virsta sub 20 de ani sau peste 70 de ani
• sexul masculin
• simptome asociate de disfagie sau disfonie
• istoric de iradiere a regiunii gitului
• istoric de carcinom tiroidian
• nodul ferm, dur sau imobil
• prezenta limfadenopatiei cervicale.

Factorii care sugereaza un diagnostic benign cuprind urmatorii:

• istoric familial de boala autoimuna (tiroidita Hashimoto)
• istoric familial de nodul tiroidian benign sau gusa
• prezenta unei disfunctii hormonale tiroidiene (hipotiroidism, hipertiroidism)
• durere sau sensibilitate asociata nodulului
• nodul moale, neted si mobil.

Factorii mentionati mai sus ajuta doar in orientarea diagnosticului.

Caracteristicele nodulului

Momentul aparitiei, rata de crestere sau alte simptome asociate pot ajuta medicul in determinarea potentialului malign al masei tumorale. Cresterea rapida este un indicator de malignitate. Sensibilitatea dureroasa tranzitorie a nodulului in orice moment semnifica proces inflamator. Totusi, acelasi simptom poate fi determinat si de o hemoragie tumorala, necroza sau formarea unui chist.

Disfunctia tiroidiana

Desi multi pacienti sunt asimptomatici, unii manifesta semne evidente ale nivelelor anormale ale hormonilor tiroidieni sau afectarea SNC. Simptomele de hipertiroidism cuprind nervozitate, intoleranta la caldura, diaree, slabiciune musculara si pierderea apetitului cu scadere in greutate. Hipotiroidismul poate determina intoleranta la frig, constipatie, oboseala si cistig in greutate prin acumularea fluidului mixedematos. Semnele si simptomele afectarii neurologice locale indica o malignitate invaziva local (raguseala, deglutitia dificila, disfonia, pierderea vocii).

La pacientii cu o masa tiroidiana, examenul fizic atent este un pas important in evaluarea malignitatii. Cei mai multi pacienti sunt asimptomatici, dar exoftalmia poate fi prezenta la o persoana cu un nodul hiperfunctional. 55% dintre pacientii cu cancer tiroidian nu au avut alte simptome in afara de masa tumorala tiroidiana, in timp ce 23% au avut doar tumori cervicale si ale gitului.

Examinarea atenta a gitului arata natura, localizarea si sensibilitatea nodulilor; fixarea tiroidei de tesutul adiacent si prezenta altor mase cervicale, care pot fi metastaze sau limfadenopatii. Masele benigne sunt de obicei mobile, moi si nedureroase. Malignitatea este asociata cu un nodul dur, fixare de tesutul adiacent si limfadenopatie regionala.

Nodulii tiroidieni benigni

Adenoamele tiroidiene

Adenomul tiroidian este un neoplasm benign, clasificat de obicei drept folicular sau papilar. Adenoamele foliculare sunt tipurile cele mai comune si apar din epiteliul folicular din glanda tiroida. Sunt tumori omogene, solitare si incapsulate, histologic diferite de tesutul tiroidian adiacent. Adenoamele foliculare sunt impartite in functie de arhitectura celulara si celularitate in tipurile fetal (microfolicular), coloid (macrofolicular), embrional (atipic) si Hurthle (oxifil). Adenoamele coloide nu au potential de microinvazie, in timp ce cele fetal, embrional si Hurthle au toate risc de microinvazie. Adenoamele papilare sunt cele mai rar intilnite tipuri de adenoame tiroidiene.

Nodulii hiperplazici

Pot fi diferentiati de gusa coloida prin prezenta celularitatii excesive, a formarii de acini, vacuolelor marginale, formatiunilor papilare si a cantitatii de coloid prezent. Neoplasmele au un grad mai mare de formare de papile, incluziuni intranucleare si mai putine vacuole marginale. Nodulii tiroidieni congenitali cuprind hemangiomul congenital, anomaliile ductului tiroglos si conditiile femiliale, cum este neoplazia endocrina multipla (MEN) si hipotiroidismul congenital cu gusa.

Chisturile tiroidiene

Reprezinta 15-25% dintre toti nodulii tiroidieni si sunt de obicei diagnosticati prin aspiratia de fluid dintr-un nodul solitar. Aceste formatiuni sunt cauzate de degenerarea chistica a tesutului tiroidian normal, hemoragie sau trauma, adenom tiroidian folicular occult sau carcinom, gusa multinodulara sau anomaliile arcurilor brahiale.

Tiroidita

Diagnosticul de tiroidita include cinci afectiuni. Tiroidita Hashimoto este o boala autoimuna; manifestarile principale sunt gusa si hipotiroidismul. Tiroidita granulomatoasa subacuta este probabil de origine virala iar pacientii se prezinta cu gusa sensibila. Tiroidita limfocitica subacuta are o patogeneza necunoscuta, totusi forma aparuta postpartum poate fi autoimuna. Manifestarile clinice principale sunt gusa si hipertiroidismul spontan reversibil. Tiroidita acuta supurativa apare printr-o infectie fungica sau bacteriana care determina abcedare.

Nodulii tiroidieni maligni

Carcinomul tiroidian reprezinta 1% din toate cancerele noi raportate si 92% din cancerele endocrine. Sexul si virsta pacientului par a juca un rol important in evolutia clinica a pacientilor cu neoplasme maligne ale tiroidei. Desi nodulii tiroidieni solitari sunt descoperiti mai ales la femei, incidenta carcinomului este crescuta la barbati. Istoricul de iradiere in antecedente este un factor de risc important pentru carcinomul tiroidian. Alti factori de risc cuprind boala tiroidiana preexistenta, menstruatia neregulata, ovarectomia bilaterala, istoric familial de neoplazie maligna tiroidiana, unele sindroame mostenite si rezidenta in zonele endemic ale gusei. Consumul de durata a alcoolului si fumatul nu par a creste riscul.

Diagnostic

Teste de laborator

Cel mai important test este evaluarea TSH-ului, folosit pentru screening-ul hipotiroidismului sau a hipertiroidismului. Obtinerea valorilor serice ale tiroxinei si triiodotironinei poate fi de ajutor. In cele mai multe cazuri de noduli solitari, nivelul TSH este normal, fara a mai necesita alte teste, decit daca se suspecteaza o boala autoimuna.
Daca istoricul familial si examenul fizic ridica suspiciunea clinica de tiroidita Hashimoto, se vor obtine anticorpii serici antitiroid peroxidaza (anti-TPO) si anti-tiroglobulina (anti-Tg). Nivelul calcitoninei serice si a ntigenului carcinoembrionic (CEA) sunt de obicei ridicate la pacientii cu carcinom medular tiroidian. Totusi, nivelul seric CEA nu are specificitate mare in diagnosticul carcinomului.

Testarea ADN

Recent, testarea ADN s-a dovedit o metoda eficienta in diagnosticul sindroamelor MEN 2a si 2b. Proto-oncogena ret situata in regiunea bratului scurt al cromozomului 10 este sediul unei mutatii la 90% dintre pacientii cu carcinom medular tiroidian familial si asociat cu MEN. Acesti pacienti trebuie sa efectueze o analiza AND directa pentru a identifica posibila mutatie. Persoanele cu aceasta mutatie necesita consiliere genetica si sfatuire asupra tiroidectomiei profilactice.

Studii imagistice

Scintigrafia tiroidiana:
In majoritatea centrelor medicale, evaluarea de rutina a unui nodul tiroidian solitar nu mai include studiile scintigrafice. In trecut, scanarea cu radionuclid era un studiu important efectuat de rutina. Imagistica nucleara poate fi folosita pentru a descrie un nodul drept fierbinte, cald sau rece, in functie de captarea relativa a izotopului radioactiv. Nodulii fierbinti indica functionare autonoma, cei calzi sugereaza functie tiroidiana normala, iar cei reci indica tesut tiroidian hipofunctional sau nonfunctional. Nodulii fierbinti sunt rar maligni.
Ecografia:
Datorita modernizarii tehnologiilor, ecografia este inalt sensibila in determinarea dimensiunii si a numarului de noduli tiroidieni. Aceasta nu poate diferentia, singura un nodul benign de unul malign. Totusi, combinarea ecografiei de inalta rezolutie cu Doppler si analiza spectrala a caracteristicelor vasculare a nodulului promite un studiu util in screening-ul malignitatii tiroidiene. Ecografia tiroidiana este utila si in ghidarea biopsiei pe ac fin, tehnica preferabila palparii. Punctia pe ac fin ghidata ecografic, combinata cu verificarea citologica a specimenului tisular, poate fi de inalta specificitate si sensibilitate diagnostica.
CT si RMN:
Scanarea CT sau RMN nu este cost-eficienta in evaluarea initiala a unui nodul tiroidian. Astfel de studii sunt utile in investigarea maselor tiroidiene substernale. Scanarea folosind 18F-fluorodeoxiglucoza este in prezent un studiu cu aplicare in evaluarea bolii metastazice.

Biopsia de aspiratie pe ac fin

Reprezinta cel mai important pas in diagnosticul nodulilor tiroidieni. Este extrem de precisa, cu o sensibilitate medie de 80% si specificitate de 90%. Precizia tehnicii depinde in mare de experienta histopatologului si de indeminarea medicului care a efectuat biopsia. Folosirea de rutina a tehnicii poate reduce necesitatea tiroidectomiei diagnostice cu 20-50%, crescind cimpul diagnosticelor de cancer cu pina la 45%.

Tratament

Dupa un istoric medical complet si un examen fizic atent, se va efectua o biopsie pe ac fin cu aspiratie, ca pas initial in evaluarea nodulului. In functie de interpretarea histopatologului, tratamentul consta in observatie, terapia de supresie cu levotiroxina sau chirurgie.

Terapia de supresie cu levotiroxina

Pacientii cu noduli benigni pot ramine sub observatie medicala sau pot intra in terapia de supresie cu levotiroxina, ca modalitate terapeutica initiala. Acesti pacienti vor fi evaluati la 6-18 luni ecografic. Cei mai multi noduli asociati cu citopatologie benigna pot fi tratati fara interventie chirurgicala. Desi incidenta rezultatelor fals-negative la biopsie este mica, unii medici recomanda repetarea punctiei pentru confirmare la 6-12 luni dupa un diagnostic initial de leziune benigna sau daca caracteristicele nodulului se modifica in timpul perioadei de supraveghere.
Levotiroxina este administrata pentru 6-12 luni pentru a determina daca nodulul scade in dimensiune. Daca acesta se micsoreaza dupa tratament, medicatia este intrerupta, pacientul fiind urmarit de catre medic inca sase luni. Totusi, daca nodului creste in dimensiuni, se indica repetarea levotiroxinei si a punctiei tiroidiene. De asemenea, cresterea dimensiunilor nodulului sub levotiroxina reprezinta o indicatie pentru chirurgie.
Nu exista un consens asupra gradului de supresie a tiroidei sau a eficacitatii terapiei. De fapt, multi endocrinologi nu mai recomanda aceasta terapie datorita efectelor adverse de lunga durata, cum este osteoporoza si aritmiile cardiace.

Tratamentul farmacologic

Terapia farmacologica posibila cuprinde medicatia antitiroidiana, suplimentarea hormonului tiroidian si ablatia radioiodata. Terapia antitiroidiana este folosita pentru a stabiliza fiziologic pacientul inainte de operatia unui nodul toxic. Hormonii tiroidieni sunt necesari postoperator dupa tiroidectomie pentru suplimentare si supresia TSH. Ablatia radioiodata poate fi folosita pentru a trata prezenta bolii reziduale si uneori pentru supresia unui nodul toxic. Suplimentarea cu calciu poate fi necesara in cazul complicatiilor paratiroidiene.

Tratamentul chirurgical

Nodulii solitari care sunt maligni, suspiciosi sau nedeterminati la punctie, necesita excizie-biopsie sub forma tiroidectomiei. Exista controverse asupra extinderii chirurgiei: lobectomia tiroidiana sau tiroidectomia totala.
Dupa operatie este necesara suplimentarea hormonului tiroidian. Terapia va fi continuata toata viata. Nivelul hormonului tiroidian trebuie monitorizat periodic pentru mentinerea unei terapii adecvate virstei pacientului. Daca s-a diagnosticat o malignitate, terapia prin radioablatie oate fi folosita pentru orice boala reziduala.
Datorita ratei crescute a MTS pulmnare, se va efectua o scintigrafie radioiodata postoperatorie la sase saptamini pentru a exclude prezenta MTS. Scintigrafia este de incredere doar dupa o tiroidectomie totala sau subtotala, deoarece orice tesut restant tiroidian poate ascunde prezenta MTS.
Folosind sistemul Bethesda, neoplasmele foliculare, suspiciunile de malignitate si clasificarile maligne, necesita fiecare consult chirurgical. Pacientii cu citopatologie foliculara la biopsie trebuie indrumati catre un chirurg, deoarece 30% dintre astfel de noduli sunt maligni. Exceptie face limfomul malign, care nu este tratat chirurgical si cazurile de carcinom anaplazic, la care interventiile chirurgicale sunt futile.

Pentru atipia de semnificatie nedeterminata, optiunile terapeutice cuprind:

• repetarea punctiei tiroidiene in 3-6 luni; daca urmatoarea citologie este tot atipica se indica consultul chirurgical
• consult chirurgical daca alaturi de atipie, ecografia arata si ecogenitate, margini neregulate, calcificari sau hipervascularizatie.

Complicatiile post-operatorii:
Cea mai frecventa complicatie este lezarea nervului laringian recurent si afectarea paratiroidiana, determinind hipocalcemie. Aceste complicatii au fost clasificate drept temporare (sub sase luni) si permanente. Mai rar, alte complicatii severe pot afecta recuperarea. Pot fi lezati nervii cranieni VII, X, XI si nervul laringian superior. Hemoragia postoperatorie poate fi devastatoare datorita compromiterii cailor respiratorii.
Complicatiile minore cuprind cicatrizarea hipertrofica, vindecarea intirziata, seromul, disfagia temporara, edemul facial si otita medie seroasa.
In general complicatiile sunt proportionale cu cantitatea de glanda excizata. Lobectomia simpla este asociata cu un risc mic de complicatii, in timp ce tiroidectomia poate determina probleme.