Tiroiditele

Tiroidita este termenul general utilizat pentru a descrie o inflamaţie la nivelul glandei tiroide. Această inflamaţie presupune dereglarea funcţiei normale a tiroidei şi alterarea concentraţiilor sanguine ale hormonilor tiroidieni.

Există mai multe tipuri de tiroidite întâlnite. Această categorie include:

• tiroidita supurativă acută, datorată unei infecţii bacteriene
• tiroidita subacută, care rezultă dintr-o infecţie virală a glandei (tiroidita Riedel)
• tiroidita cronică, de obicei de cauză autoimună

Dintre aceste trei tipuri, cel mai des întâlnită în copilărie este tiroidita cronică. Al doilea tip de tiroidită, tiroidita Riedel, este rar întâlnită la copii.

Apariţia tiroiditei secundare se poate datora şi administrării de amiodaronă pentru tratarea aritmiilor cardiace sau administrarea de interferon alfa pentru a trata bolile virale. (1)

Primul tip de tiroidită, tiroidita supurativă acută este rar întâlnită în copilărie, deoarece tiroida este extrem de rezinstentă la infecţii care se răspândesc pe cale hematogenă, în special, la această categorie de pacienţi.
Cele mai multe cazuri de tiroidită acută se manifestă la nivelul lobului stâng al tiroidei şi sunt asociate cu anomalii în dezvoltarea migraţiei tiroidiene şi persistenţa unui sinus piriform de la nivelul faringelui până la capsula glandei tiroide.

Bacteriile responsabile de apariţia acestui tip de tiroidită sunt:

• stafilococul auriu
• streptococul hemolitic
• pneumococul

Mai pot fi implicate şi alte bacterii aerobe sau anaerobe. (2)

Tiroidita subacută este în general produsă de infecţiile virale. Există mai multe boli virale care pot precede această tiroidită, cum ar fi:

• oreionul
• pojarul
• gripa
• mononucleoza infecţioasă
• infecţiile cu adenoviruşi sau cu virus coxsackie
• miocardita
• răceala

Alte boli care au fost la un moment dat asociate cu tiroidita subacută sunt:

• febra Q
• febra Catscratch
• sarcoidoza
• malarie
• criza emoţională

Boala este mai frecventă la persoanele ce prezintă antigenul leucocitar uman (HLA).

Deoarece tiroidita cronică la copii este, de obicei, produsă din cauza unui proces autoimun, asociat cu prezenţa antigenului leucocitar uman, similar cu alte boli endocrine autoimune.
Imaginea histologică a bolii variază, dar infiltrarea limfocitară tiroidiană este semnul distinctiv al bolii şi frecvent va produce obliterări masive ale ţesutului normal al glandei tiroidiene. Celulele foliculare tiroidiene pot fi mici sau hiperplastice. Gradul de fibroză în rândul pacienţilor, de asemenea, poate varia pe o scară destul de largă. Copiii au, de obicei, hiperplazie cu fibroză minimă. Sângele lor conţine anticorpi pentru peroxidaza tiroidiană şi adesea anticorpi pentru tireoglobulină.

Tiroidita autoimună face parte, de asemenea, în mod frecvent, din rândul sindroamelor autoimune poliglandulare. (3)

Incidenţa

În funcţie de sex:

Rata de frecvenţa a apariţiei tiroiditei în rândul copiilor la sex masculin/sex feminin porneşte de la 1/2 şi poate ajunge la 1/6. La adulţi procentele şi implicit rata se modifică, astfel încât, 90% din pacienţii sunt de sex feminin. (4)

Cauze şi factori de risc

Tiroidita supurativă acută este mai des întâlnită în zonele georgafice slab dezvoltate, unde tratamentul cu antibiotice este mai puţin folosit.
Aceasta apare, de obicei, la copiii care prezintă anomalii embriologice (exemplu: persistenţa canalului tireoglos).

Tiroidita cronică autoimună este mai des întâlnită în ţările dezvoltate, în care aportul de iod în alimente este mult mai crescut.

Copiii cu sindrom Down, sindrom Turner sau cei care au diabet zaharat de tip I sau alte boli endocrine de origine autoimună sunt predispuşi la apariţia unui tip de tiroidită. (5)

Semne şi simptome

Tiroidia acută

Pacienţii se pot plânge de boli acute ce includ următoarele simptome:

• febră (în jur de 38-40°C)
• dureri la nivelul gâtului (Este de obicei unilaterală. Poate radia până la nivelul mandibulei, la nivelul urechilor sau chiar până la nivel occipital. Durerea se agravează atunci când pacientul realizează o hiperextensie a gâtului şi se poate diminua atunci când se realizează flexia gâtului.)
• inflamaţia gâtului
• sensibilitatea tegumentului din jurul glandei tiroide
• dezvoltarea de eriteme peste glanda tiroidă
• limfadenopatie regională
• răguşeală
• disfagie (dificultatea pe care pacientul o manifestă la înghiţirea produselor alimentare)
• frisoane
• pot să apară abcese

Tiroidita subacută

Cele mai des întâlnite simptome la acest tip de tiroidită sunt:

• sensibilitate la palparea tegumentului din jurul tiroidei, în special când pielea este extinsă
• inflamare la nivelul gâtului, posibil datorită inflamării glandei tiroide
• simptome iniţiale de hipertiroidism

Alte simptome întâlnite sunt cele sistemice, dar sunt de intensitate mică:

• slăbiciune
• oboseală
• stare generală alterată
• febră

Se pot întâlni, de asemenea, simptome şi semne ale hipertiroidismului:

• creşterea pulsului
• presiune crescută a pulsului
• agitaţie
• tremor
• nervozitate
• fasciculaţii linguale
• reflexe bruşte
• pierdere în greutate
• piele umedă şi caldă

Tiroidita autoimună cronică

De obicei, acest tip de tiroidită prezintă trei mari caracteristici, după care, medicii curanţi se pot ghida pentru a putea confirma diagnosticul. Acestea sunt:
1. guşa:

• este de obicei difuză şi nedureroasă
• nu apar simptome sistemice
• dimensiunile glandei tiroide sunt de 2-3 ori mai mari decât cele normale

2. simptome asociate cu hipotiroidismul:

• la copii, se întâlnesc destul de frecvent dificultăţi în procesul de creştere, iar aceşti pacienţi sunt de statură mică
• creştere în greutate
• puls lent
• piele rece şi uscată
• păr aspru
• trăsături faciale specifice
• edem
• relaxarea întârziată ale reflexelor tendinoase profunde
• adolescentele pot avea amenoree primară sau secundară
• la băieţi poate să întârzie apariţia pubertăţii

Deoarece boala se dezvoltă lent, pacienţii sau părinţii copiilor cu acest tip de tiroidită nu observă şi alte semne asociate hipotiroidismului, cum ar fi: costipaţia, letargia, intoleranţa la frig. Copiii care, pe lângă tiroidită mai prezintă şi diabet zaharat, pot să prezinte o scădere a necesarului de insulină.
La pacienţii cu hipotiroidism în formă gravă, glanda tiroidă nu poate fi extinsă.

3. simptome de hipertiroidism (prezente cel mai frecvent la debutul bolii):

• scăderea atenţiei şi a concentrării
• hiperactivitate
• nelinişte
• intoleranţă la căldură
• scaune moi

Tiroidita asimptomatică

Acest tip de tiroidită poate fi întâlnit în urma unui test screening de rutină, realizat la copiii cu risc ridicat pentru tiroidită. Poate fi sau nu însoţită de tulburări ale funcţiei tiroidiene.
Incidenţa acestui tip de tiroidită este crescută la copiii cu sindrom Down, sindrom Turner sau copiii ce prezintă alte afecţiuni endocrine de cauză autoimună (de exemplu: cei cu diabet zaharat de tip I, boala Addison, vitiligo).

Boala celiacă

Poate să apară la pacienţii ce prezintă boli tiroidiene autoimune sau cei cu diabet zaharat de tip I sau sindrom Down. (6, 7, 8)

Diagnostic

Analize de laborator

Tiroidita acută:
Analizele de laborator efectuate în cadrul unei suspiciuni de tiroidită acută includ deseori anomalii ce sugerează prezenţa unei boli sistemice acute:

• leucocitoză
• creştere a ratei de sedimentare

Totuşi, trebuie specificat faptul că, rezultatele funcţiei tiroidiene sunt în intervalul de referinţă.

Tiroidita subacută:
În acest caz, analizele de laborator vor releva faptul că funcţia glandei tiroide nu se află în limite normale şi prezintă o anormalitate.
Iniţial, concentraţia sanguină a hormonului de stimulare al glandei tiroide (TSH) este suprimat, iar concentraţia tiroxinei libere (T4) este crescută.
Odată cu agravarea tiroiditei, poate să apară hipotiroidismul permanent sau tranzitoriu.
Concentraţia proteinei C reactive de înaltă sensibilitate este, de obicei, peste limita normală.

Tiroidita cronică:
Analizele de laborator reflectă, de obicei, o anomalie a funcţiei tiroidiene, asociată, de cele mai multe ori, cu dovezi ale autoimunităţii.
La copiii cu hipotiroidism subclinic, valorile TSH-ului sunt crescute, concentraţiile de T4 sunt, iniţial, în intervalul de referinţă, însă, ulterior, vor scădea.
La copiii cu hipertiroidism, valorile TSH-ului sunt suprimate.
Mulţi copii au funcţia tiroidiană normală şi niveluri normale de TSH.
Dacă există o concentraţie crescută de anticorpi anti-peroxidaza antitiroidiană (antitireocelulară, antimicrozomală) atunci există clar o dovadă de prezenţă a autoimunităţi tiroidiene.
Mulţi pacienţii copii prezintă, de asemenea, anticorpi antitireoglobulină, deşi, aceştia, prezintă o importanţa mai mică şi sunt mai puţini specifici. (9)

Imagistică

Scanarea glandei tiroide cu iod radioactiv nu este chiar atât de necesar pentru diagnosticarea tiroiditei acute supurative, deoarece rezultatele apar ca fiind normale.
Această scanare este însă eficientă pentru depistarea unei persistenţe de canal tireoglos, ce poate reprezenta o eventuală cale de infecţie.

Ecografia glandei tiroidiene:
Este utilizată pentru depistarea abceselor formate în urma tiroiditei acute supurative. Gradul de disfuncţie tiroidiană este direct proporţional cu gradul de hipoecogenitate al ultrasunetelor. Utilizarea acesteia în clinică este controversată şi nu modifică forma de diagnosticare la copii cu tiroidită cronică. De asemenea, este pus la îndoială şi ansamblul de specificitate în ce priveşte detectarea anumitor disfuncţionalităţi ale glandei tiroide. (10)
Un studiu realizat în Germania arată faptul că ultrasonografia tiroidiană a depistat anormalităţi tiroidiene la 40% din oamenii testaţi aleatoriu dintr-o populaţie adultă, iar la 35,6% depistându-se chiar şi prezenţa nodulilor. (11)

Proceduri

Biopsie tiroidiană cu ac subţire:
Această procedură este utilizată, în special, pentru a determina prezenţa infiltrării limfocitare tiroidiene, în cazul tiroiditei cronice autoimune.
Rezultatele histologice oferă informaţii valoroase despre funcţia tiroidiană.
Cu toate acestea, aceste rezultate pot fi interpretate greşit şi se poate realiza o intervenţie chirugicală inutilă la nivelul glandei tiroide.
Deseori, această procedură este recomandată atunci când pacientul prezintă un nodul discret la nivelul glandei tiroide şi se suspectează malignitatea acestuia.
La pacienţii cu tiroidită acută, această procedură, de biopsie a glandei tiroide pe baza unui ac subţire, poate fi folosită pentru a obţie un material de cultură, pe baza căruia se poate recomanda un tratament antibiotic corespunzător. (12)

Diagnostic diferenţial

• hipertiroidism
• hipotiroidism

Tratament

În cazul tiroiditelor, tratamentul este atât medical, cât şi chirurgical.

Tratamentul medical

Tiroidita acută:
Tratamentul pentru tiroidită acută implică administrarea antibioticelor parenteral pentru a evita formarea de abcese.
Iniţial, se recomandă administrarea de penicilină sau ampicilină pentru a acoperi o eventuală infecţie cu coci gram-pozitivi sau bacterii anaerobe, care cauzează, de cele mai multe ori, această formă de tiroidită.
La pacienţii care sunt alergici la penicilină, se recomandă administrarea cefalosporinelor, alegând generaţia acestora în funcţie de bacteria identificată. (13)

Tiroidita subacută:
Tiroidita subacută este autolimitativă. Totuşi, administrarea unui tratament este necesară pentru a diminua disconfortul pacientului şi pentru a controla funcţia anormală a glandei tiroide.
Disconfortul poate fi eliminiat prin administrarea unor doze mici de aspirină (o dată la 4-6 ore). În cazurile rare, când aspirina nu are niciun efect în diminuarea disconfortului, se poate recomanda administrarea unor doze de prednison, timp de 1 săptămână.
Propanololul poate fi utilizat pentru diminuarea semnelor şi simptomelor de hipertiroidism.
Se mai poate recomanda administrarea unor doze mici de levotiroxina, care poate fi necesară unor pacienţi care dezvoltă semne şi simptome asociate hipotiroidismului.

Tiroidita cronică autoimună:
Tratamentul pentru tiroidita cronică autoimună depinde, în mare parte, de rezultatele testelor efectuate pentru funcţia tiroidiană.
Pacienţii ce suferă de hipotiroidism şi au o concentraţie crescută de hormon stimulator al glandei tiroide (TSH) şi nivel scăzut de freeT4 necesită prescrierea unui tratament cu levotiroxină. Doza acestei substanţe depinde de vârsta pacientului şi de valorile TSH-ului pentru a îl putea menţine în limita de referinţă.
Tratamentul pacienţilor ce suferă de hipotiroidism, dar care au valori crescute ale TSH-ului şi valori normale ale freeT4 este destul de controversat. Aceşti copii pot intra într-o fază de remisie sau pot să nu aibă hipotiroidism permanent. Aceste cazuri s-au identificat cu o incidenţă scăzută în rândul pacienţilor.
Un studiu a arătat faptul că 4 din 14 pacienţi au reuşit să-şi aducă în limite normale concentraţia sanguină de TSH, după un follow-up de 3-12 ani.
Cei mai mulţi endocrinologi pediatrici recomandă urmarea unui tratament pentru hipotiroidism subclinic în timpul copilăriei, pentru a asigura o creştere şi dezvoltare armonioasă.
Dacă administrarea tiroxinei nu trebuie realizată permanent, tratamentul poate fi stopat în momentul în care pacientul a finalizat ultima etapă a pubertăţii, iar în urma evaluării funcţiei tiroidiene, analizele sunt pozitive.
Utilizarea tratamentului cu tiroxină la pacienţii ce prezintă guşă, cauzată de tiroidita cronică autoimună, care au concentraţiile de TSH şi freeT4 normale, este şi mai controversată. Unele studii au arătat faptul că tratamentul poate determina micşorarea dimensiunilor glandei tiroide, dar alte studii arată ca o reducerea a dimensiunilor glandei tiroide este posibilă doar la copiii cu concentraţii sanguine crescute ale TSH-ului. (14, 15)

Tratamentul chirurgical

Poate implica necesitatea drenării abceselor formate în tiroidita acută supurativă şi corectarea anomaliei de dezvoltare, responsabilă pentru această patologie.

Alegerea medicului chirurg ce va efectua aceast tratament chirurgical se face în funcţie de experienţa medicului în ce priveşte glanda tiroidă, precum şi de tipul de tiroidită, vârsta pacientului şi de starea generală a acestuia. În funcţie de aceste considerente, există mai multe opţiuni:

• chirurgia pediatrică
• ORL
• un serviciu specializat în chirurgia endocrină (16)

Consultaţii speciale

În cazul tiroiditei acute, se recomandă consultarea unui medic specialist pediatru pentru boli infecţioase. Acesta poate selecta cu succes tratamentul antibiotic corespunzător.
Pentru tiroidita subacută şi cronică autoimună, se ia în considerare consultarea unui medic pediatru endocrinolog, care va putea trata copiii cu aceste tipuri de tiroidite. Acest consult este în special recomandat atunci când copilul prezintă:

• o creştere şi o dezvoltare deficitară, datorate probabil hipotiroidismului
• simptome de hipertiroidism
• nodul tiroidian discret

Recomandări

Îngrijiri în spital:
Pacienţii ce suferă de tiroidită acută trebuie monitorizaţi în spital timp de 10-14 zile, în cursul cărora li se va administra tratamentul cu antibiotice şi se vor recupera în urma intervenţiilor chirurgicale suferite, dacă este cazul.

Pacienţii în ambulatoriu:
La pacienţii cu tiroidită subacută se recomandă monitorizarea funcţiei tiroidiene şi ajustarea medicaţiei în funcţie de aceasta, ţinând cont că, tiroidita subacută este o boală autolimitativă, care poate dura între 2-7 luni.
La pacienţii ce suferă de tiroidită cronică autoimună, tratamentul ambulatoriu implică efectuarea periodică a testelor ce relevă funcţionalitatea tiroidei. Aceste teste trebuiesc efectuate o dată la fiecare 6 luni (timp de un an) pentru a preveni apariţia hipotiroidismului. După un an, acestea pot fi efectuate anual.
Copiii sub tratament cu doze de tiroxină, trebuiesc supuşi testelor o dată la 3-12 luni, în funcţie de vârsta acestora. Testarea mai frecventă este necesară la copiii mai mici.
Dacă dozele tiroxinei se modifică în timpul tratamentului, copiii trebuiesc testaţi în fiecare lună pentru aflarea noilor concentraţii de hormon stimulator al glandei tiroide (TSH) şi freeT4. (17)

Dietă:
Nu se impune ţinerea unui regim alimentar strict.

Activităţi fizice:
Copiii cu hipertiroidicm sau hipotiroidism prezintă intoleranţă la activităţi fizice. Aceşti îşi vor autolimita activitatea fizică. Odată cu administrarea tratamentului corespunzător tipului de tiroidită şi odată cu revenirea la normal a funcţiei tiroidiene, toleranţa pacientului la sport va creşte şi va putea efectua activităţi fizice fără vreo limită precisă.

Prognostic

Tiroidita acută

De obicei, recuperarea se realizează complet, iar funcţia tiroidiană revine în limite normale.

Tiroidita subacută

Acest tip de tiroidită este autolimitativ, durând într-un interval de la 2 la 7 luni. Dacă se respectă întocmai tratamentul şi se efectuează conform schemei de follow-up, testele de monitorizare ale concentraţiilor TSH-ului şi freeT4, atunci recuperarea este completă şi de lungă durată.

Tiroidita cronică autoimună

În cazul acestui tip de tiroidită pot să apară complicaţii. Cea mai des întâlnită complicaţie este hipotiroidismul permanent. Aproximativ 20% din copiii cu hipotiroidism subclinic intră în remisie şi devin la valori normale ale hormonilor tiroidieni. (18)