Fracturile craniului

Fracturile craniului pot sa apara atat in urma traumatismelor deschise, penetrante sau nepenetrante, cat si in cazul traumatismelor inchise.

Fracturile craniene apar in urma aplicarii unor energii mari, care deformeaza osul dincolo de limita elastica a acestuia. Fracturile se produc numai daca toleranta elastica a osului este depasita. Fracturile craniene pot avea ca rezultat:

• formarea de hematoame subdurale sau epidurale,
• producerea de leziuni ale nervilor cranieni.

De asemenea, in urma leziunilor produse, creeaza porti de intrare pentru bacterii in lichidul cefalorahidian, rezultand meningite. Mai poate aparea pneumocefalia prin patrunderea aerului in spatiul subarahnoidian.

Fracturile craniene orienteaza asupra mecanismului de producere si asupra intensitatii traumatismului.

Clasificarea fracturilor craniene

Fracturile craniene se clasifica astfel:

• Fracturi de bolta craniana. Acestea pot fi la randul lor: fracturi liniare, fracturi cominutive si fracturi dehiscente. Fracturile liniare (unice, ramificate sau circulare) constituie aproximativ 80% din totalitatea fracturilor craniene, fiind asociate cu hematoame subdurale sau epidurale. Alte tipuri particulare de fracturi ce intra in aceasta categorie sunt: fracturi prin aschiere, fracturi prin disjunctie, fracturi prin explozii craniene.
• Fracturi de baza de craniu. Ele pot fi de etaj anterior, mijlociu sau de etaj posterior.
• Fracturi mixte. Acestea sunt fracturi de bolta craniana care iradiaza spre baza craniului.

Alta clasificare a fracturilor craniene le imparte pe acestea in fracturi deschise si fracturi inchise, dupa cum comunica sau nu cu exteriorul.

Fracturile de bolta craniana se produc de obicei in regiunea frontala si parietala si mai rar in regiunile temporale si occipitale. In cazul in care nu prezinta complicatii, sunt lipsite de orice simptom neurologic. Daca apar complicatii ca hemoragii sau contuzii cerebrale, atunci se dezvolta simptomatologia corespunzatoare formei de boala. Fracturile cominutive ale boltii craniene si care se insotesc de infundarea segmentelor osoase pot produce compresiuni sau dilacerari meningocerebrale. Simptomatologia care se dezvolta depinde de localizarea leziunii. De regula pot sa apara simptome de deficit sau de excitatie cerebrala, tulburari motorii, tulburari de sensibilitate, crize epileptice, afazii.

Fracturile osului frontal sunt de obicei fracturi prin infundare, producand leziuni ale sinusurilor paranazale, frontale si ale orbitelor. Daca este interesat nervul olfactiv sau lama ciuruita, apare anosmia (imposibilitatea de a detecta mirosurile).

Fracturile de baza de craniu se asociaza des cu fracturile de bolta craniana, dar pot sa apara si in lipsa acestora ca urmare a energiilor care actioneaza asupra planseului fosei craniene mijlocii sau a occiputului. Ele se localizeaza deseori in fosa mijlocie, paralel cu osul pietros sau in lungul osului sfenoid, spre seaua turceasca, si mai rar in fosele anterioara si posterioara. Complicatiile la aceste nivele sunt redutabile, putandu-se intalni pneumocefalia, scurgeri ale lichidului cefalorahidian, fistule caverno-carotidiene.

Semne si simptome

Semnele si simptomele clinice depind de localizarea fracturilor.

Fracturile bazei craniului se insotesc deseori de hemoragii in tesuturile moi ale capului care se traduc prin:

• echimoza si edem palpebral (semnul ratonului),
• hematom subtemporal,
• echimoze in regiunea mastoidiana (semnul Battle),
• semne de hemotimpan (sange localizat in urechea medie).

Lezarea nervilor cranieni se poate produce prin compresie osoasa de catre eschile sau prin compresia produsa de un hematom. Cel mai frecvent nerv afectat este nervul optic, dupa care urmeaza nervul olfactiv si nervul vestibular. Mai pot fi afectati nervii facial, oculomotor comun si abducens.

Fracturile osului pietros determina, de obicei, paralizii de nerv facial si dislocarea oscioarelor urechii.

Fracturile osului sfenoid lezeaza sau sectioneaza transversal nervul optic, rezultand cecitate unilaterala partiala sau completa. Reflexul pupilar al ochiului afectat este abolit.

In leziunile partiale ale nervilor optici se intalneste mai des incetosarea vederii, aparitia de scotoame centrale sau paracentrale si defecte sectoriale in campul vizual. In cazul unui traumatism orbital direct se produce o iridoplegie care este reversibila, obiectele apropiate fiind percepute neclar.

Lezarea nervului trohlear prin fracturarea aripii mici a sfenoidului se traduce clinic prin diplopie numai la privirea in jos.

Nervul facial este atins in o treime din cazuri in fracturile bazei craniului, mai ales in cadrul fracturilor osului pietros, manifestarile clinice putand apare imediat dupa traumatism sau mai tarziu, dupa cateva zile. Paralizia faciala tardiva are de regula un prognostic mai bun decat paraliziile care apar imediat.

Fracura osului pietros mai poate produce si lezarea nervului cranian VIII, rezultand pierderea auzului, vertij si nistagmus imediat dupa producerea traumatismului.

In cazul aparitiei surditatii dupa o leziune craniana, trebuie avut in vedere efectuarea diagnosticului diferential cu surditatea aparuta prin perforarea timpanului, prin acumularea de sange in urechea medie sau prin dislocarea oscioarelor din urechea medie.

Fracturile transversale ale osului pietros lezeaza cohleea si labirintul. Lichidul cefalorahidian se exteriorizeaza in anumite cazuri sub forma de otoree (scurgerea lichidului prin urechi) sau rinoree (scurgerea lichidului prin nas dupa ce strabate lama ciuruita a etmoidului).

Persistenta rinoreei sau a meningitelor recurente indica o perforare a durei mater si trebuie intervenit chirurgical de urgenta.

In urma leziunii meningelui si a sinusului frontal se intalnesc in unele cazuri scurgeri de substanta cerebrala prin nas. Ca urmare a hemoragiei subarahnoidiene se intalnesc des semne de iritatie meningiana.

In urma fracturii bazei craniului cu localizare in fosa mijlocie se poate dezvolta exoftalmia pulsatila cauzata de o fistula carotido-cavernoasa.

Fracturile craniene prin infundare de multe ori disipa energia de impact prin preluarea acesteia de catre fragmentele osoase. Se insotesc rar de fenomene neurologice, dar pot produce contuzii cerebrale si semne neurologice de focar prin lezarea ariei corticale adiacente daca forta de impact este foarte mare.

Complicatii

Pe scurt, complicatiile fracturilor craniene sunt:

• complicatii septice: osteomielita, meningoencefalita, MPM-ul subdural sau epidural, abcesul cerebral.
• complicatii neurologice: contuzia cerebrala circumscrisa, hematoame intracraniene, dilacerarea duro-cerebrala, leziuni ale nervilor cranieni, epilepsia.
• complicatii lichidiene: fistule de lichid cefalorahidian – fistula otica, nazala sau orala.

Diagnostic

Diagnosticul fracturilor craniene se suspicioneaza pe baza semnelor clinice si se confirma prin explorari imagistice.

Diagnosticul radiologic poate fi dificil din cauza complexitatii elementelor osoase mai ales la baza craniului.

Daca se observa o pierdere a lichidului cefalorahidian prin otoree, rinoree sau prin plaga, trebuie detectat de urgenta sediul rupturii meningelui pentru a se putea interveni chirurgical. Sediul scurgerii lichidului cefalorahidian (LCR) se detecteaza prin instilarea de contrast hidrosolubil in LCR urmata de scanarea CT.

Alte metode de depistare a sediului rupturii meningeene sunt injectarea de radioizotopi sau fluoresceina in lichidul cefalorahidian, urmate de recoltarea lichidului prin tamponare nazala. Daca ruptura este minora si LCR se scurge in cantitati mici si intermitent, de obicei ruptura meningeeana se vindeca spontan.

Fracturile seii turcesti sunt de regula dificil de diagnosticat radiologic. Ele se asociaza cu paralizii ale nervilor optici, ale nervilor VI si VII si disfunctii hipofizare. fractura planseului seii turcesti se poate suspiciona prin detectarea pe imaginea de radiografie a unui nivel aer-lichid la nivelul sinusului sfenoidal.

In fracturile bazei craniului se observa pe imaginea radiografica o colectie intracraniana de aer, colectie care poate fi subdurala, subarahnoidiana, intracerebrala, intraventriculara. Imaginea poarta numele de pneumoencefalon. Ea apare ca o consecinta a hipotensiunii lichidiene ce apare in urma scurgerii lichidului cefalorahidian.