Abcesele primare ale lojilor superficiale mandibulare

Elementele anatomice de la nivelul feței și gâtului delimitează multiple spații, care devin sediul unor supurații atunci când există procese septice care le invadează direct. Procesele infecțioase cu plecare dento-parodontală difuzează dincolo de apex, urmărind traiectul în care întâmpină cea mai slabă rezistență din partea structurilor traversate. Ele pot trece în următoarele loji: submandibulară, sublinguală, submentonieră, bucală. Printre cauzele frecvente incriminate în apariția abceselor se numără procesele periapicale, litiaza canalelor glandelor salivare, dar și propagarea de vecinătate a infecțiilor.

Abcesul spațiului submandibular

Limite

Superior și Medial – mușchiul milohioidian – m. maseter - m. stiloglos – mandibula;
Inferior – osul hioidian;
Lateral – fața internă a mandibulei;
Anterior – porțiunea anterioară a m. digastric;
Posterior – porțiunea posterioară a m. digastric și m. stilohioidian.

Comunicări

- sp. sublingual;
- loja gl. parotide;
- sp. laterofaringian;
- sp. pterigomandibular;

Conținut

- glanda salivară submandibulară;
- Noduli limfatici;
- Nervi: hipoglos, lingual;
- Artera facială;
- Vena facială.

Cauze

1. Procesele septice de la nivelul molarilor inferiori;
2. Litiaza gl. submandibulare;
3. Adenitele supurate;
4. Procesele infecțioase ale spațiilor cu care comunică.

Simptomatologie

Inițial, apare o tumefacție dureroasă la nivelul feței interne a mandibulei, în apropiere de unghiul de întâlnire a celor două ramuri. În scurt timp, acesta se extinde încât marginea bazilară devine disimulată de procesul infecțios, limitându-se anterior la nivelul submentonului, iar posterior – până la marginea anterioară a m. sternocleidomastoidian. Pielea acoperitoare este congestivă, lucioasă, iar mucoasa planșeului prezintă edem și congestie, afectând și pilierul amigdalian anterior. Bolnavul prezintă trismus (deschiderea gurii este limitată și dureroasă), durerile vii iradiază și pot fi resimțite până în ureche. Orice mișcare a gurii este dureroasă, inclusiv alimentația și vorbirea. Pacientul are o stare generală septică, cu febră, frisoane, dureri musculare.

Diagnostic diferențial

1. Abcesul salivar – la exercitarea presiunii pe glanda salivară, se elimină puroi prin caruncula salivară;
2. Abcesul în semilună – are o localizare peribazilară;
3. Abcesul submentonier – sunt absente semnele inflamatorii în cavitatea bucală;
4. Abcesul sublingual – manifestările în cavitatea bucală sunt mult mai atenuate;
5. Adenitele supurate – la început se constată prezența unui nodul ce crește progresiv, ajungând în contact cu osul;
6. Flegmonul planșeului bucal – gravitatea și dimensiunile procesului sunt mult mai importante;
7. Infecțiile specifice: TBC, sifilis, actinomicoza – procesele nu au un caracter acut;
8. Metastazele tumorale de la nivel submandibular.

Principii de tratament

a. Incizia cutanată se efectuează atunci când:
- Afectarea la nivel tegumentar este vizibilă;
- S-a produs cronicizarea procesului consecutiv administrării îndelungate de antibiotice.
Tehnica
- anestezia – preferabilă cea generală, în anestezie locală există posibilitatea ca pacientul să simtă durere în timpul intervenției;
- incizia – la două lățimi de deget (2 cm) înăuntrul marginii bazilare (pentru a nu leza ramul nervului facial, totodată din considerente estetice) este puțin încurbată și are o lungime de aproximativ 5 cm;
- evacuarea conținutului – cu brațele pensei introduse înăuntrul colecției, pentru a permite drenajul puroiului;
- drenajul – se face prin sutura la piele a 2 tuburi de dren din cauciuc, menținute 2-3 zile, prin care se vor face spălături cu soluții antiseptice.

b. Incizia orală este indicată în cazul afectării recessusului (partea posterioară a regiunii, aflată imediat sub mucoasa planșeului.
Tehnica
- După anestezierea pe cale cutanată a mușchilor maseter și pterigoidian, responsabili de instalarea trismusului (pentru a face posibilă deschidera gurii), se anesteziază prin infiltrație traiectul de incizie;
- Incizia – în zona de bombare maximă, aproape de mandibulă, pe o lungime de 2 cm;
- Evacuarea conținutului – se face spontan, cu ajutorul pensei sau presând pe regiune;
- Drenajul – cu o lamă de cauciuc, menținută 1-2 zile.

Abcesul spațiului sublingual

Limite

Superior – mucoasă sublinguală;
Inferior – m. milohioid;
Medial – mușchii geniohioidian și genioglos;
Lateral și anterior – arcul mentonier;
Posterior – osul hioid.

Comunicări

- loja omonimă

Conținut

- glanda sublinguală și canalul Warthon;
- Nervul lingual, vasele linguale;
- Nervul hipoglos.

Cauze

1. Procese infecțioase odonto-parodontale de la nivelul incisivilor, caninilor, premolarilor și a molarilor de 6 ani inferiori;
2. Litiaza suprainfectată a canalului Warthon;
3. Corpii străini pătrunși în planșeu, care produc infecții;
4. Înțepături/ puncții septice în planșeu;
5. Difuzarea supurațiilor din regiuni învecinate.

Simptomatologie

Inițial apare o tumefiere congestivă a planșeului de o singură parte, care mai apoi crește, luând aspectul de creastă de cocoș – proeminență acoperită cu fibrină, ce împinge limba de partea neafectată. Manifestările exoorale pot fi absente sau minime, iar la palpare se decelează o indurație ce devine fluctuentă pe parcurs. Alimentația, vorbirea și mișcarea limbii sunt dureroase. trismusul apare rar, starea bolnavului este alterată, cu febră, iar durerea la nivelul abcesului este percepută în pulsații.

Diagnostic diferențial

1. Abcesul submandibular – tumefacția interesează porțiunea posterioară a planșeului;
- Manifestările extraorale sunt vizibil mai importante.
2. Abcesul perimandibular – la nivelul planșeului lipsește tumefacția;
3. Flegmonul difuz de planșeu – are aspectul caracteristic de planșeu în creastă de cocoș, sunt afectate ambele părți, pacientul are o stare generală alterată;
4. Warthonita, periwarthonita – la presiunea pe papilă se eliberează puroi, tumefierile apar la început în legătură cu actul masticator;
5. Tumorile de planșeu – sunt absente semnele inflamatorii locale, evoluează în perioade îndelungate de timp;
6. Ranula – absența semnelor de inflamație;
7. Chistul dermoid – absența semnelor de inflamație.

Tratament:

a. Incizia cutanată – de obicei, abcesul se abordează pe această cale pentru asigurarea drenajului corespunzător al colecției. Este foarte important tratamentul adecvat, deoarece infecția din loja sublinguală se poate complica prin flegmonul de planșeu bucal – situație extrem de gravă.
Tehnica: Sub anestezie generală de scurtă durată, se efectuează o incizie de partea afectată, în apropiere de linia mediană, la jumătatea dintre între hioid și baza mentonului, pe o distanță de aproximativ 5 cm. Prin tăierea structurilor superficiale cu ajutorul bisturiului se ajunge în spațiul submentonier, despărțit de cel sublingual de către mușchiul milohioidian. Acesta se perforează cu o pensă, urmărind profunzimea la care se intră în țesuturi ținând indexul stâng în spatele dinților, în contact cu regiunea sublinguală pentru a nu leza mucoasa – accident care îngreunează vindecarea. Evacuarea puroiului se face prin depărtarea brațelor pensei, în orificiul creat fixându-se 2 tuburi de dren care se suturează la piele.

b. Incizia endoorală – se optează pentru aceasta doar când supurația este superficială. Pentru asemenea intervenție, se va efectua anestezia la spina Spix, iar incizia va fi cât mai superficială, apropiată de osul mandibular, deoarece există riscul secționării accidentale a unor elemente anatomice importante care traversează zona. În scopul asigurării drenajului, se folosesc lame de dren circumscrise de meșe cu iodoform pentru hemostază. Meșele se vora îndepărta după cel târziu o zi, iar lamele după 2 zile.

Abcesul spațiului submentonier

Limite

- Porțiunea anterioară a ambilor mușchi digastrici separă acest spațiu de lojile submandibulare (lateral);
- Mușchiul milohioid reprezintă limita de demarcație cu spațiul sublingual (superior);
- Osul hioid (posterior).

Loja conține țesut adipos, noduli limfatici și țesut conjunctiv lax.

Cauze

1. Procesele odonto-parodontale de la nivelul dinților frontali inferiori;
2. Difuzarea de vecinătate a proceselor septice din loja submandibulară sau sublinguală;
3. Complicații ale infecțiilor pielii, de tipul furunculelor din zona mentonului cutanat sau buzei inferioare.

Simptomatologie

Aparentă ca „dublarea bărbiei”, tumefacția se dezvoltă sub menton, pielea de acoperire devine lucioasă, hiperemică, dureroasă. La examinarea mucoasei orale nu se remarcă modificări, acesta fiind un criteriu de diagnostic important în diferențierea cu alte tipuri de supurații.

Diagnostic diferențial

Abcesul spațiului sublingual – sunt prezente modificările intraorale la nivelul mucoasei sublinguale;
Adenitele supurate – inflamația nodulilor limfatici – încep prin mărirea în volum a unui ganglion;
Piodermitele – se asociază cu un edem al țesuturilor moi din jur.

Tratament

Sub anestezie loco-regională, se va secționa tegumentul și planurile superficiale printr-o incizie paralelă cu baza mentonului. Evacuarea conținutului purulent se face dupa aceleași principii ca și în cazurile descrise mai sus, intervenția finalizându-se prin sutura unui tub de dren la tegument, menținut 2 zile.