Hemoragia digestivă superioară · ICD-10: K92.0
Sinonime: HDS, hemoragie gastrointestinală superioară, hematemeză, melenă, sângerare digestivă superioară
RezumatDefiniție și clasificareCifre & epidemiologieCauze și patogenieSemne și simptomeSemne de alarmăDiagnostic clinicDiagnostic paraclinicDiagnostic diferențialBoli înruditeTratamentComplicațiiMonitorizare și urmărireGhidul pacientuluiGhidul specialistuluiEvoluție și prognosticPrevenție și screeningÎn RomâniaUltimele studiiÎntrebări frecventeGlosarConcluzii
Rezumat
Hemoragia digestivă superioară (HDS) este pierderea de sânge dintr-o leziune situată proximal de unghiul lui Treitz (esofag, stomac, duoden) și reprezintă una dintre cele mai frecvente urgențe gastroenterologice, cu o incidență de aproximativ 80–150 de cazuri la 100.000 de adulți pe an și o mortalitate care rămâne în jur de 2–10%.[1] Se manifestă tipic prin hematemeză (vărsături cu sânge roșu sau „în zaț de cafea") și/sau melenă (scaun negru, lucios, urât mirositor); hemoragiile masive pot da chiar hematochezie și șoc hemoragic. Cea mai frecventă cauză rămâne ulcerul gastric și duodenal (aproximativ 28–59% din cazuri), urmat de esofagite, gastrite, varice esofagiene și sindromul Mallory-Weiss.[2] Managementul modern este standardizat de ghidurile ACG 2021 și ESGE 2021: resuscitare volemică, transfuzie restrictivă (prag hemoglobină 7 g/dl), stratificarea riscului cu scoruri validate (Glasgow-Blatchford, Rockall, AIMS65), inhibitori de pompă de protoni și endoscopie digestivă superioară în primele 24 de ore cu hemostază pentru leziunile cu risc înalt.[3][4] Un scor Glasgow-Blatchford de 0–1 identifică pacienții cu risc foarte scăzut, care pot fi tratați ambulatoriu în siguranță.[3]
Definiție și clasificare
Hemoragia digestivă superioară desemnează orice sângerare provenită dintr-o sursă localizată în tubul digestiv superior — de la esofag până la unghiul duodeno-jejunal (ligamentul lui Treitz). Această limită anatomică o separă de hemoragia digestivă inferioară (sub unghiul lui Treitz).[1] Codul ICD-10 este K92.0 (hematemeza) și K92.2 (hemoragie gastrointestinală nespecificată).
Clasificare etiologică
Din punct de vedere clinic și terapeutic, distincția majoră este între:
- HDS non-variceală — cea mai frecventă (~80–90% din cazuri): ulcer peptic, eroziuni/gastrită, esofagită, sindrom Mallory-Weiss, leziune Dieulafoy, angiodisplazii, tumori, fistulă aorto-enterică.
- HDS variceală — din varice esofagiene sau gastrice pe fond de hipertensiune portală (ciroză hepatică); are mortalitate mai mare și necesită terapie specifică (droguri vasoactive, ligatură endoscopică).[4]
Clasificare după prezentare
- Hematemeză — vărsătură cu sânge roșu (hemoragie activă, abundentă) sau „în zaț de cafea" (sânge digerat de acidul gastric).
- Melenă — scaun negru ca păcura, lucios, cu miros fetid caracteristic; apare când cel puțin 50 ml de sânge stau suficient în tubul digestiv pentru a fi digerate.
- Hematochezie — eliminare de sânge roșu prin scaun; în context de HDS indică o hemoragie masivă, cu tranzit accelerat, și se asociază cu instabilitate hemodinamică.[1]
Clasificarea endoscopică Forrest a stigmatelor de hemoragie recentă (vezi secțiunea Diagnostic paraclinic) ghidează decizia de hemostază și estimează riscul de resângerare.[3]
Cifre & epidemiologie
Cauze și patogenie
Leziunile care produc HDS reflectă un dezechilibru între factorii agresivi (acid, pepsină, Helicobacter pylori, antiinflamatoare nesteroidiene, hipertensiune portală) și mecanismele de apărare ale mucoasei.
Cauze non-variceale
- Ulcerul gastric și duodenal — cauza dominantă (aproximativ 28–59% din cazuri). Factorii-cheie sunt infecția cu H. pylori și consumul de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și aspirină. Sângerarea apare când ulcerul erodează un vas din peretele gastric sau duodenal.[2]
- Eroziuni și gastrită (~18–22%) — inclusiv gastrita de stres la pacienții critici.
- Esofagita (~24%) — frecvent pe fond de boală de reflux gastroesofagian.
- Sindromul Mallory-Weiss (~5–15%) — laceratie a mucoasei joncțiunii eso-gastrice după vărsături/efort de vomă repetate.
- Leziunea Dieulafoy, angiodisplaziile, tumorile — cauze mai rare, dar importante la vârstnici sau în hemoragiile recidivante.
Cauze variceale
Varicele esofagiene și gastrice apar ca urmare a hipertensiunii portale din ciroza hepatică. Creșterea presiunii în sistemul port dilată colateralele venoase, care se pot rupe brusc, producând hemoragii masive.[4]
Factori favorizanți și declanșatori
- AINS, aspirină, anticoagulante (antivitamine K, anticoagulante orale directe) și antiagregante.
- Infecția cronică cu H. pylori.
- Consumul cronic de alcool și ciroza hepatică.
- Vârsta înaintată și comorbiditățile cardio-renale.
Semne și simptome
Tabloul clinic depinde de rata și volumul pierderii de sânge. Manifestările cardinale sunt hematemeza și melena; la ele se adaugă semnele de anemie acută și hipovolemie — paloare, astenie marcată, amețeli, tahicardie, hipotensiune, iar în formele severe sincopă și șoc hemoragic.[1] Melena poate persista câteva zile după oprirea sângerării, pe măsură ce sângele digerat este eliminat. Durerea epigastrică poate precede hemoragia (în ulcer), dar sângerarea în sine este adesea nedureroasă. O particularitate de laborator utilă este creșterea disproporționată a ureei serice față de creatinină, prin digestia și absorbția proteinelor sanguine din intestin.[2] Lista completă a simptomelor, cu frecvența și specificitatea lor, este detaliată mai jos.
Top simptome — frecvență și valoare diagnostică
Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.
| Simptom | Frecvență | Valoare diagnostică | Observații |
|---|---|---|---|
| Hematemeza (vărsături cu sânge) ⚠ alarmă | Cardinal | Patognomonic |
Simptom cardinal și cvasi-patognomonic pentru o sursă digestivă superioară; poate fi sânge roșu (activ) sau „în zaț de cafea”. |
| Hemoragie digestivă superioară ⚠ alarmă | Cardinal | Patognomonic |
Manifestarea definitorie a entității. |
|
Melenă
⚠ alarmă „scaune negre ca păcura” |
Cardinal | Specificitate înaltă |
Foarte sugestivă pentru HDS; poate persista câteva zile după oprirea sângerării. Necesită confirmare (tușeu rectal). |
| Paloare ⚠ alarmă | Frecvent | Nespecific |
Expresia anemiei acute și a hipovolemiei. |
| Tahicardie ⚠ alarmă | Frecvent | Nespecific |
Semn precoce de hipovolemie; component al scorurilor de risc (GBS, Rockall). |
|
Sincopă
⚠ alarmă „leșin” |
Comun | Specificitate moderată |
Sugerează hemoragie severă cu hipoperfuzie cerebrală; punctează în scorul Glasgow-Blatchford. |
| Hipotensiune arterială ⚠ alarmă | Comun | Nespecific |
Indică pierdere volemică importantă/șoc; TAS < 100 mmHg punctează în scorurile de risc. |
|
Astenie
„oboseală, slăbiciune, lipsă de energie” |
Frecvent | Nespecific |
Expresie a anemiei; poate fi și cronică în hemoragiile oculte/lente. |
|
Durere epigastrică
„durere în capul pieptului” |
Comun | Specificitate moderată |
Frecventă în etiologia ulceroasă, poate preceda hemoragia; sângerarea în sine este adesea nedureroasă. |
⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: hematemeza (vărsături cu sânge), hemoragie digestivă superioară, melenă, paloare, tahicardie, sincopă, hipotensiune arterială.
⚠ Semne de alarmă — când mergi de urgență la medic
Semne de alarmă — necesită prezentare imediată la camera de gardă / apel 112:
- Hematemeză cu sânge roșu abundent sau vărsături repetate „în zaț de cafea".
- Melenă sau scaun negru, mai ales însoțit de amețeli sau slăbiciune.
- Sincopă (leșin), presincopă, confuzie — semne de pierdere volemică importantă.
- Tahicardie (>100/min) și hipotensiune (TA sistolică <100 mmHg) — semne de șoc.
- Paloare marcată, transpirații reci, sete intensă.
- Hemoragie la un pacient cunoscut cu ciroză hepatică sau care ia anticoagulante/antiagregante.
HDS este o urgență medicală: chiar și o melenă izolată, fără hematemeză, impune evaluare medicală promptă.[3]
Diagnostic clinic
Evaluarea clinică urmărește trei obiective simultane: confirmarea hemoragiei, aprecierea severității și orientarea etiologică.
Anamneză
- Caracterul sângerării (hematemeză roșie vs. „zaț de cafea", melenă, hematochezie), debutul și cantitatea aproximativă.
- Consum de AINS, aspirină, anticoagulante, alcool; antecedente de ulcer, H. pylori, ciroză, hemoragii anterioare.
- Vărsături/efort de vomă precedente (sugestive pentru Mallory-Weiss).
Examen fizic
- Semne vitale — frecvența cardiacă, tensiunea arterială, hipotensiune ortostatică; evaluarea perfuziei periferice.
- Semne de anemie (paloare) și de boală hepatică cronică (icter, ascită, circulație colaterală, steluțe vasculare).
- Tușeu rectal pentru confirmarea melenei.
Stratificarea riscului
Scorurile validate — Glasgow-Blatchford (GBS), AIMS65 și Rockall — se calculează încă din camera de gardă (calculatoarele interactive de mai jos). GBS folosește doar date clinice și de laborator (fără endoscopie) și un scor de 0–1 permite externarea în siguranță cu urmărire ambulatorie.[3]
Scorul Glasgow-Blatchford (GBS) Calculator
Scor pre-endoscopic (0–23) care folosește doar date clinice și de laborator pentru a identifica pacienții cu risc foarte scăzut, candidați pentru management ambulatoriu. Nu necesită endoscopie.
⚕ Rezultat orientativ pentru profesioniști; nu înlocuiește judecata clinică.
Scorul AIMS65 Calculator
Scor simplu (5 factori, 0–5) pentru estimarea mortalității intraspitalicești în HDS, bazat pe date clinice și de laborator disponibile la prezentare, fără endoscopie.
⚕ Rezultat orientativ pentru profesioniști; nu înlocuiește judecata clinică.
Scorul Rockall complet Calculator
Scor post-endoscopic (0–11) care prezice riscul de resângerare și de deces în HDS, combinând variabile clinice cu constatările endoscopice.
⚕ Rezultat orientativ pentru profesioniști; nu înlocuiește judecata clinică.
Clasificarea Forrest a ulcerului hemoragic
Clasificare endoscopică a stigmatelor de hemoragie recentă la nivelul ulcerului, care ghidează decizia de hemostază și estimează riscul de resângerare.
- Ia — sângerare activă în jet (arterială)
- Ib — sângerare activă în pânză (oozing)
- IIa — vas vizibil nesângerând
- IIb — cheag aderent
- IIc — bază pigmentată (hematină)
- III — bază curată, fără stigmate
Diagnostic paraclinic
Analize de laborator
- Hemoleucograma (hemoglobină, hematocrit) — atenție: în hemoragia acută valorile pot fi inițial normale, până la hemodiluție.
- Uree, creatinină — raportul uree/creatinină crescut sugerează sursă înaltă.
- Coagulograma (INR, TP), grupul sanguin și Rh, teste hepatice.
Endoscopia digestivă superioară (EDS)
Este investigația de referință, cu rol diagnostic (identifică sursa în peste 90% din cazuri) și terapeutic (hemostază). Ghidurile ACG și ESGE recomandă efectuarea EDS în primele 24 de ore de la prezentare, după resuscitare adecvată.[3][4] Administrarea de eritromicină intravenoasă (agent prokinetic) înainte de endoscopie golește stomacul de cheaguri și ameliorează vizualizarea.[6]
Clasificarea Forrest a ulcerului hemoragic
Descrie stigmatele endoscopice și estimează riscul de resângerare, ghidând necesitatea hemostazei (vezi tabelul de criterii de mai jos). Leziunile Forrest Ia–IIb (sângerare activă, vas vizibil, cheag aderent) necesită terapie endoscopică; Forrest IIc–III au risc scăzut.[3]
Alte investigații
- Angio-CT și angiografia cu embolizare — utile când endoscopia nu identifică sau nu controlează sursa.
- Testarea pentru H. pylori la toți pacienții cu ulcer, cu eradicare ulterioară pentru a preveni recidiva.[3]
Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial urmărește atât sursa reală a sângelui, cât și entitatea de bază:
- Hemoragia digestivă inferioară — sânge roșu prin scaun; totuși o HDS masivă poate da și ea hematochezie.
- Hemoptizia — sânge tușit din căile respiratorii, spumos, roșu-deschis (nu vărsat).
- Epistaxisul posterior deglutit — sânge din sfera ORL înghițit, care poate mima hematemeza sau melena.
- Pseudo-melena — scaun negru după fier, bismut, cărbune medicinal sau alimente (sfeclă, afine).
Odată confirmată HDS, diferențierea între cauzele variceale și non-variceale este esențială, deoarece impun strategii terapeutice diferite.[4]
Boli înrudite
Tratament
1. Resuscitare inițială
- Două aborduri venoase de calibru mare, oxigen, monitorizare.
- Reechilibrare volemică cu cristaloizi; transfuzie de masă eritrocitară cu prag restrictiv de hemoglobină de 7 g/dl la pacientul stabil, fără hemoragie exsanguinantă — strategia restrictivă a redus mortalitatea față de cea liberală.[5]
- Corectarea coagulopatiei; la pacienții pe anticoagulante se evaluează antagonizarea.
2. Terapie medicamentoasă
- Inhibitori de pompă de protoni (IPP) intravenos (esomeprazol, omeprazol, pantoprazol) — inițiați la prezentare; după hemostaza endoscopică a ulcerului cu risc înalt se continuă în doză mare (bolus + perfuzie sau doză mare intermitentă).[3]
- Eritromicină IV înainte de endoscopie, pentru a ameliora vizualizarea.[6]
- În suspiciunea de HDS variceală: droguri vasoactive (terlipresină, somatostatină sau octreotid) și antibioprofilaxie, începute precoce.[4]
- Acidul tranexamic NU este recomandat de rutină: trialul HALT-IT (peste 12.000 de pacienți) nu a arătat reducerea mortalității și a semnalat un risc crescut de evenimente tromboembolice.[7]
3. Terapie endoscopică
Hemostaza endoscopică este tratamentul de bază al leziunilor cu risc înalt: injectare de adrenalină (întotdeauna asociată unei a doua metode), metode termice (coagulare cu sondă), metode mecanice (clipuri, inclusiv over-the-scope clip pentru resângerări) sau pulberi hemostatice. Pentru varice — ligatura elastică endoscopică.[3][4] Endoscopia se efectuează în primele 24 de ore; efectuarea ei foarte precoce (sub 6 ore) nu aduce beneficiu de supraviețuire față de intervalul de 24 de ore.[8]
4. Terapii de salvare
- Embolizare angiografică — la eșecul endoscopiei, în special în HDS non-variceală.
- TIPS (șunt porto-sistemic intrahepatic transjugular) — în hemoragia variceală refractară.
- Chirurgie — rezervată cazurilor la care celelalte metode eșuează.
Complicații
- Șoc hemoragic și insuficiență multiplă de organ.
- Resângerarea — principalul predictor al mortalității; riscul e estimat de scorul Rockall și de clasificarea Forrest.[3]
- Anemie feriprivă post-hemoragică.
- Aspirația conținutului gastric hemoragic, cu pneumonie de aspirație.
- Decompensarea comorbidităților cardiace, renale sau hepatice — de fapt, majoritatea deceselor (~80%) survin din cauza bolilor asociate, nu direct din sângerare.[2]
- La cirotici: encefalopatie hepatică și infecții precipitate de hemoragie.[4]
Monitorizare și urmărire
- Monitorizare continuă a semnelor vitale și a diurezei în faza acută; internare în secție de terapie intensivă pentru cazurile instabile sau cu risc înalt.
- Repetarea hemoglobinei pentru surprinderea resângerării.
- Reluarea prudentă a alimentației după hemostază.
- Eradicarea H. pylori și confirmarea vindecării la pacienții cu ulcer.[3]
- Reevaluarea indicației de AINS/anticoagulante/antiagregante: dacă sunt indispensabile, se reiau cât mai devreme posibil, sub protecție cu IPP, cântărind riscul trombotic vs. hemoragic.
- Endoscopie de control (second-look) — nu de rutină, doar în cazuri selectate.
Ghidul pacientului
Ce trebuie să știi ca pacient:
- Scaunul negru ca păcura sau vărsătura cu sânge sunt urgențe — sună la 112 sau mergi imediat la camera de gardă, chiar dacă te simți relativ bine.
- Nu lua antiinflamatoare (ibuprofen, diclofenac, aspirină) fără recomandare, mai ales dacă ai avut ulcer sau probleme gastrice.
- Dacă iei anticoagulante și observi sânge în scaun sau vărsături, anunță medicul — nu opri singur tratamentul.
- După un episod de HDS: urmează tratamentul cu protectorul gastric (IPP), fă tratamentul de eradicare a H. pylori dacă ți se recomandă și evită alcoolul.
- Un scaun negru izolat după consumul de fier sau de afine nu e obligatoriu o hemoragie, dar la îndoială cere sfatul medicului.
Ghidul specialistului
- Calculează GBS la triaj: scor 0–1 → candidat pentru management ambulatoriu.[3]
- Prag transfuzional restrictiv (Hb 7 g/dl) la pacientul stabil hemodinamic.[5]
- IPP IV la prezentare; eritromicină IV pre-endoscopie pentru vizualizare.[6]
- EDS în 24 de ore; nu forța sub 6 ore — nu ameliorează supraviețuirea.[8]
- Hemostază dublă pentru Forrest Ia–IIb; adrenalina niciodată în monoterapie.[3]
- Suspiciune variceală: droguri vasoactive + antibioprofilaxie înainte de endoscopie.[4]
- Nu administra acid tranexamic de rutină (HALT-IT).[7]
- Post-hemostază ulcer cu risc înalt: IPP doză mare + testare și eradicare H. pylori.[3]
Evoluție și prognostic
Prognosticul depinde de cauză, de severitatea inițială, de vârstă și de comorbidități. Majoritatea HDS non-variceale se opresc spontan sau după terapie endoscopică, cu evoluție favorabilă. Mortalitatea globală rămâne de 2–10%, dar a scăzut în ultimele decenii datorită eradicării H. pylori, IPP și endoscopiei terapeutice.[1][2] Resângerarea și instabilitatea hemodinamică inițială sunt cei mai puternici factori de prognostic negativ. Scorurile Rockall (rebleeding și mortalitate) și AIMS65 (mortalitate intraspitalicească) permit estimarea individuală a riscului.[3] HDS variceală are prognostic mai rezervat, marcat de severitatea bolii hepatice de fond.[4]
Prevenție și screening
- Gastroprotecție cu IPP la pacienții cu risc înalt care necesită AINS sau antiagregante/anticoagulante pe termen lung.
- Testarea și eradicarea H. pylori la pacienții cu ulcer — reduce marcat recidiva.[3]
- Evitarea consumului excesiv de alcool; la cirotici — screeningul endoscopic al varicelor și profilaxia hemoragiei variceale (beta-blocante neselective sau ligatură).[4]
- Reevaluarea periodică a indicației reale de AINS și de antitrombotice.
🇷🇴 În România
În România, hemoragia digestivă superioară reprezintă o cauză frecventă de internare de urgență în serviciile de gastroenterologie, medicină internă și chirurgie. Consumul ridicat de alcool și prevalența cirozei hepatice fac ca ponderea hemoragiilor variceale să fie semnificativă în multe centre. Endoscopia digestivă de urgență și hemostaza endoscopică sunt disponibile în spitalele județene și universitare, iar inhibitorii de pompă de protoni și drogurile vasoactive (octreotid, terlipresină) sunt decontate în context de urgență. Testarea și eradicarea Helicobacter pylori rămân intervenții cost-eficiente pentru reducerea recidivelor ulceroase.[3]
Ultimele studii
Câteva trialuri au modelat practica actuală: Villanueva 2013 (NEJM) a demonstrat superioritatea strategiei transfuzionale restrictive (prag 7 g/dl) față de cea liberală, cu supraviețuire mai bună.[5] Trialul HALT-IT 2020 (Lancet, peste 12.000 de pacienți) a arătat că acidul tranexamic nu reduce mortalitatea în hemoragia digestivă și crește riscul tromboembolic, schimbând recomandarea.[7] Studiul Lau 2020 (NEJM) a arătat că endoscopia foarte precoce (<6 ore) nu este superioară celei efectuate în 24 de ore la pacienții cu risc înalt.[8] Meta-analiza privind eritromicina pre-endoscopică a confirmat ameliorarea vizualizării și reducerea necesității unei a doua endoscopii.[6] Aceste rezultate sunt integrate în ghidurile ACG 2021 și ESGE 2021.[3][4]
Întrebări frecvente
Glosar
- Hematemeză
- Vărsătură cu sânge, roșu (hemoragie activă) sau „în zaț de cafea” (sânge digerat).
- Melenă
- Scaun negru ca păcura, lucios, cu miros fetid, rezultat din digestia sângelui în tubul digestiv.
- Unghiul lui Treitz
- Ligamentul duodeno-jejunal; limita anatomică ce separă tractul digestiv superior de cel inferior.
- Clasificarea Forrest
- Sistem endoscopic de gradare a stigmatelor de hemoragie ale ulcerului, folosit pentru a estima riscul de resângerare.
- Hipertensiune portală
- Creșterea presiunii în sistemul venos port, de obicei prin ciroză hepatică, cauză a varicelor eso-gastrice.
Concluzii
Hemoragia digestivă superioară este o urgență medicală frecventă, dominată etiologic de ulcerul peptic, cu o mortalitate încă semnificativă. Cheia unui rezultat bun este algoritmul standardizat: resuscitare cu transfuzie restrictivă, stratificarea riscului cu scoruri validate (Glasgow-Blatchford, AIMS65, Rockall), inhibitori de pompă de protoni și endoscopie digestivă în primele 24 de ore cu hemostază pentru leziunile cu risc înalt. Distincția între hemoragia variceală și cea non-variceală orientează terapia specifică. Eradicarea H. pylori și gastroprotecția la pacienții cu risc previn recidivele. Recunoașterea precoce a semnelor de alarmă — hematemeză și melenă — de către pacienți salvează vieți.
Bibliografie
Autori și revizuire
Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.