Esofagitele · ICD-10: K20.9
Sinonime: Esofagita, inflamatia esofagului, esofagita de reflux, esofagita eozinofilica, esofagita infectioasa, esofagita medicamentoasa
RezumatDefiniție și clasificareCifre & epidemiologieCauze și patogenieSemne și simptomeSemne de alarmăDiagnostic clinicDiagnostic paraclinicDiagnostic diferențialBoli înruditeTratamentComplicațiiMonitorizare și urmărireGhidul pacientuluiGhidul specialistuluiEvoluție și prognosticPrevenție și screeningSituații specialeViața cu boalaÎn RomâniaUltimele studiiConcluzii
Rezumat
Esofagitele reprezintă un grup de afecțiuni definite prin inflamația mucoasei esofagiene, cu patru mari cauze distincte: esofagita de reflux (cea mai frecventă, produsă de refluxul acid gastric), esofagita eozinofilică (boală imun-mediată, cu incidență în creștere rapidă), esofagita infecțioasă (Candida, virusul herpes simplex, citomegalovirus - mai ales la persoane imunodeprimate) și esofagita medicamentoasă ("pill esophagitis", produsă de contactul prelungit al unei tablete cu mucoasa).[1][2][6][9] Simptomele cardinale sunt pirozisul (arsura retrosternală), regurgitațiile acide, disfagia (dificultate la înghițire) și odinofagia (durere la înghițire). Diagnosticul se stabilește prin endoscopie digestivă superioară, cu biopsii atunci când se suspectează cauza eozinofilică sau infecțioasă. Tratamentul este orientat de cauză: inhibitori de pompă de protoni pentru reflux, dietă de eliminare/corticoizi topici/terapie biologică pentru forma eozinofilică, antifungice sau antivirale pentru forma infecțioasă și oprirea medicamentului incriminat pentru cea medicamentoasă. Netratate sau diagnosticate tardiv, esofagitele se pot complica cu stricturi, hemoragie digestivă sau, în cazul refluxului cronic, esofag Barrett și adenocarcinom esofagian.[1][2][8]
Definiție și clasificare
Definiție și clasificare
Esofagita este inflamația mucoasei esofagiene, vizibilă endoscopic ca eroziuni, ulcerații, edem sau modificări histologice, și confirmată adesea prin biopsie. Sub denumirea generică de "esofagite" sunt grupate patru entități cu etiologie, evoluție și tratament diferite:
- Esofagita de reflux (erozivă) - consecința morfopatologică a bolii de reflux gastroesofagian (BRGE), produsă de expunerea repetată a mucoasei esofagiene la conținut gastric acid sau alcalin.[1][3] Se clasifică endoscopic după sistemul Los Angeles (LA), cel mai utilizat sistem de gradare a severității: grad A (eroziuni ≤5 mm limitate la pliurile mucoasei), grad B (eroziuni >5 mm limitate la pliuri), grad C (eroziuni ce se extind între pliuri, sub 75% din circumferință) și grad D (eroziuni confluente, peste 75% din circumferință).[4]
- Esofagita eozinofilică (EoE) - boală cronică imun-mediată a esofagului, definită prin simptome de disfuncție esofagiană asociate cu un infiltrat eozinofilic predominant (≥15 eozinofile/câmp microscopic de mare putere) la biopsie, după excluderea altor cauze de eozinofilie esofagiană.[2] Codul ICD-10 propriu este K20.0.
- Esofagita infecțioasă - a doua cauză ca frecvență de esofagită, produsă predominant la persoane imunodeprimate (HIV/SIDA, chimioterapie, corticoterapie sistemică, transplant de organ) de Candida albicans, virusul herpes simplex (HSV) sau citomegalovirus (CMV).[9]
- Esofagita medicamentoasă ("pill esophagitis") - leziune de contact produsă de o tabletă/capsulă rămasă prelungit în contact cu mucoasa esofagiană, cel mai frecvent la nivelul strâmtorărilor anatomice (treimea medie, retrocardiac).[6]
Mai rar întâlnite sunt esofagita caustică (ingestie accidentală sau voluntară de substanțe corozive) și esofagita radică (după radioterapie toracică) - forme cu context clinic evident, care nu fac obiectul central al acestui material.
Cifre & epidemiologie
Cauze și patogenie
Cauze și mecanisme
Esofagita de reflux apare prin incompetența sfincterului esofagian inferior (SEI) sau prin relaxări tranzitorii frecvente ale acestuia, ceea ce permite refluxul conținutului gastric acid (uneori și alcalin, biliar) în esofag. Factorii de risc principali sunt obezitatea, hernia hiatală și sarcina; alimentația bogată în grăsimi, ciocolata, cafeaua, alcoolul și băuturile carbogazoase scad tonusul SEI și favorizează refluxul.[3]
Esofagita eozinofilică are la bază un răspuns imun de tip 2 (Th2), declanșat de obicei de alergeni alimentari (lapte, grâu, ou, soia, alune, pește/fructe de mare fiind cele mai frecvente) sau, mai rar, aeroalergeni. Există o componentă genetică și o asociere strânsă cu bolile atopice - astm, rinită alergică, dermatită atopică ("marșul atopic").[2]
Esofagita infecțioasă survine aproape exclusiv pe fondul unei imunodepresii (HIV/SIDA cu limfocite CD4 scăzute, neutropenie post-chimioterapie, corticoterapie sistemică prelungită, transplant de organe solide sau de celule stem). Candida este cea mai frecventă cauză, urmată de HSV și CMV; la pacienții imunocompetenți infecția esofagiană este rară.[9]
Esofagita medicamentoasă este produsă prin contact direct și prelungit al comprimatului cu mucoasa, agravat de administrarea cu cantitate insuficientă de lichid sau în decubit imediat după administrare. Antibioticele (în special doxiciclina, tetraciclina și clindamicina) sunt responsabile de aproximativ jumătate din cazuri; alte clase frecvent implicate sunt antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), bifosfonații orali, clorura de potasiu, sulfatul feros și unele citostatice.[6]
Semne și simptome
Semne și simptome
Manifestările clinice se suprapun parțial între cele patru forme de esofagită, dar au particularități care orientează diagnosticul etiologic. Pirozisul (arsura retrosternală) este simptomul cel mai frecvent al esofagitei de reflux, prezent la aproximativ 75% dintre pacienți, tipic postprandial și agravat de decubit sau aplecare; se însoțește frecvent de regurgitații acide.[3]
Disfagia (dificultatea la înghițire) este simptomul dominant la adulții cu esofagită eozinofilică, fiind raportată la marea majoritate a pacienților adulți; poate merge până la impactare alimentară (blocarea unui bol alimentar, mai ales de carne), o urgență medicală care necesită endoscopie de urgență. La copiii cu EoE, tabloul este adesea diferit - vărsături, dureri abdominale, refuz alimentar sau întârziere în creștere.[2] Disfagia poate apărea și în esofagita de reflux complicată cu stricturi.
Odinofagia (durerea la înghițire), mai ales dacă este severă și cu debut relativ rapid la un pacient imunodeprimat, sugerează o esofagită infecțioasă (Candida, HSV sau CMV); se poate însoți de febră, greață și, uneori, durere retrosternală.[9]
Esofagita medicamentoasă se manifestă tipic prin debut brusc de durere retrosternală, odinofagie și disfagie la câteva ore după administrarea unui comprimat cunoscut a fi iritant, uneori cu istoric de administrare cu puțină apă sau imediat înainte de culcare.[6]
Refluxul cronic poate produce și manifestări extraesofagiene - tuse cronică seacă (mai ales la nefumători), răgușeală (laringită de reflux), sforăit nocturn și eroziuni dentare, precum și durere toracică de tip anginos de origine esofagiană (non-cardiac chest pain), frecvent postprandială sau la eforturi ce cresc presiunea abdominală.[3]
Top simptome — frecvență și valoare diagnostică
Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.
| Simptom | Frecvență | Valoare diagnostică | Observații |
|---|---|---|---|
| Disfagie ⚠ alarmă | Frecvent | Specificitate moderată |
Simptom dominant la adulții cu esofagită eozinofilică; disfagia progresivă impune evaluare endoscopică promptă pentru excluderea unei stricturi sau neoplazii |
| Durere toracică centrală retrosternală ⚠ alarmă | Frecvent | Nespecific |
Impune excluderea unei cauze cardiace înainte de a fi atribuită esofagitei (durere toracică non-cardiacă de origine esofagiană) |
| Odinofagie (durere la înghițire) ⚠ alarmă | Comun | Specificitate înaltă |
Sugerează esofagită infecțioasă (Candida/HSV/CMV) sau ulcerație severă |
| Scădere în greutate ⚠ alarmă | Ocazional | Specificitate înaltă |
Semn de alarmă - sugerează complicație (stricturi, impactări repetate) sau, rar, malignitate |
| Hematemeza (vărsături cu sânge) ⚠ alarmă | Rar | Specificitate înaltă |
Sugerează ulcerație esofagiană severă sau complicație hemoragică - necesită evaluare de urgență |
|
Pirozis
„arsuri la stomac” |
Cardinal · 75% | Specificitate înaltă |
Simptom cardinal al esofagitei de reflux (~75% dintre pacienți); mai puțin frecvent în formele eozinofilică sau infecțioasă |
| Regurgitație acidă | Cardinal | Specificitate înaltă |
Tipică esofagitei de reflux, adesea însoțește pirozisul |
|
Greață
„greață” |
Comun | Nespecific |
Simptom nespecific, prezent uneori în toate formele de esofagită |
|
Tuse
„tuse” |
Comun | Nespecific |
Manifestare extraesofagiană a refluxului cronic |
| Voce răgușită (disfonie) | Ocazional | Nespecific |
Laringita de reflux - manifestare extraesofagiană a BRGE |
⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: disfagie, durere toracică centrală retrosternală, odinofagie (durere la înghițire), scădere în greutate, hematemeza (vărsături cu sânge).
⚠ Semne de alarmă — când mergi de urgență la medic
Semne de alarmă ("red flags")
- Disfagie progresivă sau instalată recent, mai ales la solide - impune evaluare endoscopică promptă pentru excluderea unei stricturi sau a unei neoplazii.
- Impactare alimentară acută - urgență medicală, necesită endoscopie de urgență pentru extragerea bolului alimentar.
- Hemoragie digestivă - hematemeză sau melenă, sugerând ulcerație esofagiană severă.
- Scădere involuntară în greutate, asociată disfagiei - poate indica o complicație stenozantă sau, rar, malignitate.
- Anemie feriprivă neexplicată.
- Odinofagie severă cu debut rapid, mai ales la o persoană imunodeprimată cunoscută.
- Debut al simptomelor după vârsta de 50 de ani - deși nu constituie singur un criteriu obligatoriu de investigație endoscopică, crește indicele de suspiciune pentru o cauză organică.[3]
Prezența oricăruia dintre aceste semne impune evaluare endoscopică, nu doar tratament empiric.[1][3]
Diagnostic clinic
Diagnostic clinic
Diagnosticul pornește de la anamneză: tipul, frecvența și momentul apariției simptomelor (pirozis postprandial vs. disfagie la solide vs. odinofagie cu debut rapid), factorii declanșatori (alimentari, poziționali, medicamentoși), istoricul de atopie sau alergii alimentare (relevant pentru EoE), statusul imun (HIV, chimioterapie, corticoterapie, transplant - relevant pentru forma infecțioasă) și lista completă de medicamente, inclusiv modul de administrare (relevant pentru forma medicamentoasă).[1][2][6][9] Examenul fizic este de obicei sărac și neconcludent, dar poate evidenția semne de atopie (EoE) sau semne de imunodepresie/candidoză orofaringiană asociată (esofagita infecțioasă cu Candida).
Pentru evaluarea inițială a probabilității de boală de reflux gastroesofagian în asistența medicală primară poate fi utilizat chestionarul de auto-evaluare GerdQ (vezi secțiunea de calculatoare), validat pentru diagnostic și monitorizarea răspunsului la tratament.[5]
Clasificarea endoscopică Los Angeles (LA) a esofagitei de reflux
Sistemul cel mai utilizat pentru gradarea endoscopică a severității esofagitei erozive, pe baza extinderii eroziunilor mucoasei. Ghidează durata tratamentului cu IPP (4 săptămâni pentru LA A/B, 8 săptămâni pentru LA C/D).
- Grad A: una sau mai multe eroziuni ≤5 mm, limitate la pliurile mucoasei
- Grad B: cel puțin o eroziune >5 mm, limitată la pliurile mucoasei
- Grad C: eroziuni ce se extind între ≥2 pliuri mucoase, dar acoperă <75% din circumferința esofagului
- Grad D: eroziuni confluente ce acoperă ≥75% din circumferința esofagului
Sursă: Lundell LR et al., Gut, 1999
Chestionarul GerdQ - probabilitatea bolii de reflux gastroesofagian Calculator
Chestionar de auto-evaluare în 6 itemi, dezvoltat pentru medicina primară, care estimează probabilitatea BRGE pe baza frecvenței simptomelor din ultima săptămână. Nu înlocuiește endoscopia la pacienții cu semne de alarmă.
⚕ Rezultat orientativ pentru profesioniști; nu înlocuiește judecata clinică.
Criterii diagnostice pentru esofagita eozinofilică (consens AGREE)
Criteriile de diagnostic actuale pentru esofagita eozinofilică, care necesită întrunirea tuturor elementelor de mai jos.
- Simptome de disfuncție esofagiană (disfagie, impactare alimentară, pirozis refractar la IPP, durere toracică/abdominală)
- Biopsie esofagiană: ≥15 eozinofile/câmp microscopic de mare putere (hpf), în cel puțin o zonă a esofagului
- Excluderea altor cauze de eozinofilie esofagiană (boală de reflux gastroesofagian, boală Crohn, infecții, hipersensibilitate medicamentoasă, boli eozinofilice sistemice)
- Endoscopie: pot fi prezente inele/traheizare, exsudate albicioase, striuri liniare, edem, stricturi - dar endoscopia poate fi și normală
Sursă: ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Eosinophilic Esophagitis, 2025
Diagnostic paraclinic
Diagnostic paraclinic
Endoscopia digestivă superioară este investigația-cheie pentru toate formele de esofagită și este necesară în prezența semnelor de alarmă, în formele severe sau rezistente la tratamentul empiric, precum și ori de câte ori se suspectează o cauză non-reflux.[1][3]
- În esofagita de reflux, endoscopia permite gradarea leziunilor după clasificarea Los Angeles și identificarea complicațiilor (stricturi, ulcere, esofag Barrett).[4]
- În suspiciunea de esofagită eozinofilică, sunt obligatorii biopsii multiple (minimum 6), din esofagul proximal și distal, indiferent de aspectul endoscopic - care poate fi normal sau poate arăta inele esofagiene ("traheizare"), exsudate albicioase, striuri liniare, edem al mucoasei sau stricturi. Diagnosticul histologic necesită ≥15 eozinofile/câmp microscopic de mare putere.[2]
- În esofagita infecțioasă, aspectul endoscopic orientează etiologia: exsudate albicioase pe mucoasă friabilă și eritematoasă sugerează candidoza; ulcerații mici, numeroase, superficiale sugerează HSV; ulcerații mari, puține, profunde, situate în treimea medie-distală sugerează CMV. Confirmarea se face prin biopsie cu examen histopatologic (identificarea incluziilor virale pentru CMV este standardul de diagnostic) și, când e cazul, cultură sau imunohistochimie.[9]
- În esofagita medicamentoasă, endoscopia arată tipic o ulcerație unică sau "sărutată", bine delimitată, la nivelul unei strâmtorări anatomice, cu mucoasă normală adiacentă.[6]
pH-metria esofagiană ambulatorie (eventual cuplată cu impedanța electrică, puțin accesibilă în România) se utilizează în cazurile severe, rezistente la tratament sau fără modificări endoscopice, fiind utilă mai ales pentru documentarea originii esofagiene a manifestărilor extraesofagiene ale refluxului.[3] Testarea alergologică (prick-test, IgE specifice) poate completa evaluarea în EoE, deși nu este un criteriu de diagnostic.[2]
Diagnostic diferențial
Diagnostic diferențial
- Boală coronariană / angină pectorală - durerea toracică de origine esofagiană poate mima o durere anginoasă; la orice durere toracică cu caracteristici cardiace trebuie exclusă mai întâi o cauză cardiacă, mai ales la pacienți cu factori de risc cardiovascular.
- Acalazia și alte tulburări de motilitate esofagiană (spasm esofagian difuz, esofag "spărgător de nuci") - se manifestă cu disfagie, uneori pentru lichide și solide deopotrivă, și necesită manometrie esofagiană pentru diferențiere.
- Cancerul esofagian - disfagia progresivă, mai ales la pacienți vârstnici cu scădere ponderală, impune excluderea prin endoscopie și biopsie.
- Ulcerul peptic gastric sau duodenal - poate produce simptome epigastrice similare celor din reflux.
- Dispepsia funcțională - simptome dispeptice fără leziuni identificabile endoscopic.
- Între formele de esofagită însele - de exemplu, disfagia persistentă sub tratament antireflux corect condus trebuie să ridice suspiciunea de esofagită eozinofilică nediagnosticată, mai ales la un pacient tânăr cu istoric de atopie.[2]
Boli înrudite
Tratament
Tratament
Esofagita de reflux
Modificarea stilului de viață (somn cu capul ridicat, evitarea meselor cu 2-3 ore înainte de culcare, masticație bună, reducerea consumului de grăsimi, băuturi carbogazoase, alcool, cafea și ciocolată, controlul greutății corporale) are efecte limitate izolat, dar susține eficacitatea tratamentului medicamentos.[3]
Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) reprezintă medicația de elecție: esomeprazol 40 mg, pantoprazol 40 mg, omeprazol 40 mg sau lansoprazol 30 mg, administrate dimineața, cu 30-60 de minute înaintea micului dejun, timp de 6-8 săptămâni în faza acută.[1][3] Pentru pacienții cu simptome clasice fără semne de alarmă, ghidul american recomandă o probă terapeutică empirică de 8 săptămâni cu IPP o dată pe zi.[1] Lipsa răspunsului implică dublarea dozei (a doua doză seara) și, eventual, revizuirea diagnosticului. Un studiu randomizat recent a arătat că vonoprazanul, un blocant potasic competitiv al acidului (PCAB) cu acțiune mai rapidă și mai susținută decât IPP clasici, nu este inferior lansoprazolului în vindecarea esofagitei erozive și este superior în menținerea vindecării, beneficiul fiind mai evident în formele severe (LA C/D).[7]
Tratamentul de întreținere se poate face în trei moduri: continuu (doză redusă, pentru formele severe/recidivante, LA C/D sau cu esofag Barrett), intermitent (7-10 zile, la reapariția factorilor declanșatori) sau "la nevoie" (la reapariția simptomelor).[3] Antiacidele cu alginat au efect prompt, simptomatic, ca adjuvant sau automedicație; prokineticele nu și-au dovedit eficacitatea și nu sunt indicate în tratamentul BRGE.[3] Tratamentul chirurgical antireflux (fundoplicatura) este o alternativă pentru formele severe, recidivante, greu controlabile medicamentos, mai ales în prezența unei hernii hiatale.[1][3]
Esofagita eozinofilică
Ghidul actualizat al Colegiului American de Gastroenterologie recomandă cinci opțiuni terapeutice, adesea combinate sau secvențiale: IPP (primă linie, eficient la o parte dintre pacienți), corticosteroizi topici deglutiți (budesonid sau fluticazonă, formulate pentru acțiune locală esofagiană), diete de eliminare empirică a alergenilor alimentari cei mai frecvent implicați, terapie biologică (dupilumab, anticorp monoclonal anti-IL-4/IL-13, singurul medicament aprobat specific pentru EoE) și dilatare endoscopică pentru stricturile fibrotice constituite.[2] Un studiu randomizat, dublu-orb, controlat placebo, publicat în New England Journal of Medicine, a arătat că dupilumab 300 mg săptămânal ameliorează semnificativ atât simptomele de disfuncție esofagiană, cât și inflamația histologică la adulți și adolescenți cu EoE.[8] La copii, terapia de alimentație poate fi necesară adjuvant pentru aversiunea alimentară sau disfuncția de alimentație.[2]
Esofagita infecțioasă
Candidoza esofagiană se tratează cu antifungice sistemice, fluconazol fiind agentul de elecție la majoritatea pacienților imunodeprimați; absența ameliorării simptomatice în 3 zile de tratament antifungic corect impune endoscopie cu biopsie pentru confirmarea diagnosticului și excluderea unei coinfecții (HSV, CMV).[9] Esofagita cu HSV se tratează cu aciclovir, valaciclovir sau famciclovir (oral sau intravenos), pe o durată de până la 10 zile la pacienții imunocompetenți și 21 de zile la cei imunodeprimați. Esofagita cu CMV necesită tratament antiviral specific (de regulă ganciclovir), sub îndrumarea specialistului boli infecțioase.[9]
Esofagita medicamentoasă
Tratamentul constă în oprirea medicamentului incriminat, alături de IPP și sucralfat (protector de mucoasă), cu ameliorarea simptomatică prin analgezice topice (lidocaină vâscoasă) la nevoie. Educarea pacientului privind administrarea corectă - cu un pahar plin de apă (aproximativ 180 ml) și evitarea decubitului timp de cel puțin 30 de minute după administrare - reduce riscul de recidivă.[6]
Complicații
Complicații
- Stricturi esofagiene - consecința fibrozării leziunilor cronice, atât în reflux cât și în EoE nediagnosticată/netratată prelungit; se manifestă prin disfagie progresivă și necesită adesea dilatare endoscopică.
- Esofagul Barrett - metaplazie intestinală a mucoasei esofagiene distale, apărută ca răspuns la refluxul cronic; esofagita erozivă crește de aproximativ 5 ori riscul de esofag Barrett la 5 ani, comparativ cu populația generală.[8] Esofagul Barrett este singurul precursor cunoscut al adenocarcinomului esofagian și necesită supraveghere endoscopică periodică.
- Hemoragie digestivă superioară - din ulcerații esofagiene, mai frecventă în formele severe de reflux sau în esofagita infecțioasă/medicamentoasă cu ulcerații profunde.
- Impactare alimentară - complicație tipică a esofagitei eozinofilice, cu risc crescut proporțional cu durata bolii nediagnosticate: procentul pacienților cu impactări alimentare crește de la 24% (întârziere diagnostică ≤2 ani) la 57% (întârziere diagnostică ≥21 ani).[10]
- Perforație esofagiană - rară, dar posibilă în formele severe de esofagită infecțioasă sau caustică, ori ca urmare a dilatării endoscopice a unei stricturi.
- Adenocarcinom esofagian - complicația cea mai gravă pe termen lung a refluxului cronic necontrolat, prin secvența metaplazie-displazie-carcinom la nivelul esofagului Barrett.
Monitorizare și urmărire
Monitorizare și urmărire
Pacienții cu esofagită de reflux severă (LA grad C sau D) sau cu esofag Barrett necesită endoscopie de control după tratamentul inițial și, respectiv, supraveghere endoscopică periodică pe termen lung, conform protocoalelor de supraveghere a esofagului Barrett.[1][3]
În esofagita eozinofilică, ghidul ACG recomandă o abordare "treat-to-target": reevaluare clinică, endoscopică și histologică la 8-12 săptămâni după inițierea sau modificarea tratamentului, pentru confirmarea răspunsului (remisie histologică, simptomatică și endoscopică), urmată de terapie de întreținere pe termen lung, deoarece boala recidivează frecvent la oprirea tratamentului.[2]
Pacienții cu esofagită infecțioasă la care persistă imunodepresia (de exemplu HIV necontrolat, chimioterapie continuă) au risc de recidivă și pot necesita profilaxie secundară antifungică/antivirală, individualizată de medicul specialist.[9]
Ghidul pacientului
Ghid pentru pacient
- Evitați să vă culcați imediat după masă - lăsați 2-3 ore înainte de culcare.
- Ridicați ușor capul patului (10-15 cm) dacă aveți simptome nocturne de reflux.
- Reduceți consumul de grăsimi, ciocolată, cafea, alcool și băuturi carbogazoase dacă observați că vă declanșează simptomele.
- Mestecați bine alimentele, mai ales dacă aveți disfagie sau ați avut vreodată o impactare alimentară.
- Luați medicamentele cunoscute a irita esofagul (antibiotice precum doxiciclina, antiinflamatoare, bifosfonați, suplimente de fier sau potasiu) cu un pahar plin de apă și rămâneți în poziție verticală cel puțin 30 de minute după administrare.
- Controlul greutății corporale are un beneficiu dovedit asupra simptomelor de reflux.
- Nu ignorați disfagia progresivă, scăderea în greutate sau sângerarea digestivă - solicitați evaluare medicală promptă.
- Dacă vi s-a diagnosticat esofagită eozinofilică, respectarea dietei de eliminare recomandate și a tratamentului de întreținere reduce semnificativ riscul de complicații (stricturi, impactări alimentare).
Ghidul specialistului
Ghid pentru specialist
La pacienții cu simptome tipice de reflux (pirozis, regurgitații), fără semne de alarmă, ghidul ACG recomandă o probă terapeutică empirică de 8 săptămâni cu IPP, fără endoscopie inițială.[1] Endoscopia este recomandată ca evaluare inițială la pacienții cu disfagie sau alte semne de alarmă (scădere ponderală, hemoragie digestivă), precum și la cei cu risc crescut de esofag Barrett (bărbați >50 de ani, obezitate, fumat, istoric familial).[1]
La orice pacient cu disfagie persistentă sau simptome refractare la IPP, în special dacă este tânăr, cu istoric de atopie sau boli alergice, trebuie luată în calcul esofagita eozinofilică și efectuate biopsii esofagiene multiple (minimum 6, din esofagul proximal și distal), indiferent de aspectul endoscopic.[2] Diagnosticul EoE necesită corelarea simptomelor de disfuncție esofagiană cu ≥15 eozinofile/hpf și excluderea altor cauze de eozinofilie esofagiană (inclusiv un răspuns absent la IPP nu mai este obligatoriu pentru diagnostic, conform criteriilor de consens AGREE actualizate).[2]
La pacienții imunodeprimați cu odinofagie, indicele de suspiciune pentru esofagită infecțioasă trebuie să fie ridicat; aspectul endoscopic (exsudate difuze vs. ulcerații mici multiple vs. ulcerații mari puține) orientează etiologia, dar confirmarea histopatologică rămâne standardul de diagnostic, mai ales pentru CMV.[9]
Evoluție și prognostic
Evoluție și prognostic
Esofagita de reflux are, în marea majoritate a cazurilor, o evoluție cronică recidivantă, dar bine controlabilă sub tratament cu IPP; formele ușoare (LA A/B) răspund la 4 săptămâni de tratament, iar cele severe (LA C/D) necesită 8 săptămâni și adesea tratament de întreținere pe termen lung.[3][4] Riscul principal pe termen lung este dezvoltarea esofagului Barrett și, rar, a adenocarcinomului esofagian.
Esofagita eozinofilică este o boală cronică, fără vindecare definitivă cunoscută în prezent; sub tratament adecvat și continuat, majoritatea pacienților ating remisie clinică, endoscopică și histologică, dar recidiva este frecventă la oprirea terapiei. Fără diagnostic și tratament, boala progresează spre remodelare fibrotică a esofagului, cu risc crescut de stricturi și impactări alimentare proporțional cu durata bolii nediagnosticate.[10]
Esofagita infecțioasă se vindecă de regulă complet sub tratament antifungic/antiviral adecvat la pacienții imunocompetenți; la cei cu imunodepresie persistentă, riscul de recidivă rămâne crescut atât timp cât nu se corectează cauza imunodepresiei.[9]
Esofagita medicamentoasă are, în general, prognostic foarte bun - majoritatea leziunilor se vindecă complet în câteva zile-săptămâni după oprirea medicamentului cauzator și inițierea tratamentului simptomatic, cu excepția cazurilor complicate cu stricturi.[6]
Prevenție și screening
Prevenție și screening
Nu există un program populațional de screening pentru esofagite. Măsurile utile pentru prevenția esofagitei de reflux includ controlul greutății corporale, evitarea meselor abundente seara, reducerea consumului de alcool și tutun, și tratarea promptă a herniei hiatale simptomatice.[3] Pentru prevenția esofagitei medicamentoase, educația pacientului privind modul corect de administrare a medicamentelor cunoscute a fi iritante (apă suficientă, poziție verticală) este eficientă și ușor de aplicat.[6] La pacienții cu imunodepresie severă cunoscută (de exemplu transplant, neutropenie prelungită), profilaxia antifungică poate fi indicată individualizat de medicul specialist pentru prevenirea esofagitei candidozice.[9] Pentru esofagita eozinofilică nu există măsuri de prevenție primară dovedite, dar recunoașterea precoce a disfagiei cronice, mai ales la persoane tinere cu atopie, și îndrumarea promptă către evaluare endoscopică reduc riscul de complicații fibrostenozante.[2][10]
Situații speciale
Situații speciale
Sarcina: refluxul gastroesofagian este foarte frecvent în sarcină, din cauza presiunii intraabdominale crescute și a relaxării hormonale a SEI; modificările stilului de viață și antiacidele sunt prima linie, iar IPP pot fi utilizate dacă sunt necesare, sub îndrumare medicală.
Copii: esofagita eozinofilică pediatrică se manifestă adesea diferit față de adult - vărsături, dureri abdominale, refuz alimentar, întârziere în creștere - și poate necesita, adjuvant, terapie de alimentație pentru aversiunea sau disfuncția de alimentație.[2] Refluxul gastroesofagian la sugar are particularități proprii de diagnostic și tratament.
Vârstnici: polimedicația crește riscul de esofagită medicamentoasă; se recomandă atenție sporită la administrarea corectă a comprimatelor cunoscute a fi iritante și evaluare promptă a disfagiei nou apărute, având în vedere prevalența mai mare a neoplaziilor la această vârstă.
Persoane imunodeprimate (HIV/SIDA, transplant, chimioterapie, corticoterapie sistemică prelungită): risc semnificativ crescut de esofagită infecțioasă; odinofagia la acești pacienți trebuie evaluată prompt endoscopic dacă nu răspunde rapid la tratamentul antifungic empiric.[9]
Viața cu boala
Viața cu boala
Esofagitele cronice, mai ales cea de reflux și cea eozinofilică, pot afecta semnificativ calitatea vieții prin disconfortul simptomelor, restricțiile alimentare și, în cazul EoE, anxietatea legată de riscul de impactare alimentară în public. Pacienții cu esofagită eozinofilică beneficiază adesea de consiliere nutrițională pentru a naviga dietele de eliminare fără a compromite aportul nutrițional, precum și de sprijin din partea grupurilor de pacienți dedicate bolilor eozinofilice gastrointestinale. Adaptarea comportamentului alimentar (mese mai mici, masticație atentă, evitarea alimentelor cunoscute a favoriza impactarea, precum carnea insuficient mestecată sau pâinea uscată) reduce riscul de complicații acute și crește încrederea pacientului în gestionarea bolii.
🇷🇴 În România
Context România
Conform protocolului național al Societății Române de Gastroenterologie și Hepatologie (SRGH) pentru boala de reflux gastroesofagian, aproximativ 10% din populație prezintă arsuri retrosternale zilnice, iar 15% le resimte cel puțin o dată pe săptămână - BRGE fiind considerată, după unele studii, cea mai frecventă afecțiune întâlnită în ambulatorul de gastroenterologie.[3] Obezitatea, hernia hiatală și sarcina sunt semnalate ca principalii factori de risc la nivel național, similar datelor internaționale.[3] Impedanța electrică esofagiană, utilă pentru documentarea refluxului non-acid și a manifestărilor extraesofagiene, este menționată explicit în protocolul românesc ca fiind puțin accesibilă în România, ceea ce limitează evaluarea completă a cazurilor atipice sau refractare.[3] Inhibitorii de pompă de protoni (esomeprazol, pantoprazol, omeprazol, lansoprazol) rămân medicația de primă linie disponibilă și utilizată pe scară largă, inclusiv prin compensare parțială CNAS pentru anumite indicații.
Ultimele studii
Ce arată studiile recente
Analiza poverii globale a bolii de reflux gastroesofagian (studiul Global Burden of Disease, 1990-2021) arată o creștere marcată a numărului de cazuri: cazurile incidente au crescut de la 180,0 milioane la 324,1 milioane (+80,1%), iar cazurile prevalente de la 450,8 milioane la 825,6 milioane (+83,2%) la nivel global.[11] Un studiu populațional pe 22 de ani din sud-vestul Suediei a documentat o prevalență a esofagitei eozinofilice de 113 cazuri/100.000 locuitori (127/100.000 la adulți, 57/100.000 la copii) și o incidență de 7/100.000, ambele în creștere constantă în perioada observată - o prevalență considerabil mai mare decât cea raportată anterior pentru Europa (30-55/100.000), sugerând o recunoaștere diagnostică tot mai bună a bolii.[12] Un studiu de cohortă olandez pe 721 de pacienți a demonstrat o legătură directă între durata întârzierii diagnostice a EoE și rata complicațiilor fibrostenozante: stricturile au crescut de la 19% la 52%, iar impactările alimentare de la 24% la 57%, pe măsură ce întârzierea diagnostică a crescut de la sub 2 ani la peste 21 de ani - un argument puternic pentru diagnosticul precoce.[10] În privința tratamentului, studiul de fază 3 LIBERTY EoE TREET (publicat în New England Journal of Medicine) a demonstrat eficacitatea dupilumab în ameliorarea simptomatică și histologică a EoE la adulți și adolescenți, acesta fiind primul tratament biologic aprobat specific pentru această boală.[8] Pentru esofagita de reflux erozivă, un studiu randomizat a arătat că vonoprazanul, un blocant potasic competitiv al acidului, este superior lansoprazolului în menținerea vindecării mucoasei, mai ales în formele severe.[7]
Concluzii
Concluzii
Esofagitele nu reprezintă o singură boală, ci un grup de afecțiuni cu cauze, mecanisme și tratamente distincte, unite prin inflamația mucoasei esofagiene și un tablou clinic parțial suprapus (pirozis, disfagie, odinofagie). Recunoașterea corectă a subtipului - de reflux, eozinofilic, infecțios sau medicamentos - este esențială, deoarece tratamentul eficient diferă radical între ele. Endoscopia digestivă superioară, cu biopsii atunci când tabloul clinic o impune, rămâne investigația centrală de diagnostic. Diagnosticul precoce, mai ales în esofagita eozinofilică, reduce semnificativ riscul de complicații fibrostenozante ireversibile, iar tratamentul adecvat al refluxului cronic previne evoluția spre esofag Barrett și adenocarcinom esofagian.
Bibliografie
Autori și revizuire
Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.