Osteomalacia · ICD-10: M83.9

Rezumat

Osteomalacia este o boală osoasă metabolică a adultului, caracterizată prin mineralizarea deficitară a matricei osoase nou-formate (osteoidul) — echivalentul, la adult, al rahitismului din copilărie, când cartilajele de creștere sunt deja închise^[1]. Cauza cea mai frecventă la nivel mondial este deficitul sever și prelungit de vitamina D, urmat de tulburările de fosfat (hipofosfatemie cronică, uneori de natură genetică sau paraneoplazică), bolile renale cronice și sindroamele de malabsorbție^[1][6]. Tabloul clinic tipic asociază durere osoasă difuză, slăbiciune musculară proximală cu mers „legănat” și, în stadii avansate, fracturi de fragilitate sau pseudofracturi (zone Looser)^[1]. Diagnosticul se bazează pe triada hipofosfatemie/hipocalcemie, fosfatază alcalină crescută și parathormon secundar crescut, confirmată imagistic sau, în cazurile neclare, prin biopsie osoasă^[1][6]. Tratamentul formelor nutriționale — repleție cu vitamina D și calciu — este de obicei eficient și complet reversibil în luni de zile; formele genetice sau paraneoplazice (hipofosfatemia X-linkată, osteomalacia indusă de tumoră) necesită abordări specifice, inclusiv terapia biologică anti-FGF23 (burosumab)^[9][10].

Definiție și clasificare

Osteomalacia desemnează defectul de mineralizare a osteoidului (matricea organică nou-formată a osului) la scheletul matur, după închiderea cartilajelor de creștere^[1]. Când același proces afectează scheletul în creștere, la copil, poartă numele de rahitism — cele două entități au aceeași fiziopatologie de fond, dar tablouri clinice și radiologice diferite, din cauza prezenței, respectiv absenței, plăcilor de creștere^[1][14].

Clasificarea etiologică uzuală (adaptată după StatPearls și literatura de sinteză recentă) distinge patru mari categorii^[1][6][14]:

• Osteomalacie prin deficit sau tulburare de metabolizare a vitaminei D — cea mai frecventă formă, de regulă nutrițională sau prin lipsă de expunere solară, malabsorbție, boală hepatică sau renală cronică;
• Osteomalacie hipofosfatemică — prin pierdere renală excesivă de fosfat, fie genetică (hipofosfatemia X-linkată — XLH, forme autozomale), fie dobândită (osteomalacia indusă de tumoră — TIO, acidoza tubulară renală, sindromul Fanconi, terapia cronică cu fier intravenos);
• Osteomalacie prin inhibarea directă a mineralizării — indusă medicamentos (bisfosfonați în doze mari, fluor, aluminiu din antiacide/dializat) sau prin hipofosfatazie (deficit de fosfatază alcalină tisular-nespecifică);
• Osteodistrofia renală — variantă complexă de boală osoasă asociată bolii cronice de rinichi avansate, cu mineralizare deficitară suprapusă peste un turnover osos alterat^[15].

„Osteomalacia Is Not a Single Disease” — titlul unei revizuiri recente^[14] — rezumă bine mesajul clinic central: în spatele acelorași manifestări (durere osoasă, slăbiciune musculară, fosfatază alcalină crescută) se pot ascunde mecanisme foarte diferite, cu implicații terapeutice complet distincte.

Cifre & epidemiologie

Cauze și patogenie

Calea vitaminei D. Colecalciferolul (vitamina D3) se sintetizează cutanat sub acțiunea razelor UVB sau se ingeră din alimentație; este hidroxilat hepatic la 25-hidroxivitamina D (calcidiol, forma de depozit, măsurată clinic) și apoi, la nivel renal, de către 1-alfa-hidroxilază, la forma activă — calcitriolul (1,25-dihidroxivitamina D)^[1]. Aproximativ 40-50% din calcidiolul circulant provine din sinteza cutanată^[1]. Calcitriolul crește absorbția intestinală de calciu și fosfat; când producția sa scade cronic, hipocalcemia rezultată stimulează secreția de parathormon (PTH), care mobilizează calciu din os, dar crește și pierderea renală de fosfat — dublul deficit de calciu și fosfat la nivelul frontului de mineralizare este mecanismul final comun al osteomalaciei^[1][6].

Cauze de deficit sau tulburare a vitaminei D^[1][2]:

• Sinteză cutanată redusă: expunere solară insuficientă, pigmentare cutanată închisă, îmbrăcăminte care acoperă complet corpul, vârstă înaintată, obezitate (sechestrare în țesutul adipos), latitudini nordice și sezonul rece;
• Absorbție intestinală redusă: aport alimentar insuficient, sindroame de malabsorbție — boală celiacă, boală Crohn, fibroză chistică, colestază cronică, chirurgie bariatrică (bypass gastric);
• Metabolizare alterată: boală cronică de rinichi (pierderea 1-alfa-hidroxilazei renale), sindrom nefrotic (pierdere urinară a proteinei purtătoare de vitamina D), boală hepatică cronică/ciroză;
• Medicamente care accelerează catabolismul vitaminei D: anticonvulsivante inductoare enzimatice (fenitoină, fenobarbital, carbamazepină)^[13], rifampicină; antifungice azolice (ketoconazol) inhibă 1-alfa-hidroxilaza; corticoterapia cronică activează 24-hidroxilaza, enzima de inactivare^[1].

Calea fosfatului — hipofosfatemia cronică. Fosfatul este esențial pentru formarea cristalelor de hidroxiapatită la frontul de mineralizare; o pierdere renală cronică de fosfat produce osteomalacie chiar și cu status normal al vitaminei D^[6][9]. Fibroblast growth factor 23 (FGF23), secretat de osteocite, este reglatorul central: crește excreția renală de fosfat și inhibă 1-alfa-hidroxilaza renală, reducând simultan fosfatul disponibil și forma activă a vitaminei D^[9]. Excesul cronic de FGF23 apare în^[9][12]:

• Hipofosfatemia X-linkată (XLH) — boală genetică (mutații ale genei PHEX), cea mai frecventă cauză ereditară de rahitism/osteomalacie hipofosfatemică, cu prevalență estimată la aproximativ 1 la 20.000 de persoane^[9]; există și forme autozomale dominante sau recesive mai rare (mutații FGF23, DMP1, ENPP1)^[12];
• Osteomalacia indusă de tumoră (TIO) — sindrom paraneoplazic rar, produs de obicei de tumori mezenchimale fosfaturice mici, adesea greu de localizat, care secretă FGF23 în exces; vârsta medie la diagnostic este 40-45 de ani^[7][9];
• Mai recent descrisă: osteomalacia dobândită prin autoanticorpi anti-PHEX — un mecanism autoimun nou-caracterizat, care mimează biochimic XLH la un pacient fără mutație genetică, publicat în New England Journal of Medicine în 2025^[8].

Alte cauze de hipofosfatemie/pierdere tubulară: acidoza tubulară renală, sindromul Fanconi, terapia cronică cu perfuzii de fier intravenos, care poate crește tranzitoriu FGF23 intact^[1].

Inhibarea directă a mineralizării, independentă de calciu și fosfat, apare în intoxicația cu fluor sau aluminiu (antiacide, apă de dializă contaminată), în terapia cu bisfosfonați în doze foarte mari (rar) și în hipofosfatazie, o boală genetică rară prin deficit de fosfatază alcalină tisular-nespecifică^[1][14].

Osteodistrofia renală apare în boala cronică de rinichi avansată, printr-o combinație de hiperparatiroidism secundar, deficit de calcitriol și, uneori, acumulare de aluminiu — tablou complex, distinct de osteomalacia „pură”, reglementat separat prin ghidurile KDIGO pentru tulburarea mineral-osoasă asociată bolii cronice de rinichi (CKD-MBD)^[15].

Semne și simptome

Tabloul clinic se instalează insidios, pe parcursul lunilor sau anilor, motiv pentru care diagnosticul este frecvent întârziat sau confundat cu fibromialgia, depresia sau simpla îmbătrânire^[1][6].

Durerea osoasă este simptomul cardinal — difuză, surdă, cronică, tipic localizată la nivelul coloanei lombare, bazinului, șoldurilor și gambelor, agravată de încărcare (ortostatism prelungit, mers, urcatul scărilor) și de palparea directă a osului (sensibilitate osoasă la presiune pe stern, tibie, coaste)^[1]. În sondajul internațional al Fundației Internaționale de Osteoporoză (IOF) pe pacienți adulți cu osteomalacie hipofosfatemică, durerea osoasă a fost raportată de 67% dintre pacienții cu XLH și 88% dintre cei cu TIO^[11].

Slăbiciunea musculară proximală (miopatia osteomalacică) afectează centura pelvină și cea scapulară — pacientul are dificultate la ridicarea din poziția șezândă, la urcatul scărilor sau la ridicarea brațelor deasupra capului, și dezvoltă caracteristicul mers „legănat” (waddling gait)^[1]. A fost raportată la 61% (XLH) și 88% (TIO) dintre pacienții din sondajul IOF^[11]. Căderile frecvente la vârstnici cu deficit sever de vitamina D sunt adesea explicate prin această miopatie.

Alte manifestări: mialgii, artralgii, oboseală marcată, crampe musculare și, în hipocalcemia severă, parestezii periorale, spasme carpopedale (semnele Chvostek și Trousseau) sau, rar, convulsii hipocalcemice^[1].

În formele avansate sau netratate apar fracturi de fragilitate — la traumatisme minime sau spontane — și pseudofracturi (zone Looser), benzi de decalcificare perpendiculare pe cortexul osos, tipic bilaterale și simetrice la nivelul colului femural, ramurilor pubiene și ischiatice, coastelor și scapulei^[1]. La copiii cu forme congenitale (XLH), tabloul include în plus întârziere de creștere, deformări ale membrelor inferioare (genu varum/valgum), anomalii dentare (abcese spontane) și, uneori, hipoacuzie^[9].

Top simptome — frecvență și valoare diagnostică

Frecvența arată cât de des apare simptomul la pacienții cu această afecțiune. Specificitatea arată cât de mult orientează el către acest diagnostic: un simptom poate fi foarte frecvent și totuși nespecific (apare în zeci de boli), iar altul poate fi rar, dar aproape decisiv. Un simptom singur nu pune diagnosticul.

⚠ Prezentare de urgență dacă apare oricare dintre: fractură de fragilitate.

Diagnostic clinic

Anamneza vizează factorii de risc pentru deficit de vitamina D (expunere solară, dietă, malabsorbție, boli renale sau hepatice cronice, medicație cronică — anticonvulsivante, corticoizi), istoricul de chirurgie bariatrică, simptomatologia digestivă sugestivă pentru malabsorbție și, la copii, istoricul familial (formele XLH se transmit dominant legat de cromozomul X)^[1][9].

Examenul clinic caută: sensibilitate osoasă la palparea directă a sternului, tibiei anterioare, coastelor; forța musculară proximală (testul ridicării din șezut fără sprijinul mâinilor, testul Trendelenburg pentru centura pelvină); tipul de mers (legănat); semnele de hipocalcemie latentă (Chvostek, Trousseau); la copil — deformări ale membrelor inferioare, lărgirea metafizelor („brățări rahitice”), mătănii costale^[1].

Fukumoto și colaboratorii au propus criterii clinico-biochimice de diagnostic, redate ca instrument de referință în secțiunea de criterii de mai jos: osteomalacia certă necesită întrunirea a cinci criterii, iar cea posibilă, primele două plus cel puțin două dintre celelalte trei^[1].

Diagnostic paraclinic

Analize de sânge de primă linie^[1][2][6]:

• 25-hidroxivitamina D (calcidiol) — cel mai bun marker al statusului vitaminei D; în osteomalacia nutrițională, valorile sunt de regulă sub 10 ng/mL (25 nmol/L)^[1];
• Calciu seric (albumină-corectat) și calciu ionic — normal-scăzut sau scăzut;
• Fosfat seric — scăzut, mai ales în formele hipofosfatemice primare;
• Fosfatază alcalină (totală sau specifică osoasă) — crescută, reflectând activitatea osteoblastică compensatorie; rămâne crescută luni de zile după normalizarea celorlalți parametri^[1];
• Parathormon (PTH) intact — crescut secundar, printr-un hiperparatiroidism secundar reactiv la hipocalcemie;
• Calciu urinar/24h — de regulă scăzut în osteomalacia carențială, spre deosebire de hipercalciuria din alte boli osoase;
• Funcție renală și hepatică (creatinină, eGFR, transaminaze) pentru identificarea cauzei metabolizării alterate.

Investigații suplimentare orientate etiologic^[7][9][12]:

• FGF23 intact — util când hipofosfatemia persistă cu vitamina D corectată; valori crescute orientează spre XLH sau TIO;
• TmP/GFR (reabsorbția tubulară maximă de fosfat raportată la rata filtrării glomerulare) — cuantifică pierderea renală de fosfat;
• Testare genetică PHEX (XLH), FGF23, DMP1, ENPP1 (forme autozomale) — pentru confirmarea formelor ereditare^[12];
• Serologie boală celiacă (anticorpi anti-transglutaminază), evaluare pentru boală inflamatorie intestinală, la suspiciune de malabsorbție.

Imagistică^[1]:

• Radiografie osoasă — zone Looser (pseudofracturi), osteopenie difuză; la copii, lărgirea și „franjurarea” metafizelor;
• Densitometrie osoasă (DEXA) — densitate minerală osoasă scăzută, adesea greu de diferențiat de osteoporoză fără context biochimic;
• Scintigrafie osoasă — captare crescută la nivelul pseudofracturilor, utilă pentru screeningul întregului schelet;
• Pentru localizarea tumorii în TIO: PET/CT cu traceri de receptori de somatostatin (⁶⁸Ga-DOTATATE) — cea mai sensibilă și specifică tehnică actuală de localizare a tumorilor fosfaturice mici, adesea situate la nivelul extremităților sau capului/gâtului^[7][9].

Biopsia osoasă transiliacă, cu marcaj prealabil dublu cu tetraciclină, rămâne standardul de aur pentru diagnosticul definitiv (evidențiază lărgirea benzilor de osteoid nemineralizat), dar este invazivă și rezervată cazurilor cu diagnostic biochimic sau imagistic neclar^[1].

Diagnostic diferențial

• Osteoporoza — scădere a densității osoase cu structură normal mineralizată, spre deosebire de osteomalacie, unde osul este mineralizat insuficient; biochimia standard (calciu, fosfat, PTH, fosfatază alcalină) este de regulă normală în osteoporoza primară, ceea ce o diferențiază de osteomalacie^[1][6]. Cele două pot coexista, mai ales la vârstnici cu fractură de șold — studii recente arată osteomalacie histologică la până la 26,7% și criterii biochimice la până la 75% dintre pacienții peste 45 de ani cu fractură de șold la traumatism minor, ceea ce justifică screeningul biochimic sistematic în acest context^[5].
• Hiperparatiroidismul primar — PTH crescut similar, dar cu hipercalcemie (nu hipocalcemie/normocalcemie, ca în osteomalacie) și fosfat frecvent scăzut prin efect fosfaturic direct al PTH^[1].
• Osteodistrofia renală / CKD-MBD — la pacientul cu boală cronică de rinichi avansată, tabloul de turnover osos alterat plus mineralizare deficitară se suprapune, dar fosfatul seric este tipic crescut (retenție renală), nu scăzut ca în osteomalacia „pură”^[1][15].
• Metastazele osoase și mielomul multiplu — durere osoasă și fosfatază alcalină crescută similare, dar de regulă cu leziuni focale/litice la imagistică, posibil hipercalcemie (nu hipocalcemie) și, în mielom, anemie, insuficiență renală, proteinurie Bence-Jones^[1].
• Boala Paget osoasă — fosfatază alcalină marcat crescută, dar calciu și fosfat seric normale, cu leziuni radiologice focale caracteristice (osteoliză/osteoscleroză), nu difuze.
• Fibromialgia și sindroamele dureroase cronice difuze — durere musculo-scheletală difuză fără anomalii biochimice sau radiologice; excluderea osteomalaciei prin dozarea 25-OH-vitaminei D este esențială înainte de a eticheta un pacient cu dureri difuze drept fibromialgie^[6].
• Miopatii primare (inflamatorii, endocrine — hipotiroidism, sindrom Cushing) — slăbiciune musculară proximală similară, dar fără modificările biochimice fosfo-calcice specifice.

Boli înrudite

Tratament

Osteomalacia carențială (deficit de vitamina D)^[1][2]: schema clasică de repleție constă în doze mari de vitamina D — 50.000 UI ergocalciferol (D2) sau colecalciferol (D3), administrate oral, o dată pe săptămână, timp de 8-12 săptămâni — urmate de doză de întreținere de 800-2.000 UI/zi pe termen lung. Colecalciferolul (D3) este în general preferat ergocalciferolului (D2), datorită afinității mai mari pentru proteina purtătoare și a timpului de înjumătățire mai lung^[1]. Suplimentarea cu calciu (minimum 1.000 mg/zi elementar) se asociază obligatoriu în timpul corectării deficitului de vitamina D, pentru a preveni hipocalcemia agravată de creșterea bruscă a depunerii osoase („hungry bone”)^[1].

În boala renală cronică sau hepatică severă, unde hidroxilarea este afectată, se preferă forme active — calcitriol sau alfacalcidol — în locul vitaminei D native^[1]. La pacienții cu malabsorbție (boală celiacă, boală Crohn, status post-chirurgie bariatrică), sunt frecvent necesare doze mai mari, uneori pe cale parenterală, iar tratamentul bolii de bază (dietă fără gluten în boala celiacă) este esențial pentru răspunsul terapeutic^[1].

Monitorizarea tratamentului: calciu seric și calciurie la 1 și 3 luni, apoi la 6-12 luni; 25-OH-vitamina D la 3-4 luni de la inițiere, cu ajustarea dozei dacă apar hipercalcemie sau hipercalciurie^[1]. Calciul și fosfatul seric se normalizează de regulă în câteva săptămâni, dar fosfataza alcalină rămâne crescută luni de zile, fiind un marker de vindecare osoasă mai lent^[1].

Osteomalacia hipofosfatemică (XLH, TIO)^[7][9][10]: tratamentul convențional — fosfat oral (750-1.600 mg/zi la adult, fracționat în 4-5 prize) asociat cu calcitriol (0,50-0,75 µg/zi) — corectează parțial biochimia, dar nu tratează mecanismul patogenic (excesul de FGF23) și se asociază cu efecte adverse frecvente: nefrocalcinoză, hipercalcemie, hiperparatiroidism terțiar, intoleranță digestivă și aderență scăzută pe termen lung^[9].

Burosumab, anticorp monoclonal uman anti-FGF23, reprezintă progresul terapeutic major al ultimului deceniu în acest domeniu, acționând direct asupra mecanismului fiziopatologic^[9][10]. Este recomandat ca tratament de primă linie la copiii și adolescenții cu XLH (0,8 mg/kg la 2 săptămâni, cu ajustare de doză) și la adulții cu XLH care au fracturi sau pseudofracturi active (1,0 mg/kg la 4 săptămâni, doză maximă 90-180 mg)^[9]. O meta-analiză din 2026 a confirmat eficacitatea și profilul de siguranță ale burosumab în TIO, cu vindecare completă a pseudofracturilor la o proporție substanțială dintre pacienții tratați continuu pe termen mediu-lung, la cazurile la care rezecția tumorii nu este posibilă^[10].

Osteomalacia indusă de tumoră (TIO): tratamentul de elecție este rezecția chirurgicală completă a tumorii mezenchimale fosfaturice, care determină de regulă remisie biochimică rapidă și vindecare completă^[7]. Când tumora nu poate fi localizată sau rezecată complet, alternativele includ ablația ghidată imagistic, radioterapia sau tratamentul medical (fosfat plus calcitriol ori burosumab) pe termen indefinit^[7][10].

Tratamentul cauzelor secundare — întreruperea sau înlocuirea medicamentului incriminat, corectarea acidozei tubulare renale, tratamentul bolii renale sau hepatice de bază — rămâne esențial în toate formele secundare de osteomalacie^[1].

Complicații

• Fracturi de fragilitate și pseudofracturi (zone Looser) — cea mai frecventă și invalidantă complicație, cu durere cronică și limitarea marcată a mobilității^[1].
• Fracturi vertebrale de compresie — mai rare decât în osteoporoză, dar posibile în formele severe și prelungite^[1].
• Deformări scheletale ireversibile — cifoscolioză, deformări ale bazinului și membrelor inferioare, în special când debutul este în copilărie sau adolescență (formele genetice) sau când tratamentul este întârziat^[1][9].
• Dizabilitate funcțională prin miopatie proximală severă și căderi recurente, cu impact major asupra autonomiei la vârstnici^[1].
• Nefrocalcinoză și afectare renală — complicație a tratamentului convențional cu fosfat/calcitriol în formele hipofosfatemice, prin depunere de calciu la nivel renal; necesită monitorizare imagistică periodică^[9].
• Hiperparatiroidism terțiar — stimulare paratiroidiană cronică susținută, care poate deveni autonomă și necesita paratiroidectomie în formele foarte prelungite și netratate^[9].
• La copil: întârziere de creștere staturală permanentă și anomalii dentare (abcese spontane recurente) în formele genetice netratate precoce^[9].

Monitorizare și urmărire

Pentru formele carențiale, protocolul de monitorizare standard este: calciu seric și calciurie/24h la 1 și 3 luni de la inițierea tratamentului, apoi la 6 și 12 luni; 25-OH-vitamina D la 3-4 luni; fosfatază alcalină la fiecare control, ca marker indirect al vindecării osoase, cu normalizare lentă, pe parcursul a câteva luni până la peste un an^[1]. Ajustarea dozei de vitamina D și calciu se face în funcție de apariția hipercalcemiei sau hipercalciuriei, semne de supracorecție^[1].

În formele hipofosfatemice cronice (XLH), monitorizarea pe termen lung include: fosfat seric, calciu, PTH, ecografie renală anuală pentru depistarea precoce a nefrocalcinozei, evaluare oftalmologică (calcificări corneene/retiniene la terapia convențională cu fosfat și calcitriol) și, la copil, evaluarea periodică a creșterii și a deformărilor osoase^[9]. Pacienții tratați cu burosumab necesită monitorizare periodică a fosfatului seric pentru titrarea dozei și evitarea hiperfosfatemiei^[9][10].

În TIO, după rezecția tumorii, se monitorizează normalizarea FGF23 și a fosfatului seric — persistența hipofosfatemiei sugerează rezecție incompletă sau recidivă și impune reluarea investigațiilor de localizare^[7].

Densitometria osoasă (DEXA) se recomandă la diagnostic și apoi periodic (la 12-24 luni) pentru urmărirea evoluției densității minerale osoase sub tratament, cu precauția că DEXA nu diferențiază complet osteomalacia reziduală de osteoporoza asociată^[1][6].

Ghidul pacientului

Dacă ați fost diagnosticat cu osteomalacie, cel mai important lucru de reținut este că, în marea majoritate a cazurilor — cele cauzate de deficitul de vitamina D — boala este complet vindecabilă cu tratament corect și constant^[1]. Luați suplimentul de vitamina D și calciu exact conform prescripției medicului, chiar dacă durerea osoasă și slăbiciunea musculară se ameliorează mai lent decât v-ați aștepta — analizele de sânge se normalizează în câteva săptămâni, dar vindecarea osoasă completă poate dura de la câteva luni până la peste un an^[1].

Nu întrerupeți tratamentul de unul singur, chiar dacă simptomele dispar rapid — fosfataza alcalină, unul dintre markerii urmăriți în analize, rămâne crescută mult timp după ce vă simțiți mai bine, iar oprirea prematură a tratamentului poate duce la recidivă^[1]. Respectați programările de control pentru analizele de sânge (calciu, calciu urinar, vitamina D) — sunt necesare pentru a ajusta doza și a evita supradozarea, care poate produce, paradoxal, hipercalcemie și calculi renali^[1].

Expunerea solară moderată și regulată, fără arsuri solare, alături de o dietă bogată în pește gras, ouă și produse lactate fortificate, susține menținerea unui nivel adecvat de vitamina D pe termen lung^[1]. Dacă durerea osoasă vă limitează mobilitatea, discutați cu medicul despre exerciții fizice adaptate, cu încărcare progresivă (mers, exerciții de rezistență ușoară) — ajută la menținerea masei musculare și osoase, dar trebuie introduse gradual, pentru a evita fracturile pe un schelet încă fragil^[1].

Dacă aveți o formă genetică (hipofosfatemie X-linkată) sau ați fost diagnosticat cu o tumoră care produce hipofosfatemie (osteomalacie indusă de tumoră), tratamentul este diferit și de obicei mai complex, coordonat de un medic endocrinolog cu experiență în boli osoase metabolice rare — nu ezitați să cereți o a doua opinie sau trimitere către un centru specializat dacă simptomele persistă în ciuda tratamentului convențional^[9][11].

Ghidul specialistului

La orice pacient cu osteopenie sau osteoporoză „atipică” — mai ales cu durere osoasă difuză, fosfatază alcalină crescută inexplicabil sau răspuns slab la terapia antiresorbtivă standard — merită excluse activ hipofosfatemia și deficitul de vitamina D, înainte de a eticheta cazul drept osteoporoză primară^[1][14]. Screeningul biochimic sistematic este justificat mai ales la pacienții vârstnici cu fractură de șold la traumatism minim, unde studii recente raportează criterii biochimice de osteomalacie la până la 75% dintre cazuri și confirmare histologică la aproape 27%^[5].

Criteriile Fukumoto rămân utile ca ancoră diagnostică structurată în practică, dar biopsia osoasă transiliacă cu marcaj tetraciclinic rămâne singura metodă care distinge definitiv osteomalacia de alte cauze de fosfatază alcalină crescută sau durere osoasă, fiind rezervată cazurilor cu discordanță biochimico-imagistică^[1].

Când hipofosfatemia persistă în ciuda corectării riguroase a vitaminei D, nu amânați dozarea FGF23 intact și calcularea TmP/GFR — un FGF23 inadecvat de normal sau crescut în context de hipofosfatemie este patologic (ar trebui suprimat) și orientează ferm spre XLH sau TIO^[9]. Pentru localizarea tumorii în TIO, PET/CT cu ⁶⁸Ga-DOTATATE (imagistica receptorilor de somatostatin) are cea mai bună performanță diagnostică descrisă în literatura recentă, superioară CT/RMN convențional pentru tumorile mici, adesea situate periarticular la nivelul extremităților^[7][9].

La inițierea terapiei cu burosumab, respectați protocolul de titrare bazat pe fosfatul seric și întrerupeți complet fosfatul oral și analogii de vitamina D activă înaintea inițierii, pentru a evita hiperfosfatemia și hipercalcemia iatrogenă^[9]. La pacienții cu TIO nerezecabilă, burosumab reprezintă acum o alternativă solidă la terapia convențională cronică cu fosfat și calcitriol, cu profil de siguranță favorabil confirmat de meta-analiza din 2026^[10].

În osteodistrofia renală, gestionarea urmează ghidurile KDIGO pentru CKD-MBD, cu individualizarea țintelor de PTH, calciu și fosfat în funcție de stadiul bolii renale cronice, evitând atât sub-, cât și supra-tratamentul^[15].

Evoluție și prognostic

Prognosticul osteomalaciei carențiale, corect tratate, este excelent — StatPearls o descrie explicit drept „o boală metabolică osoasă prevenibilă”, cu majoritatea cazurilor complet vindecabile^[1]. Parametrii biochimici (calciu, fosfat) se normalizează în câteva săptămâni; simptomele clinice (durere, slăbiciune musculară) se ameliorează progresiv, într-un ritm similar; vindecarea radiologică completă a pseudofracturilor poate necesita însă de la câteva luni până la peste un an, în funcție de severitatea inițială și de cauza de bază^[1].

Formele secundare unor boli cronice (malabsorbție, boală renală sau hepatică cronică) au prognostic dependent de controlul bolii de fond — răspunsul la tratament poate fi incomplet dacă afecțiunea primară nu este adresată corespunzător^[1].

În formele hipofosfatemice genetice (XLH), boala este cronică, pe tot parcursul vieții; introducerea precoce a tratamentului (fie convențional, fie cu burosumab) la copil ameliorează semnificativ creșterea și previne deformările severe, dar nu vindecă defectul genetic de bază^[9]. Adulții cu XLH tratați adecvat au o calitate a vieții mult îmbunătățită, deși durerea cronică și artroza secundară rămân probleme reziduale frecvente^[9][11].

În TIO, rezecția chirurgicală completă a tumorii determină de regulă remisie biochimică rapidă, în zile sau săptămâni, și vindecare clinică pe termen lung; recidivele sunt posibile și impun reevaluare periodică^[7]. Studiile de literatură raportează totuși cazuri de persistență sau recidivă chiar și după rezecție aparent completă, motiv pentru care urmărirea biochimică pe termen lung este recomandată la toți pacienții cu TIO operată^[7].

Prevenție și screening

Prevenția primară vizează în principal asigurarea unui aport adecvat de vitamina D — prin expunere solară moderată și regulată, alimentație (pește gras, ouă, produse fortificate) și, la nevoie, suplimentare — conform pragurilor definite de Endocrine Society: deficit sever, sub 25 nmol/L (10 ng/mL), prag asociat cu risc crescut de osteomalacie; deficit, sub 50 nmol/L (20 ng/mL); insuficiență, 50-75 nmol/L (20-30 ng/mL); nivel adecvat, peste 75 nmol/L (30 ng/mL)^[2] — vezi tabelul de clasificare de mai jos.

Screening activ recomandat la grupurile cu risc crescut^[1][2][16]:

• Persoane cu pigmentare cutanată închisă sau care poartă îmbrăcăminte ce acoperă complet corpul, în special la latitudini nordice;
• Vârstnici instituționalizați sau cu mobilitate redusă, cu expunere solară minimă;
• Pacienți cu sindroame de malabsorbție cunoscute (boală celiacă, boală Crohn, fibroză chistică, status post-chirurgie bariatrică);
• Pacienți cu boală cronică de rinichi sau boală hepatică cronică;
• Femei însărcinate și care alăptează — ACOG recomandă 1.000-2.000 UI/zi la deficit identificat^[1];
• Copii cu istoric familial de rahitism/osteomalacie hipofosfatemică — testare genetică precoce pentru PHEX, dacă există sugestie clinică de XLH^[9][12].

În România, un program național de evaluare a statusului vitaminei D la grupurile cu risc crescut a raportat o prevalență a deficitului de 39,83%, semnificativ mai mare decât în populația generală adultă (24,8%, conform anchetei naționale European Health Examination Survey)^[16] — vezi și secțiunea de context național.

Pentru formele hipofosfatemice genetice nu există screening populațional, dar consilierea genetică este recomandată familiilor cu XLH cunoscută, dat fiind modul de transmitere dominant legat de cromozomul X^[9].

Situații speciale

Sarcina și alăptarea. Necesarul de calciu și vitamina D crește; deficitul matern sever poate contribui la osteomalacie maternă și la rahitism neonatal. ACOG recomandă suplimentare cu 1.000-2.000 UI vitamina D/zi la gravidele cu deficit documentat^[1].

Boala cronică de rinichi. Managementul osteomalaciei/osteodistrofiei renale trebuie coordonat cu nefrologul, folosind forme active de vitamina D (calcitriol/alfacalcidol, care nu necesită hidroxilare renală) și urmând țintele individualizate de PTH, calciu și fosfat din ghidurile KDIGO pentru CKD-MBD^[15].

Chirurgia bariatrică. Procedurile malabsorbtive (bypass gastric în Y Roux, derivație biliopancreatică) cresc semnificativ riscul de osteomalacie prin malabsorbția vitaminei D liposolubile; sunt necesare suplimentare pe termen lung, adesea în doze mai mari decât cele standard, și monitorizare biochimică periodică pe viață^[1].

Boala celiacă și alte enteropatii. Dieta fără gluten strictă este condiția esențială pentru recuperarea absorbției intestinale și pentru răspunsul complet la suplimentarea de vitamina D și calciu — fără aderență dietetică, osteomalacia poate persista în ciuda dozelor mari de supliment^[1].

Vârstnicii instituționalizați. Combinația de expunere solară minimă, aport alimentar deficitar și, frecvent, funcție renală declinată face din această populație un grup cu risc special de osteomalacie subdiagnosticată, adesea confundată cu osteoporoza senilă sau cu simpla „slăbiciune de vârstă”^[5].

Copiii cu forme genetice (XLH). Necesită echipă multidisciplinară (endocrinolog pediatru, ortoped pediatru, genetician, stomatolog) — deformările osoase progresive, anomaliile dentare recurente și impactul psihosocial al staturii mici justifică inițierea precoce a tratamentului specific, ideal înainte de închiderea cartilajelor de creștere^[9].

Viața cu boala

Pentru pacienții cu forme carențiale tratabile, viața cu osteomalacie este, în majoritatea cazurilor, o etapă temporară — odată corectat deficitul, majoritatea revin la activitatea normală în câteva luni^[1]. În perioada de recuperare, gestionarea durerii osoase și a slăbiciunii musculare poate necesita ajustarea temporară a activității fizice, evitarea eforturilor cu impact mare, care cresc riscul de fractură pe un schelet încă fragil, și, la nevoie, fizioterapie pentru menținerea forței musculare și prevenirea căderilor^[1].

Pentru pacienții cu forme cronice — XLH la adult, TIO nerezecabilă — boala are un impact continuu asupra calității vieții: durerea cronică, rigiditatea articulară și oboseala persistentă sunt raportate frecvent chiar și sub tratament optimizat, potrivit sondajului internațional al Fundației Internaționale de Osteoporoză (IOF), care a documentat și un consum relativ ridicat de analgezice, inclusiv opioide, la această populație^[11]. Grupurile de suport pentru pacienți, naționale și internaționale, dedicate XLH și bolilor osoase metabolice rare, pot oferi informații practice și sprijin psihologic, utile mai ales dat fiind caracterul rar al acestor forme și dificultatea găsirii unui specialist cu experiență directă în domeniu^[11].

Adaptarea locuinței pentru reducerea riscului de cădere — eliminarea covoarelor alunecoase, iluminat adecvat, bare de sprijin — este utilă mai ales la vârstnicii cu miopatie proximală și fracturi de fragilitate în antecedente^[1].

Ultimele studii

Întrebări frecvente

Glosar

Osteoid

Matricea organică (proteică) a osului, formată înaintea depunerii mineralelor de calciu și fosfat; în osteomalacie, acest osteoid rămâne insuficient mineralizat.

Zone Looser (pseudofracturi)

Benzi de decalcificare perpendiculare pe cortexul osos, vizibile radiologic, caracteristice osteomalaciei — reprezintă fracturi de insuficiență incomplet vindecate.

FGF23 (Fibroblast Growth Factor 23)

Hormon produs de osteocite, care reglează eliminarea renală a fosfatului; producția sa în exces, genetică sau tumorală, determină hipofosfatemie cronică și osteomalacie.

25-hidroxivitamina D (calcidiol)

Forma de depozit a vitaminei D, măsurată în sânge pentru evaluarea statusului vitaminei D; se convertește renal în forma activă, calcitriolul.

TmP/GFR

Reabsorbția tubulară maximă de fosfat raportată la rata filtrării glomerulare — parametru care cuantifică pierderea renală de fosfat, util în diagnosticul hipofosfatemiei cronice.

Burosumab

Anticorp monoclonal uman care blochează acțiunea FGF23, folosit în tratamentul hipofosfatemiei X-linkate și al osteomalaciei induse de tumoră nerezecabilă.

Concluzii

Osteomalacia este o boală osoasă metabolică tratabilă, aflată la intersecția dintre endocrinologie, reumatologie, nefrologie și ortopedie, ale cărei manifestări — durere osoasă difuză, slăbiciune musculară proximală, fracturi de fragilitate — sunt ușor de confundat cu osteoporoza, fibromialgia sau simpla îmbătrânire^[1][14]. Recunoașterea ei corectă contează dublu: pe de o parte, majoritatea formelor, cele carențiale, sunt complet vindecabile cu un tratament simplu și accesibil — vitamina D și calciu; pe de altă parte, formele hipofosfatemice, genetice sau paraneoplazice, necesită o cu totul altă abordare diagnostică și terapeutică, unde întârzierea recunoașterii poate însemna ani de suferință inutilă și deformări ireversibile la copil^[9][11].

Progresele ultimilor ani — terapia biologică anti-FGF23 (burosumab), tehnicile moderne de localizare tumorală (PET/CT cu receptori de somatostatin) și caracterizarea unor mecanisme complet noi, precum osteomalacia autoimună anti-PHEX — au schimbat fundamental prognosticul formelor complexe, altădată dificil de tratat^{[7][8][9][10]}. În România, unde deficitul de vitamina D rămâne frecvent în populația generală, screeningul biochimic sistematic la pacienții cu factori de risc și la vârstnicii cu fractură de fragilitate rămâne cea mai accesibilă și eficientă măsură de prevenție și diagnostic precoce^[16][17].

Bibliografie

Autori și revizuire

Conținut redactat din surse medicale de referință (ghiduri de societate, revizuiri sistematice, date epidemiologice oficiale), cu citări numerotate în text. Nu înlocuiește consultul medical de specialitate.