Alunite - Nevii melanocitari

Nevii melanocitari (alunite) sunt tumori benigne sau hamartoame formate din melanocite, celule producatoare de pigment care constitutiv colonizeaza tegumentul. Melanocitele sunt derivate din crestele neurale si migreaza in embriogeneza in locuri ectodermice selectate (mai intii in epiderm si apoi in sistemul nervos central), dar si la ochi si urechi. Melanocitele ectopice au fost identificate in tractele genitourinar si gastrointestinal.

Nevii melanocitari congenitali (alunite aparute de la nastere) sunt considerati a reprezenta o anomalie in embriogeneza si malformatii sau hamartoame. In contrast, majoritatea nevilor melanocitari cistigati sunt considerati neoplasme benigne. Nevii melanocitari apar la toate speciile mamifere si sunt frecventi la oameni, ciini si cai. Analogul malign al nevului melanocitic este melanomul.

Nevii melanocitari cistigati (alunite aparute pe parcursul vietii) sunt atit de frecventi, incit unii medici cred ca acestia nu pot fi considerati un defect sau o anomalie. Nevii melanocitari sunt totusi, in ciuda prevalentei crescute, patologici deoarece reprezinta o proliferare aberanta sau neoplazica a celulelor. Cele mai multe persoane cu piele deschisa la culoare au cel putin citiva nevi. Nevii melanocitari apar si la persoanele cu piele inchisa la culoare, dar cu o prevalenta scazuta.

Alunitele sunt complet benigne. Totusi acestea pot fi descoperite in asociere cu melanomul. Frecventa adevarata a transformarii alunitelor in melanom nu este cunoscuta iar prevalenta estimata variaza larg. In unele studii este foarte scazuta, in timp ce in altele este de pina la 40%. Atit nevii cistigati cit si cei congenitali mentin un risc de dezvoltare a melanomului. Alunitele congenitale au riscul cel mai crescut.

Alunitele mari sau gigantice au implicatii biologice si cosmetice. Acestea au un risc scazut dar real de transformare maligna si de dezvoltare de melanom. Unele autoritati considera ca melanomul se poate dezvolta la un nev congenital gigant pina la 5% din cazuri.

Nevii melanotici sunt leziuni comune la pacientii cu piele deschisa la culoare sau subtire si mai rari la cei cu piele neagra. Aceasta diferenta de prevalenta este in parte atribuita faptului ca identificarea nevilor la pacientii cu piele neagra este dificila, mai ales daca sunt plati. S-a sugerat ca nevii melanocitari sunt in parte stimulati de expunerea la soare. Astfel persoanele cu piele mai inchisa au mai putini nevi datorita protectiei melaninei.

Potrivit studiilor, cremele de ecranare solara cu SPF ridicat atenueaza dezvoltarea si evolutia alunitelor cind este utilizata la copii. De aceea persoanele cu piele inchisa la culoare probabil prezinta o protectie proprie impotriva dezvoltarii alunitelor datorita melanizarii cutanate.

Tratamentul medical este tipic ineficient si neadecvat pentru un neoplasm benign cum este nevul melanocitic (alunita). Nevii melanocitari pot fi inlaturati chirurgical pentru considerente cosmetice sau datorita potentialului malign. Nevii inlaturati pentru cosmetica sunt frecvent inlaturati prin excizie tangentiala. Excizia punctata poate fi utilizata pentru leziuni relativ mici. Leziunile mari pot necesita excizie completa cu sutura.

Patogenia alunitelor

Melanocitele sunt prezente in stratul bazal al epidermei si prezinta un grad de teritorialitate. Melanocitele non-neoplazice prezinta tipic inhibitie de contact una fata de cealalta si de aceea celulele pigmentare nu sunt gasite niciodata in grupuri.
Alunitele sunt proliferari ale melanocitelor care sunt in contact una cu cealalta formind mici colectii de celule cunoscute drept cuiburi. Alunitele se formeaza de obicei in timpul copilariei timpurii. Debutul lor se considera a fi un raspuns la expunerea la soare. Totusi este implicat si un factor genetic in dezvoltarea unor tipuri de nevi melanocitari. Unii exprima o conditie autosomal dominanta (sindromul nevului displazic sau alunita familiala multipla si sindromul melanoma) in care membrii au un numar crescut de nevi, citeodata sute, raspinditi pe tegument.

Nevii melanocitari au fost observati a se dezvolta rapid dupa boli cu veziculizare (arsuri de gradul doi-trei, necroliza toxica epidermica) sau la persoane cu boli genetice de veziculizare cum este epidermoliza bulosa. In astfel de cazuri dezvoltarea asa numitilor nevi melanocitari erputivi probabil este propagata de un stimul traumatic. Factorii de crestere cum este factorul de crestere fibroblastic au fost considerati a fi eliberati de catre keratinocitele care prolifereaza si pot contribui la stimularea proliferarii melanocitelor.
Nevii melanocitari cistigati sunt neoplasme benigne. Nevii congenitali sunt cele mai bine interpretate malformatii genetice. Melanocitele deriva din crestele neurale iar nevii congenitali reprezinta probabil o eroare in dezvoltarea si migrarea acestor elemente neuroectodermice.
Celule nevice melanocitice pot fi observate in capsulele nodulilor limfatici si pot fi confundate cu depozite metastazice datorita localizarii extracutanate. Aceste resturi celulare sunt asociate cu nevii albastrii sau cei congenitali mari.

Cauze si factori de risc

Etiologia nevilor melanocitici ramine necunoscuta. Nu s-a stabilit o influenta genetica sau a mediului inconjurator care sa contribuie la dezvoltarea nevilor congenitali. Factorii genetici specifici care contribuie la dezvoltarea nevilor cistigati ramin de asemenea necunoscuti. Totusi, datele sugereaza ca propensitatea de a dezvolta un numar mare de nevi poate fi mostenita autosomal dominant.
Pacientii cu nevi multipli familiali atipici si sindromul melanom dezvolta sute de nevi melanocitici si au un risc crescut de a dezvolta melanom.

Unele date sugereaza ca ultravioletele pot declansa dezvoltarea nevilor melanocitici cistigati. Numarul de nevi in copilarie este invers asociat cu gradul de pigmentare a pielii si este mare la copiii cu toleranta scazuta la soare. Mecanismul acestei inductii nu a fost investigat adecvat, dar poate reprezenta un exemplu de promotie tumorala prin ultraviolete.

Diagnostic

Prin definitie nevii melanotici congenitali sunt prezenti de la nastere sau imediat dupa, iar nevii cistigati nu sunt prezenti de la nastere, incidenta crescind in decada a treia de viata. Maximul de incidenta a nevilor melanocitici este decada a patra sau a cincea de viata iar incidenta creste cu fiecare decada, cu o incidenta scazuta la batrini.

Nevii melanocitici sunt leziuni comune care pot fi gasite pe tegumentul oricarei persoane. Unii pacienti prezinta citeva leziuni, in timp ce altii sute. Numarul creste la un individ proportional cu gradul de pigmentare al pielii. Nevii pot fi impartiti in congenitali si cistigati. Determinarea daca un nev este congenital sau cistigat este in general usoara prin momentul aparitiei acestuia, desi unii nevi congenitali pot fi perceputi de catre pacient ca fiind cistigati.

Cind se evalueaza natura leziunilor melanocitice se stabilesc anumite caracteristici. Este important daca o leziune a devenit simptomatica (prurit, dureroasa, iritata sau singerinda). Nu toti nevii melanocitici care se modifica sunt maligni, mai ales daca modificarea este notata la o persoana sub 40 de ani. Totusi modificarile care sunt percepute intr-o perioada scurta de timp sunt un indicator al potentialului malign si necesita observare si biopsia leziunii.

 

Examenul fizic implica o inspectie vizuala atenta a leziunilor respective. In unele cazuri trebuie efectuata examinarea intregii suprafete a tegumentului. Se va evalua dimensiunea si coloratia leziunii si pozitia sa exacta. Multi dermatologi folosesc harti topografice pentru a stabili localizarea leziunilor multiple de la examinare la examinare. Documentarea fotografica poate fi de valoare pentru pacientii cu nevi multipli. Cind se examineaza nevii melanocitici se va evalua si scalpul, palmele, talpile, spatiul interdigital si organele genitale externe.

Nevii melanocitici cistigati

Sunt tipic sub 1 cm diametru si colorati uniform. Cel mai frecvent nevii sunt maro, dar coloratia poate fi variabila de la nepigmentati la negru.

Nevii Spitz

Sunt o varianta distincta a nevilor melanocitici. In decadele trecute aceste leziuni erau numite melanoame juvenile, dar astazi sunt recunoscuti prin teste microscopice specifice si sunt benigne. Desi nevii Spitz tind sa se manifeste ca papule roze pe cap la copil, pot fi clinic de nediferentiat de nevii conventionali in unele cazuri. Acestia pot fi si pigmentati. Multi nevi Spitz prezinta ectazii vasculare asociate cu aspect similar hemangioamelor.
Nevii Spitz variaza considerabil in dimensiune, dar in general sunt sub 1 cm diametru. Multi asemenea nevi sunt keratozici datorita hiperplaziei epidermice asociate si hiperkeratozei, iar unii sunt similari hemangioamelor datorita asocierii cu ectazii vasculare. Gradul de pigmentare a nevilor Spitz variaza de asemenea. O varianta foarte pigmentata, mica, care apare pe picioare la femei se refera la nevul Reed.

Nevii albastri

Sunt o forma a nevilor melanocitici intens pigmentati. Datorita prezentei pigmentarii profunde cu un mediu coloidal de refractie (pielea) pigmentul maro-negru prezinta o nuanta albastra. Efectul optic este cunoscut ca fenomenul Tyndall. Nu toti nevii albastri sunt albastri, iar unii sunt de un gri nuantat diferit, maro si negru. Aspectul clinic variaza in functie de pigmentarea clinica. Unii nevi albastri pot fi total amelanotici. Datorita faptului ca termenul de nev albastru nu este in totdeauna reflectiv pentru aspectul albastru clinic al leziunii, unii dermatologi au denumit nevii albastri in functie de morfologia prezenta - nevi melanocitici dendritici. In ciuda variabilitatii coloratiei, nevii albastri sunt relativ mici, simetrici, tipic pentru leziunile benigne. Apar pe extremitatile distale sau scalp, dar pot aparea oriunde.
Nevii albastri nu sunt intotdeauna albastri si pot sa nu fie chiar deloc pigmentati. Denumirea de nev albastru este mentinuta din motive istorice. Acestia sunt mai mari fata de alti nevi melanocitici, masurind 2 cm sau peste. Sunt duri datorita sclerozei stromale asociate, cu o nodularitate o reflectare a pozitiei lor profunde in piele. Pot fi negri, gri sau albastri.

Nevii congenitali

variaza considerabil in dimensiuni si sunt clasificati ca fiind mici daca au mai putin de 1 cm, medii 1-3 cm si mari/giganti, mai mari de 3cm. Sunt in general relativ omogen pigmentati de la bronz la maro, mai ales cei subtiri. La unii nevi congenitali celulele se extind peste nivelul epidermului la grasimea subcutanata. Aceste leziuni au o paleta de culori si uneori nu pot fi diferentiati bine de melanom doar prin evaluarea clinica.
Nevii melanotici congenitali sunt similari hamartoamelor, adica contin predominant melanocite dar si accentuari pe alte elemente cutanate. De aceea o crestere a numarului de foliculi de par, prezenta foliculilor de dimensiune marita sau cresterea altor elemente poate fi observata.

Nevii melanocitici conventionali sau cistigati

Sunt in general sub 1 cm diametru si colorati uniform. Unii nevi melanocitici atipici (nevul Clark sau tipul displazic) depasesc 1 cm in dimensiune, mai ales cei de pe trunchi.
Nevii melanotici jonctionali sunt sub forma de macule sau papule fine. Leziunile jonctionale variaza tipic de la maro la negru. Coloratia neagra a acestora deriva din faptul ca suprafata epidermului este frecvent hiperpigmentata simultan.

Nevii intradermici

Prezinta supradenivelarea pielii inconjuratoare neimplicate. Sunt de culoare deschisa si variaza de la bronz la maro deschis. Unii pot avea zone de negru, mai ales cei care au fost recent iritati sau traumatizati.
Dezvoltarea unei noi zone de pigmentare la un nev intradermic care a avut o culoare uniforma de-a lungul anilor este un motiv de ingrijorare. Modificarile pigmentare se pot datora inflamarii accidentale sau iritatiei si traumatizarii recente. Posibilitatea dezvoltarii unui melanom este de asemenea un aspect care trebuie luat in considerare la diagnosticul diferential. In general o biopsie pentru examinarea microscopica este indicata in acest context.

Nevii displazici sau atipici (cunoscuti si ca nevii Clark)

Sunt variante cistigate, relativ plati, fini, papulari. Frecvent aceste leziuni prezinta morfologie similara unui ou-ochi prajit, cu o zona centrala papulara si zona inconjuratoare maculara cu pigmentare diferita.
Nevii Clark apar in model familial. Persoanele afectate pot prezenta zeci sau sute de asemenea leziuni. Persoanele cu acest tip de nev au stramosi europeni, germani, britanici, rusi, polonezi. Majoritatea acestor persoane au pielea subtire, deschisa la culoare si gene celtice. Unele persoane au doar citiva nevi atipici, iar riscul acestora de melanom poate sa nu fie crescut fata de cei fara astfel de nevi. Persoanele cu un numar mare de nevi, peste 100, au un risc de melanom foarte crescut.

Nevii displazici

Apar in general prin extensie laterala a componentei intraepidermice a leziunii, de aceea aceste leziuni iau aspectul unui ou prajit cu o zona papulara centrala si una inconjuratoare maculara cu pigmentare diferita. Marginea periferica este perceputa ca stearsa datorita extinderii laterale a melanocitelor de suprafata.

Tratament

Tratamentul farmacologic este ineficient si inadecvat pentru tratarea neoplasmelor benigne cum sunt nevii melanocitici.

Terapia chirurgicala

Nevii melanocitici pot fi inlaturati chirurgical pentru considerente cosmetice sau datorita potentialului biologic de malignizare a leziunii. Nevii sunt inlaturati frecvent prin excizie tangentiala sau barbieriti. Excizia profunda poate fi utilizata pentru leziuni relativ mici. Leziunile mari necesita excizie completa cu sutura de inchidere, chiar daca leziunea este benigna, deoarece leziunile peste 1 cm diametru nu sunt potrivite pentru tehnica tangentiala.

O biopsie conservativa simpla cu sutura deschiderii este de obicei cel mai expeditiv diagnostic daca exista motive de ingrijorare pentru melanom. Daca leziunea este gasita benigna nu este necesar un alt tratament.
Interpretarea biopsiilor partiale de melanom nu este prudenta mai ales pentru patologii cu putina experienta la evaluarea microscopica a neoplasmelor melanocitice. Poate conduce la un diagnostic fals al nevului.

Prognosticul asociat cu nevii unici melanocitici este favorabil deoarece aceste leziuni sunt benigne, fara potential de comportament malign, daca nu evolueaza spre melanom. Pacientii cu nevi melanocitici multipli par a avea un risc total de melanom crescut, proportional cu dimensiunea si numarul nevilor.