Anorectita

Inflamatia mucoasei rectale este denumita proctita sau rectita, in timp ce anuzita este doar inflamatia canalului anal.

Rectita poate fi de scurta durata (acuta) sau de lunga durata (cronica). Rectita implica o modificare inflamatorie a rectului (pina la 15 cm de linia dintata), fiind similara cu rectosigmoidita, dar nu neaparat asociata cu extinderea proximala a bolii la colon si fara a evolua de obicei spre colita ulcerativa.

Extinderea proximala, daca apare se face la doi ani de la diagnostic.

Rectita are multiple cauze. Poate fi si un efect secundar al medicamentelor cum sunt antibioticele sau al terapiei cu radiatii.

Poate fi cauzata de o boala cu transmitere sexuala prin act sexual anal, fiind adesea cauzata de gonorea si chalmidia sau mai rar de limfogranuloma venereum sau herpes simplex.

Alte cauze cuprind bolile autoimune ale colonului, cum este boala Crohn si colita ulcerativa, boala celiaca, chimicalele, instrumentarea rectala si trauma zonei anorectale. Poate apare si ca anorectita idiopatica.

Inflamatia acestor zone poate determina simptome precum pruritul, senzatia de arsura, singerare rectala, presiune pelvina si secretii rectale neplacut mirositoare. Diferentierea intre rectita si anuzita nu este foarte clara, deoarece etiologia si tratamentul celor doua conditii medicale sunt similare.

Medicul poate diagnostica conditia prin vizualizarea rectului cu ajutorul unui rectoscop sau sigmoidoscop. Se va lua o biopsie, in care medicul va preleva un fragment mic de tesut rectal care va fi mai departe examinat prin microscopie. Se poate preleva si o mostra de scaun pentru a testa infectiile sau bacteriile. Daca pacientul este suspectat de boala Crohn sau colita ulcerativa, se efectueza colonoscopia sau clisma baritata pentru a examina si alte zone ale intestinului.

Tratamentul pentru anorectita variaza in functie de severitate si cauza. De exemplu, medicul poate prescrie antibiotice pentru infectia bacteriana. Daca anorectita este determinata de boala Crohn sau colita ulcerativa, se pot prescrie acid 5-aminosalicilic (5ASA) sau corticosteroizi aplicati direct prin clisma, supozitor sau cu administrare orala. Clismele si aplicarea supozitoarelor este de obicei mai eficienta, dar unii pacienti pot necesita o combinatie intre formele orale si rectale de administrare.

Un alt tratament disponibil sunt suplimentele cu fibre alimentare cum este metamucilul. Luat zilnic poate restabili regularitatea scaunului si reduce durerea asociata cu anorectita.

Anatomie

Este importanta recunoasterea faptului ca majoritatea proceselor inflamatorii ale rectului implica si colonul adiacent sau anusul. Exista controverse asupra anatomiei rectului si anusului. Unii medici spun ca rectul incepe la nivelul celei de-a treia vertebre sacrate, in timp ce altii considera ca rectul incepe la promontorul sacral. Este dezbatul si capatul distal al rectului. Unii spun ca acesta se termina cind trece printre muschii ridicatori anali, majoritatea fiind de acord ca tranzitia rectului spre anus se face unde celulele epiteliale se transforma din columnare in scuamoase. Canalul anal este definit de OMS drept portiunea distala a tractului gastrointestinal care corespunde sfincterului anal intern.
In rectita sau anuzita, anatomia nu modifica terapia, existind suprapunere semnificativa intre inflamatia anorectala si cea rectosigmoidiana.

Mecanism fiziopatologic

Anorectita implica pierderea celulelor mucoasei, inflamatie acuta a laminei propria, formare de abcese criptice cu eozinofile si edem endotelial al arteriolelor. Aceste modificari se pot ameliora sau progresa la fibroza tesutul conjunctiv si endarterita arteriolelor, rezultind ischemia tesutului rectal si friabilitatea mucoasei, singerare, formare de ulcere, stricturi si fistule.
Patofiziologia este dependenta de etiologiile variate si nu este complet inteleasa. In plus, unii pacienti par a fi mai succeptibili la aceasta conditiei inflamatorie. Patofiziologia anorectitei in boala intestinala inflamatorie pare a fi cauzata de procesul autoimun, desi antigenul specific nu a fost identificat.
Etiologiile infectioase pot fi legate de microorganisme sau de o toxina produsa de acestea. Proctita post-iradiere se poate datora leziunilor celulare secundare ischemiei produse de iradiere. Proctita de diversiune chirurgicala este cauzata de deficitul in acizi grasi cu lant scurt. Anorectita ischemica se poate datora ocluziei venoase mezenterice, chirurgiei aortoiliace, radioterapiei, interventiilor vasculare, bolii aterosclerotice sau folosirii drogurilor (cocaina).
Indiferent de etiologie, toate cele 3 categorii (autoimuna, infectioasa, noninfectioasa) determina un raspuns inflamator necontrolat, in care produsii celulelor inflamatorii mediaza leziunile celular-tisulare.

Cauze si factori de risc

Cauzele anorectitei pot cuprinde urmatoarele:
- Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, herpes simplex virus 1 (10%), si 2 (90%)
- radioterapia, conditiile cu imunodeficite
- boala Crohn, colita ulcerativa
- sifilisul secundar, amoebiaza, papillomavirus
- limfogranulomul venerian, ischemia, vasculita
- toxinele (clismele cu hidrogen peroxid)
- infectia cu citomegalus virus, Clostridium difficile, specii de Campylobacter.

Semne si simptome

Epidemiologie

Nu s-au efectuat studii epidemiologice pentru a stabili prevalenta anorectitei in populatia generala. Totusi se pare ca pacientii cu colita ulcerativa se pot prezenta initial la medic cu anorectita. Incidenta este mai mare la barbati decit la femei. Anorectita apare predominant la adulti. Pacientii tratati prin radioterapie (cancer cervical, de prostata, rectal) au risc de 1-2% de a dezvolta anorectita cronica postradiatii. Procentul este legat de doza de radiatii primita. Anorectita post-radiatii apare la 9-14 luni de la expunerea initiala la radiatii, dar poate apare si la 30 de ani dupa.

Istoric medical

Un pacient cu anorectita poate prezenta unul din urmatoarele simptome si semne:
- singerare rectala cu singe rosu deschis, persistenta, rar severa; singerarea poate dura citeva saptamini sau mai mult
- modificari ale scaunului, cu scaderea volumului si o crestere a continutului mucoid
- pacientii vor acuza diaree usoara cu mult mucus, acesta este cel mai frecvent semn intilnit
- pacientii pot raporta tenesme sau urgenta fecala
- diarea severa este neobisnuita
- poate apare constipatia daca inflamatia este severa
- pacientii pot de asemenea acuza crampe abdominale, cauzate de inflamatia pelvina.

Anamneza pacientului trebuie sa cuprinda istoricul personal al bolilor de colon, iradierea pelvina, eventualele calatorii in alte tari si istoricul sexual (incluzind intrebari asupra sexului anal). Statusul HIV al pacientului este important de stabilit de asemenea. Se va obtine o lista a medicamentelor (antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene) administrate. Istoricul familial al bolilor inflamatorii intestinale sau a altor conditii gastrointestinale este foarte important.
Se va face un examen complet pe sisteme pentru a detecta alte simptome legate de anorectita, cum este boala inflamatorie intestinala si conditiile colagen vasculare. Este importanta identificarea pacientilor imunocompromisi, deoarece unele infectii (citomegalovirusul, criptosporidioza) pot determina anorectita doar la anumiti pacienti.
Examenul fizic poate sa fie neremarcabil. Se poate observa sensibilitatea abdominala in inflamatia intestinala, colitele infectioase si anorectita ischemica. Tuseul rectal poate fi impracticabil datorita durerii, fiind necesara o evaluare sub anestezie.

Proctita infectioasa

- prurit, durere rectala si anala severa
- evitarea defecatiei datorita durerii
- cauze comune: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, virusul herpes simplex tipurile 1 si 2
- infectia cu herpes simplex indolenta: simptomele pot cuprinde tenesme rectale, durere rectala, secretii rectale si hematochezie; boala evolueaza cu exacerbari si remisiuni dar este de obicei mai prelungita si severa la pacientii imunocomprimisi; tabloul clinic poate fi similar dermatitei sau ulcerelor de decubit la pacientii debilitati, imobilizati la pat; poate fi prezenta si o infectie bacteriana secundara.

Anorectita indusa de iradiere

- simptomele initiale pot cuprinde tenesme si diaree care se rezolva imediat dupa perioada de radioterapie
- simptomele tardive de anorectita, care apar la luni sau ani dupa terminarea radioterapiei cuprind tenesme, singerare, diaree cu volume mici si durere rectala
- simptomele sunt asociate cu obstructie in grad mic sau traiecte fistuloase in organele adiacente.

Examen fizic

Examenul fizic poate cuprinde urmatoarele semne:
- eritem al mucoasei, friabilitatea mucoasei
- grupuri de vezicule erodind in ulcere circulare superficiale
- noduli inghinali palpabili si durerosi (herpes simplex)
- sancru nedureros, scaun pozitiv la hemocult
- teleangiectazii, cantitate crescuta a calproteinei si lactoferinei fecale.

Diagnostic

Se va efectua o hemoleucograma completa pentru a evalua leucocitoza, daca este o etiologie infectioasa sau severitatea anemiei datorita pierderii de singe. O analiza multipla secventionala a 7 teste serice este efectuata pentru a evalua pierderile severe de fluide si electroliti sau pentru a evidentia insuficienta renala inainte de initierea terapiei medicale.
Nivelul proteinei C reactive este ridicat la pacientii cu pancolita extensiva, dar este intotdeauna normal la pacientii doar cu boala distala rectala. Culturile prelevatelor rectale ajuta la diagnosticul gonoreei sau a chlamidiei. Culturile fluidului vezicular sau citologice ajuta in diagnosticul herpesului simplex. Testul VDRL si examinarea in cimp intunecat al raclatului tisular rectale de la baza unui sancru arata spirochete si confirma diagnosticul de sifilis. Specimenele de scaun vor fi testate pentru Clostridium difficile.
La pacientii imunocompromisi se vor efectua culturile fungice si virale. Aceste infectii sunt rare la pacientii imunocompetenti.
Entamoeba histolytica este diagnosticata prin identificarea amoeba in scaun. Exista si teste serologice, incluzind hemaglutinarea indirecta, electroforeza indirecta si ELISA.

Studii imagistice

In general nu sunt necesare studii imagistice daca inflamatia este limitata la rect si anus. Totusi, daca exista posibilitatea bolii inflamatorii intestinale sau a ischemiei, sunt necesare si alte studii. Daca boala Crohn este o posibilitate, o radiografie gastrointestinala superioara cu contrast poate arata boala ileala terminala si stricturile jejuno-ileale. Un CT abdominal si pelvin poate demonstra fistulele entero-enterice si ingrosarea peretelui intestinal caracteristice bolii Crohn.
In colitele infectioase, scanarea CT arata inflamatia peretelui colonic si rectal, ajutind la determinarea diagnosticului. In anorectita ischemica, o scanare CT abdomino-pelvina cu contrast oral sau intravenos arata ingrosarea murala limitata la rect si colonul sigmoid asociata cu inflamarea grasimii perirectale.

Rectosigmoidoscopia arata urmatoarele:

- paloare sau eritem, pierderea vascularizarii normale a mucoasei
- teleangiectazii proeminente, friabilitate
- singerare, ulceratii, edem, zone de fibrozare
- vezicule sau pustule, stricturi.

Se va practica biopsia tisulara rectala pentru examen histologic, cultura bacteriana, studii virale si pentru Chlamydia.
Colonoscopia va exclude afectarea proximala colonica.
Studiile baritate sunt de ajutor la pacientii cu simptome obstructive si sunt preferate la pacientii cu fistule suspectate.

Tratament

Terapia este indicata in functie de etiologia anorectitei. Pentru pacientii cu boala inflamatorie intestinala, se va efectua o colonoscopie pentru a afla extinderea inflamatiei. Multi astfel de pacienti pot progresa la colita stinga si posibil pancolita. Primul tratament este medicamentos, tratamentul chirurgical fiind indicat pentru esecul terapiei medicale, displazia observata la biopsie sau cancer.
Chirurgia este rar indicata pentru anorectita secundara infectiilor. Scopul terapiei este de a trata infectia care determina inflamatia. Rar, sepsisul sever poate necesita rezectia chirurgicala ca manevra salvatoare de viata.

Terapia medicala

Tratamentul medical al anorectitei depinde de etiologie. Daca este idiopatica sau legata de boala inflamatorie pot fi folositi corticosteroizii, sulfasalazina, acidul 5-aminosalicilic sau chiar medicatia imunosupresiva. Multe dintre aceste produse sunt disponibile orale sau topic, ca clisme si supozitoare. Combinatiile s-au dovedit mai eficiente decit terapiile unice.

Anorectita infectioasa

Daca etiologia este infectioasa, tratamentul va tinti patogenul responsabil. Anorectita infectioasa datorata speciilor de Salmonella este autolimitata, iar antibioticele nu sunt necesare. Mentinerea corecta a echilibrelor hidric si electrolitic si ingrijirea locala sunt suficiente. Anorectita cu Shigella este de obicei autolimitanta, dar durata poate fi scurtata prin adaugarea antibioticelor. Antibioterapie pentru o saptamina poate cuprinde ampicilina, tetraciclina, ciprofloxacina si trimetroprim-sulfa (preferat).
Infectia cu Yersinia este de asemenea autolimitanta si nu trebuie tratata cu antibiotice daca nu apare septicemia sistemica, caz in care trebuie folosite antibioticele (trimetoprim-sulfa, aminoglicozide, tetraciclina, cefalosporine de a treia generatie). Infectiile cu Campylobacter sunt autolimitante.
E. histolytica este tratata cu metronidazol si iodoquinol. C. difficile este tratata in general cu metronidazol intravenos sau oral sau vancomicina orala.

Anorectita post-iradiere

Terapia medicala a anorectitei indusa de iradiere cuprinde tratamentul oral si rectal. Medicatia orala cuprinde 5-ASA si metronidazol iar terapiile rectale cuprind 5-ASA, hidrocortizon, sucralfat si formalin. In cazul clismelor cu steroizi, hidrocortizonul pare a fi mai eficient in ameliorarea simptomelor si a singerarii rectale, fata de alti steroizi cum este betametazona. Clismele cu acizi grasi cu lant scurt cum este butiratul au un beneficiu in alte tipuri de proctita, dar nu si in cea indusa de radiatii. Studiile arata ca clismele cu sucralfat sunt cele mai eficiente medical cind sunt administrate zilnic pentru trei luni.
In orice anorectita, agentii antispasmodici se pot dovedi de ajutor in ameliorarea acuzelor abdominale. De asemenea folosirea dietei cu reziduri alimentare reduse si agentii de lubrifiere a scaunului este benefica datorita friabilitatii mucoasei rectale si a vulnerabilitatii la leziuni secundare continutului rectal.

Terapia chirurgicala

Intra multi factori in joc cind se decide operatia si tipul de interventie. In cele mai multe cazuri de anorectita, tratamentul medical este suficient. Totusi in anumite procese patologice, tratamentul chirurgical este indicat.
Pentru pacientii cu colita ulcerativa care necesita terapie chirurgicala, se va efectua o proctocolectomie totala cu reconstructie si punga ileala. La pacientii cu colita Crohn severa sau anorectita, optiunile variaza de la diversiunea fecala, proctectomie si proctocolectomie totala in functie de extinderea bolii.
In cazurile infectioase, tratamentul chirurgical este rar necesar. In colita cu C. difficile se poate incerca o colectomie subtotala.
Pentru pacientii cu anorectita postiradiere complicata cu singerare refractara, terapia endoscopica pare a fi mai eficienta decit cea medicala, avind o morbiditate mai mica decit terapia chirurgicala. Coagularea cu laser argon plasma s-a dovedit superioara tratamentelor laser endoscopice sau formalinului. Alte terapii endoscopice cuprind metodele termice endoscopice cum sunt sondele incalzite si laserele, care distrug teleangiectaziile pentru a opri singerarea. Daca, in ciuda tratamentului medical si endoscopic hemoragia se mentine, se va efectua o diversiune fecala laparoscopica.
Rar, anorectita postiradiere poate fi atit de severa incit sa ulcereze si sa se formeze o fistula rectouretrala. In aceste cazuri, se va efectua diversiunea fecala si urinara pina la diminuarea inflamatiei. Abia apoi se va efectua terapia definitiva.

Prognostic

In formele acute, majoritatea episoadelor de anorectita au prognostic si evolutie favorabile. O data tratate corect proctitele infectioase tind sa nu mai apara. Pentru bolile mai cronice cum este boala inflamatorie intestinala, prognosticul variaza. Colita ulcerativa si proctita tratate medical, nu necesita operatie in 40-70% din cazuri. Daca se efectueaza proctocolectomia, boala este vindecata. In cazul bolii Crohn, deoarece poate aparea in orice portiune gastrointestinala, chiar si dupa o proctectomie, recurenta este intre 45-90%.
Prognosticul proctitei de iradiere variaza in functie de severitatea anorectitei, implicind citeva tratamente medicale sub forma de clisme pina la operatii. Complicatiile terapiei chirurgicale ajung pina la 75%.