Astmul tusiv (tusigen)

Astmul tusiv sau tusigen este o formă de Astm ce are drept răsunet clinic predominant sau exclusiv, tusea.

Tipic pentru acest subtip de astm este lipsa wheezing-ului, dar dispneea poate fi prezentă, tusea matinală și nocturnă, reprezentând uneori singurul simptom.

Astmul tusiv este una dintre cele mai frevente cauze pentru tuse. 30-40% din pacienții cu astm tusiv, inadecvat tratați, vor progresa spre astmul clasic. Acest subtip de astm poate avea prognostic mai prost decât astmul clasic. (1, 2)

Grupe de pacienți afectați

Oricine poate suferi de astm tusiv, dar preponderent sunt afectați copiii. În timp, astmului tusiv i se pot adăuga simptome ce țin de astmul clasic, precum: wheezingul sau dispneea.

Cauze

În mare măsură, cauzele astmului tusiv sunt necunoscute, dar simptomele pot apărea după expunere la alergeni sau la aer rece. Tusea poate surveni după o infecție respiratorie. Asocierea sinuzitei cu astmul tusiv este relativ frecventă. De asemenea, apariția tusei după administrare de beta-blocante, medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale sau în picăturile oftalmice pentru glaucom sau alte patologii oculare. Aspirina este o altă clasă medicamentoasă ce poate declanșa astmul tusiv. (2)

Fiziopatologie

Atopia, hiperreactivitatea căilor aeriene, bronhoconstricția și inflamația hipereozinofilică sunt mecanisme comune cu ale astmului clasic. (3)

Diagnostic:

Examen fizic:

• Semne de obstrucție difuză a cailor aeriene: raluri sibilante bilateral, difuze, expir prelungit
• Semne de hiperinflație: diametrele toracice crescute, murmur vezicular diminuat difuz
• Semne de insuficiență respiratorie: cianoza, tahicardia, tirajul costal, utilizarea musculaturii resipratorii accesorii, confuzie, comă
• Semne rinosinusale: mucoasă edemațiată, rinoree excesivă, polipoză nazală
• Semne cutanate: dermatită atopică, în contextul bolilor atopice asociate astmului tusiv (1)
  

Paraclinic:

1. Determinarea funcției pulmonare:
Spirometria este metoda de elecție pentru măsurarea limitării fluxului aerian și cuantificarea reversibilității ei la pacienții peste 5 ani.
Parametri esențiali:

• VEMS (Volumul Expirator Maxim pe Secundă)
• CVF (Capacitatea Vitală Forţată)
• VEMS/CVF

Creşterea valorii VEMS cu ≥ 12% sau cu ≥ 200 mL din valoarea determinate înaintea administrării de bronhodilatator, după 15 minute de la administrarea a 200-400 µg salbutamol pe cale inhalatorie este apreciată ca semnificativă pentru diagnosticul de astm.
Determinarea PEF-debitul expirator maxim (Peak Expiratory Flow):
Este o metodă alternativă de măsurarea a limitării fluxului aerian, dar cu o fiabilitate mai mica decât spirometria, fiind aleasă în lipsa posibilității utilizării acesteia.
Creşterea PEF cu peste 60 L/min sau peste 20% din valoarea înaintea administrării de bronhodilatator la 15 minute după administrarea a 200-400 µg salbutamol pe cale inhalatorie reprezintă pragul de semnificaţie pentru diagnosticul de astm. Monitorizarea PEF este utilă pentru identificarea factorilor declanşatori ai astmului, la domiciliu și la muncă; în acest scop sunt necesare multiple determinări pe 24 de ore pentru a identifica legătura dintre agravarea funcţiei pulmonare în relaţie cu o anumită expunere de acasă sau de la locul de muncă.
2. Testul de provocare cu metilcolină sau histamină:
Se recomandă celor cu simptome sugestive de astm, dar cu funcţie pulmonară normală la determinări repetate. O hiperreactivitate bronșică, cuantificată prin PC 20, adică concentraţia de metacolină / histamină care determină o scădere cu 20% a VEMS faţă de valoarea iniţială. (PC20) < 8 mg/mL este sensibilă în diagnosticul astmului, dar cu specificitate redusă.
3. Testul de provocare la efort:
Scăderea VEMS cu ≥ 15% sau ≥ 200 mL din valoarea iniţială după un efort fizic (de exemplu 6 minute de alergare) este sugestiv pentru astm. Acest test are specificitate medie, dar sensibilitate redusă.
4. Evaluarea non-invazivă a inflamaţiei bronşice
Analiza sputei induse cu soluţie salină hipertonă (în special citologia diferenţială cu numărarea eozinofilelor şi neutrofilelor) şi a oxidului nitric (NO) din aerul expirat.
5. Determinarea statusului alergic prin teste cutanate, prin metoda prick.
Provocarea cu metilcolină sau histamină este testul de diagnostic pentru astmul tusiv, examenul obiectiv și spirometria neavând mare utilitate în acest subtip de astm bronșic.
Drept alternativă:

• monitorizarea debitului expirator de vârf (PEF) prin Peak-flow-metrie
• terapia specifică antiastmatică administrată empiric

Diagnostic diferențial:

• Bronșita eozinofilică
• Refluxul gastroesofagian
• Rinoree posterioară şi sinuzită cronică (cunoscută și sub noua denumire de sindromul tusei de căi aeriene superioare – “upper airway cough syndrome”)
• Tratamentul cu inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA)
• Disfuncţia de corzi vocale (1)

Tratament

Dacă tusea este refractară la corticosteroizi inhalatori (CSI) şi alte cauze sunt excluse, sunt indicate metode alternative de evidenţiere a eozinofiliei căilor aeriene (spută indusă, biopsii bronşice, etc.) în scopul escaladării dozelor de CSI.

Posibilităţi terapeutice: dacă răspunsul la CSI este suboptimal şi există certitudinea diagnosticului există următoarele alternative: terapie antiinflamatorie mai agresivă; adăugarea unui inhibitor de leucotriene; cură scurtă de corticosteroizi orali; inhibitori de fosfodiesteraze (cilostazol).

Concluzii

Astmul tusiv răspunde cel mai bine la beta-agoniști și teofiline. Caracteristica esențială pentru diagnostic este răspunsul la beta-agoniști. Eozinofilia sputei este ghidează diagnosticul spre astm tusigen, dar numai 30% din pacienți îndeplinesc criteriul de spută eozinifilică (>3% din leucocite), deci absența ei nu poate exclude diagnosticul de astm tusigen. (3)