Boala lanturilor grele

Boala lanturilor grele reprezinta un grup de afectiuni limfoplasmocitare caracterizate de productia necontrolata a lanturilor grele de imunoglobulina, structural incomplete. Aceste lanturi sunt produse necuplate de lanturile usoare si pot exista in urina, ser sau ambele.

Boala lanturilor grele este impartita in functie de tipul de imunoglobulina: IgG, IgM, IgA, IgD. Nu exista inca boala cu imunoglobulina E. Desi boala lanturilor grele alfa este cea mai frecvent raportata si tinde sa apara la persoanele tinere, cea mai studiata boala a lanturilor grele este boala cu lanturi gama sau boala Franklin. Aproximativ o treime dintre pacientii cu boala Franklin prezinta o afectiune autoimuna asociata: artrita reumatoida, sindrom Sjogren, lupus eritematos, anemia hemolitica autoimuna.

Pacientii cu boala lanturilor grele gama preinta de obicei o afectiune limfomalike cu limfadenopatie, hepatosplenomegalie si uneori simptome B. Desi cercetatorii au raportat o evolutie lunga la citiva pacienti cei mai multi au prognostice nefavorabile. Evolutia bolii gama este in general maligna cu supravietuire doar de citeva uni la 5 ani, in functie de stadiu bolii. Boala poate progresa rapid sau fi lenta. Cei mai multi pacienti decedeaza in urma infectiilor bacteriene.

Patogenie

Moleculele normale de imunoglobulina sunt simetrice si compuse din 2 perechi de polipeptide denumite lantul greu si cel usor, interconectate de punti disulfidice. Lanturile grele sunt subunitati peptidice mari si sunt diferentiaza clasele majore de imunoglobuline. Clivajul moleculei de imunoglobulina arata doua fragmente Fab formate dintrun lant usor sun fragment Fd si un fragment Fc format din potiunea celor doua lanturi grele.
Anomaliile plasmocitelor sunt caracterizate de productia unor proteine anormale in ser si urina similare histochimic cu fragmentul Fc al imunoglobulinei.

O celula mutanta derivata dintro producatoare de imunoglobuline poate produce proteina anormala in boala lanturilor gama. Cercetatorii descriu numeroase alterari genetice care afecteaza regiunile constante si pe cele variabile. Desi proteinele produse pot fi complete, majoritatea au deletii determinind reduceri in lungimea lantului greu.

Semne si simptome

Boala lanturilor grele gama:
Pacientii cu boala lanturilor grele varianta gama raporteaza frecvent slabiciune progresiva si febra intermitenta, limfadenectomia, splenomegalia si hepatomegalia sunt comune. Alte elemente ale tabloului clinic cuprind sensibilitatea parotidelor, ulcere si fisuri ale limbii, anemie autoimuna hemolitica si purpura.
Evolutia clinica variaza de la citeva saptamini la boala asimptomatica cronica.

Simptomele bolii cuprind:
- febra recurenta secundara afectarii imunitatii celulare si umorale
- stare de rau secundara bolii in sine sau anemiei
- disfagia este cauzata de edemul palatului moale secundara limfadenopatiei progresive a inelului Waldeyer, edemul conduce la fisuri ale limbii
- infectii ale tractului respirator recurente dezvoltate prin afectarea imunitatii umorale si celulare, edemul tractului respirator superior observat cind se mareste tesutul limfoid al orofaringelui comtribuie la infectiile recurente respiratorii prin reducerea capacitatii de a curata caile de patogeni
- splenomegalia, hepatomegalia si limfoadenopatia abdominala pot determina durere abdominala si sunt asociate cu boala lanturilor grele gama
- afectarea oaselor cu leziuni osteolitice si fracturi patologice este prezenta la 40% dintre pacienti, acestia se prezinta cu durere de spate
- complicatiile renale sunt infrecvente cu insuficienta renala.

Boala lanturilor grele alfa:
Afecteaza mai ales tinerii adulti din Estul Mijlociu sau cu stramosi mediteranieni. Infiltrarea tractului intestinal de catre plasmocitele canceroase previne absorbtia nutrientilor si determina diaree si scadere in greutate. Boala progreseaza rapid iar jumatate dintre bolnavi decedeaza in primul an. Tratamentul cu prednison, ciclofosfamida si antibiotice poate incetini progresia bolii sau conduce la remisiune.

Boala lanturilor grele mu:
Este cea mai rara dintre cele trei variante. Poate determina marirea de volum a ficatului si splinei precum si a ganglionilor abdominali. Raspunsul la chimioterapie si supravietuirea variaza larg.

Complicatiile bolii

Infectiile sunt secundare afectarii imunitatii umorale si celulare. Edemul tesutului limfoid di orofaringe reduce capacitatea de a urata caile respiratorii de patogeni prin inhibarea reflexului de tuse. Cei mai multi pacienti sucumba infectiilor bacteriene.
Anemia observata la pacientii cu boala lanturilor grele poate fi anemia bolii cronice sau una hemolitica.
Risc ridicat de fracturi a oaselor lungi si vertebrelor. Boala lanturilor grele ca si mielomul multiplu poate fi asociat cu leziuni litice conducind la cresterea incidentei fracturilor.

Diagnostic

Studii de laborator:
- hemocultura completa diferentiala
- evaluarea functiei renale: creatinina
- evaluarea functiei hepatice: proteinele totale, albumina, aminotransferazele, lactat dehidrogenaza, fosfataza alcalina
- nivelul calciului si a beta2 microglobulinei
- electroforeza proteinelor serice sau urinare si imunofixarea sunt teste esentiale
- celulele neoplazice nu produc o cantitate mare de imunoglobulina facind detectarea lor dificila
- singele periferic poate demonstra anemie normocitara, eozinofilie, neutropenie si plasmocite limfoide
- hiperuricemia este comuna persoanelor afectate.

Studii imagistice:
Biopsia si aspirarea maduvei osoase sunt teste necesare la toti pacientii. Biopsia nodulilor ganglionari este utila pentru a exclude alte cazuri de limadenopatii.
Examen histologic: afectarea maduvei este caracterizata de infiltrarea cu plasmocite si limfocite. Celulele care sunt descrise drept plasmocite limfocitice sau limfocite plasmocitoide sunt predominante. Desi maduva contine plasmocite multivacuolate, vacuolele nu sunt necesar aparente. Identificarea lor ofera adesea un indiciu asupra diagnosticului care necesita confirmare prin studii adecvate electroforetice si imunoelectroforetice.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: leucemia limfocitica cronica, limfomul, gamopatiile monoclonale, mielom multiplu, hipergamaglobulinemia Waldenstrom.

Tratament

Se vor trata doar pacientii simptomatici deoarece rezultatele chimioterapiei sunt dezamagitoare. Se folosesc agenti chimioterapici care sunt eficienti in tratarea mielomului multiplu: ciclofosfamida, prednison, vincristina, clorambucil, doxorubicina. Daca se obtine remisiunea aceasta este de scurta durata de obicei.