Plasmocitom

Plasmocitomul se refera la o tumora maligna a plasmocitelor care se dezvolta in tesuturile moi sau in oasele scheletului. Formele scheletice au de obicei alte tumori oculte si frecvent disemineaza la mielom multiplu in decursul a 5-10 ani. Formele cu afectare a tesuturilor moi apar de obicei in tractul respirator superior, disemineaza rar si sunt vindecate prin rezectie. Cele mai multe cazuri produc paraproteinemie.

Plasmocitele sunt limfocite B in stadiul lor final de dezvoltare cind produc anticorpi pentru a lupta cu germenii precum bacteriile, virusurile, fungii sau protozoarele. Sunt parte integrata a sistemului imun.

Plasmocitomul este de fapt un cancer al plasmocitelor-celulele B, in care acestea se multiplica fara control. Corpul mentine de obicei un control strict al diviziunii celulare prin genele din fiecare celula. Un plasmocitom poate aparea in orice zona a corpului. Un plasmocitom solitar osos apare din plasmocitele localizate in maduva osoasa, in timp ce plasmocitomul extramedular este considerat a deriva din plasmocitele localizate in suprafetele mucoase. Ambele reprezinta grupuri diferite de neoplasme ca localizare, progresie tumorala si rata de supravietuire.

Simptomele asociate cu plasmocitomul depind de localizare. Pentru plasmocitomul solitar al osului simptomul frecvent este durerea in zona afectata sau o fractura patologica prin slabirea osului. Pot exista compresii ale nervilor spinali printr-o tumora care progreseaza. Altfel boala nu manifesta niciun alt simptom si este descoperita cel mai adesea la practicarea radiografiei de rutina. Pentru plasmocitomul extramedular simptomul cel mai comun este o tumefiere rosiatica care creste in dimensiuni pe parcursul a citorva luni.

Plasmocitomul este diagnosticat prin electroforeza imunoglobulinelor si biopsia maduvei osoase. Electroforeza imunoglobulinelor arata un virf monoclonal M, dar biopsia maduvei osoase nu va prezenta semnele clasice ale mielomului multiplu. Dupa efectuarea acestor doua evaluari se va cauta localizarea tumorala.

Plasmocitomul osos solitar se transforma in mielom multiplu la 50% dintre pacienti. Supravietuirea medie este de 10 ani. Plasmocitomul extramedular progreseaza la mielom multiplu la 11-30% dintre pacienti la 10 ani, iar rata de supravietuire este de 10 ani.

Patogenie

Exista doua tipuri de imunitate: celulara si umorala. Limfocitele sunt celule albe ale singelui (30% din celulele singelui adultului) implicate activ in ambele tipuri de imunitate. Imunitatea celulara actioneaza prin distrugerea directa a germenilor prin celulele albe care ii inglobeaza si digera, imunitatea umorala semnifica coafarea germenilor cu markeri (anticorpi) si inglobarea, digerarea lor gradata.

Germenii invadanti prezinta markeri specifici pe suprafata lor denumiti antigeni care anunta sistemul imun ca reprezinta elemente straine propriului corp. Cele doua tipuri de limfocite sunt T si B. Celulele T sunt specializate in recunoasterea germenilor si activarea sistemului imun, in timp ce celulele B produc anticorpi specifici impotriva antigenelor care au fost recunoscute de catre celulele T. Celulele B sufera o serie de transformari, iar la final sunt programate pentru a deveni factori producatori de anticorpi.

Plasmocitomul este de fapt un cancer al plasmocitelor-celulele B, in care acestea se multiplica fara control. Corpul mentine de obicei un control strict al diviziunii celulare prin genele din fiecare celula. Celulele se divid rapid in viata embrionara, copilarie si pubertate. Dupa aceasta perioada cele mai multe se divid lent pentru a inlocui celulele pierdute prin imbatrinire sau leziune.

Celulele singelui, incluzind globulele rosii care conduc oxigenul, globulele albe care lupta in infectii si plachetele pentru coagulare continua sa se divida rapid la adulti, acestea avind o durata scurta de viata. Pentru sistemul imun o cantitate mare de anticorpi specifici este necesara doar pentru a se lupta cu un anumit invadator, deoarece fiecare tip de anticorp este specific.

Un cancer al sistemului imun incepe de la o singura celula. Exista forme de cancer pentru celulele T si B diferite incluzind leucemiile si limfomul. Plasmocitomul este o denumire particulara pentru diviziunea necontrolata a plasmocitelor. Deoarece debuteaza dintr-o singura celula, toate plasmocitele produse sunt identice si produc acelasi tip de anticorp, fiind denumite clone. Cind aceasta productie este bine controlata, lupta impotriva bolilor. Cind este scapata de sub control, cistiga capacitatea de a invada si distruge tesutul normal-proprietate a cancerului. Pentru cancerul plasmocitar, cind este intr-o singura zona din corp, de obicei osul este denumit plasmocitom solitar, iar cind se descopera in zone multiple-mielom multiplu.

Exista doua tipuri de plasmocitom solitar - al osului si extramedular. Forma osoasa are leziunea primara in os, iar cea extramedulara debuteaza in tesuturile moi precum cel adipos si muscular. Aceste tipuri au caracteristici diferite. In general plasmocitomul osos progreseaza la mielom multiplu.

Cauze si factori de risc:

Cauza care produce plasmocitomul este necunoscuta inca, dar exista citiva factori de risc implicati in favorizarea aparitiei acestora:

• expunerea la radiatii - riscul de plasmocitom a crescut de aproximativ cinci ori de la explozia bombei atomice in Japonia, acest fapt a fost observat abia la 20 de ani dupa razboi, iradierea pentru radiografia de rutina reprezinta un risc minim
• ereditatea - rudele apropiate ale pacientilor cu cancer al plasmocitelor au un risc crescut de a dezvolta acest tip de cancer fata de populatia generala
• carcinogenii sunt chimicale care cresc riscul de cancer, sunt suspectate a cauza un dezechilibru general in mielomul multiplu conducind la o crestere necontrolata a plasmocitelor

Fumatul si consumul de alcool nu par a creste riscul de plasmocitom.

Semne si simptome

Plasmocitomul este o masa discreta, solitara, de plasmocite neoplazice situate in os sau extramedular. Virsta medie a pacientilor afectati este de 55 de ani.

Tipurile de plasmocitoame sunt urmatoarele:

• plasmocitomul tesutului moale sau nonosos extramedular
• plasmocitomul osos solitar
• forma multifocala a mielomului multiplu
• sarcomul plasmablastic.

Plasmacitomul este impartit in doua categorii mari: al sistemului scheletic si extramedular.

Criteriile de diagnostic pentru plasmocitomul osos solitar:

• zona unica de distructie osoasa datorata plasmocitelor clonale
• infiltrarea maduvei osoase cu plasmocite sub 5% din totalul celulelor nucleate
• absenta leziunilor osoase osteolitice sau a altor afectari tisulare-fara mielom
• absenta anemiei, hipercalcemiei sau afectarii renale atribuite mielomului
• concentratie scazuta de paraproteine in ser sau urina
• nivele stabile de imunoglobuline neimplicate.

Criteriile de diagnostic pentru plasmocitomul extramedular:

• biopsia tisulara prezinta histologie monoclonala a plasmocitelor
• infiltrarea maduvei osoase sub 5% din celulele nucleate
• absenta leziunilor osteolitice osoase sau a altor afectari tisulare
• absenta hipercalcemiei sau a insuficientei renale
• concentratii mici de proteina M serica.

Plasmocitomul osos solitar

Cel mai comun simptom al plasmocitomului solitar osos este durerea la locul leziunii scheletice prin distrugerea osului prin infiltrarea tumorii plasmocitare. Fracturile de compresie ale corpilor vertebrali toracici si lombari determina de obicei spasme severe si durere de spate. Pacientii cu afectare vertebrala importanta prezinta compresie spinala sau a radacinilor nervoase spinale. Compresia maduvei spinale este o urgenta care necesita diagnostic si tratament imediat pentru a evita sechelele neurologice permanente, disfunctia intestinala si vezicala, durerea cronica. Durerea pleuritica prin fracturile patologice ale coastelor si claviculei sunt asociate cu sensibilitate locala marcata.

Plasmocitomul osos poate afecta orice os, dar prezinta predispozitie pentru oasele axiale care contin maduva hematogena. Boala spinala este observata la 72% dintre cazuri. Vertebrele toracice sunt cel mai adesea afectate urmate de cele lombare, sacrale si cervicale. Coastele, sternul, clavicula sau scapula sunt afectate in 20% din cazuri.

Plasmocitomul extramedular solitar

Plasmocitomul extramedular se prezinta ca o masa care se dezvolta in tractul aerodigestiv la 90% dintre pacienti, frecvent cu extindere in nodulii limfatici. Acuzele comune cuprind tumefierea, cefaleea, coriza, epistaxis, obstructie nazala, dureri in git, disfonie, dispnee, durere epigastrica si hemoptizie. Simptomele pentru plasmocitomul extramedular pentru alte tesuturi sunt asociate cu localizarea tumorala, dimensiunea tumorii si compresia structurilor adiacente.

Plasmacitomul extramedular, afectind plaminul, se prezinta ca o masa pulmonara sau hilara. 80% dintre cazuri afecteaza sinusurile paranazale, faringele, cavitatea nazala si gingiile. O masa tumorala in aceste zone cu invazia si compresia structurilor vecine este frecvent descrisa. Exista si cazuri raportate de afectare a vezicii urinare, sistemului nervos central, orbitei, tractului gastrointestinal, ficatului, splinei, plaminilor, sinului, testicolului, mediastinului si a tiroidei. In 40% dintre cazuri sunt afectati nodulii limfatici locali la prezentare dupa recadere.

Diagnostic

Studii de laborator

• electroforeza arata nivele riodicate ale proteinei monoclonale in ser sau urina
• nivelul imunoglobulinelor neimplicate este de obicei normal
• numarul de celule sanguine periferice, functia renala si calciul seric sunt in limite normale
• rata de sedimentare a eritrocitelor este crescuta.

Studii imagistice

Radiografia plasmocitomului osos solitar arata o leziune litica cu margini clare si zona colabata de tranzitie la os sanatos. Aparitia rara a unui chist, o leziune trabeculara similara unei tumori de celule gigant sau a unui chist osos anevrismal si leziuni sclerotice pot fi descrise. Leziunile sclerotice sunt asociate cu polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gammopatia monoclonala si modificari ale pielii.
Rezonanta magnetica, tomografia computerizata sau examinarea endoscopica a tractului aerodigestiv sau gastrointestinal sunt necesare pentru evaluarea completa a extinderii tumorale si a potentialului de rezecabilitate. Aceste leziuni sunt asociate cu un efect variabil de masa, infiltratie sau distructia osului, muschilor, grasimii sau vasculara.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: limfomul de celule B, limfomul non-Hodgkin, granulomul plasmocitar, plasmocitoza reactiva.

Tratament

Terapia in plasmocitomul solitar osos

Radioterapia locala este tratamentul de electie. Tratamentul trebuie sa prezinte o marja de tesut sanatos de 2 cm. Pentru leziunile spinale, marginile trebuie sa includa cel putin o vertebra neafectata. Controlul local este atins la 80-100% dintre pacienti. Virtual, toti pacientii prezinta ameliorarea majora a simptomelor si o rata a recurentei tumorale de 10%. Cele mai multe centre folosesc 40 Gy pentru leziunile spinale si 45 Gy pentru alte leziuni osoase. Pentru leziunile peste 5 cm se considera 50 Gy.

Nu exista o relatie de doza-raspuns si disparitia proteinei monoclonale. Proteina monoclonala este marcat redusa dupa radioterapie la majoritatea pacientilor, dar disparitia ei este observata doar la 20-50%. Chirurgia este contraindicata in absenta instabilitatii structurale sau a compromiterii neurologice. Chimioterapia poate fi considerata pentru pacientii care nu raspund la terapia de iradiere. Regimurile eficiente in mielomul multiplu sunt utile.

Terapia plasmocitomului extramedular

In functie de sensibilitatea documentata la radioterapie a tumorilor plasmocitare, tratamentul acceptat este radioterapia. Cind o leziune poate fi rezecata complet chirurgia aduce aceleasi rezultate ca si radioterapia. Terapia combinata este un tratament acceptat in functie de rezecabilitatea leziunii. Terapia combinata aduce cele mai bune rezultate. Doza optima pentru controlul local este 40-50 Gy in functie de dimensiunea tumorii eliberata pe durata a 4-6 saptamini. datorita ratei ridicate a afectarii nodulilor limfatici, aceste zone trebuie incluse in cimpul de iradiere. Radioterapia adjuvanta trebuie recomandata pentru pacientii cu margini chirurgicale pozitive.

Chimioterapia poate fi considerata pentru pacientii cu boala refractara sau recaderi. Regimurile folosite pentru mielomul multiplu sunt utile. Chimioterapia adjuvanta poate fi considerate pentru pacientii cu tumori mai mari de 5 cm.
Se recomanda evaluarea pentru progresie tumorala si dezvoltare de mielom multiplu la fiecare 6 saptamini pentru plasmocitomul solitar osos si plasmocitomul extramedular.

Terapia chirurgicala

Desi rezectia chirurgicala nu este indicata pentru tratamentul plasmocitomului osos solitar, uneori sunt necesare proceduri pentru a restabili arhitectura normala a coloanei sau altor oase afectate. Daca este posibila o rezectie completa a tumorii, incluzind nodulii limfatici, trebuie incercata pentru plasmocitoamele tesuturilor moi.

Prognostic

Plasmocitomul solitar osos progreseaza la mielom multiplu in 84% din cazuri la 10 ani si 100% cazuri la 15 ani. Media de supravietuire este de 10 ani.

Elementele favorabile conversiei in mielom multiplu cuprind:

• leziune de cel putin 5 cm in dimensiune
• pacient de 40 de ani sau mai in virsta
• nivele ridicate de proteine M
• persistenta proteinei M dupa tratament
• leziuni spinale.

Rata de supravietuire pentru plasmocitomul extramedular este de 70%. Rata de progresie la mielom multiplu este mai mica decit in plasmocitomul osos, variind de la 11-30% la 10 ani. Pacientii cu plasmocitom extramedular care au progresat la mielom au o rata de supravietuire la 5 ani de 100%.