Cancerul mamar în sarcină

Cancerul mamar este cea mai frecventă neoplazie atât la femeia însărcinată cât și la cea care nu poartă o sarcină.

Cancerul mamar diagnosticat în sarcină, alături de cel cervical și de melanom, este printre cele mai frecvente în sarcină. Definiția lui este reprezentată de diagnosticarea tumorii mamare în timpul sarcinii sau la cel mult un an de zile de la naștere.

Incidență

Astfel, frecvența cancerului mamar în sarcină este de 1/1.000 până la 3/10.000. Se așteaptă o creștere a incidenței datorită înaintării vârstei mamei, aceasta mergând în jurul vârstei de 30-40 ani, când rata cancerului este mai mare.

Vârsta medie este de 33-34 ani. Vârsta medie gestațională la momentul diagnosticului: 17-25 săptămâni.

Majoritatea tipului histologic: cancer mamar invaziv ductal (80-100%), slab diferențiat (40-84%).
56-67% prezintă afectarea nodulilor limfatici, cu tumori de mari dimensiuni și invazie limfo-vasculară.
54-80% din aceste neoplasme sunt receptor-estrogen negative.

Cancerul mamar în sarcină este asociat cu un prognostic negativ și o rată de supraviețuire redusă. Majoritatea femeilor se prezintă cu: tumori de mari dimensiuni și o incidență sporită la diagnostic a metastazelor ganglionare. Motivul cel mai probabil este diagnosticul tardiv, din cauza hipertrofiei fiziologice a sânului a femeii gravide sau a celei care alăptează, asociat cu o densitate crescută a glandei mamare. (1, 6)

Cauze și factori de risc

Cancerul de sân asociat sarcinii este o patologie relariv rară, după cancerul cervical. Poate fi asociat cu neoplazia mamară și ovariană ereditară, datorită diagnosticului la o vârstă tânără. Este un indicator al caracterului ereditar, în completarea istoricului familial și a patologiei pacientei.

Consilierea genetică poate fi utilă, iar pacienta diagnosticată de cancer mamar în sarcină ar trebui verificată pentru mutații ale genei BRCA. (2)

Semne și simptome de cancer mamar în sarcină

• nodul mamar nedureros, palpabil, aderent de planurile adiacente
• secreție sangvinolentă mamelonară
• ulcerație mamelonară
• retracție mamelonară (3, 4)

Diagnostic

1. Ecografia mamară

Este metoda cea mai utilizată pentru pacientele cu afecțiuni ale sânului însărcinate sau pentru cele care alăptează.

Aceasta are rol în diferențierea unei mase tumorale de parechimul normal. Sensibilitatea acestei tehnici imagistice în cancerul mamar din sarcină este de 100%.

Aspectul ecografic contribuie la diagnosticul diferențial al formațiunii mamare. Astfel, o formațiune spiculată, cu margini neregulate, orientare neparalelă are o mare valoare predictivă de malignitate.

O masă ovală, cu margini circumscrise, orientare paralelă ne conduce spre un diagnostic de benignitate.

Totuși, orientarea parelelă a fost identificată în 58% din cazurile maligne, iar atenuarea acustică -posterioară, freventă la masele benigne, a fost prezentă în 63% din cazurile de cancer.

Acest tip de cancer este unul agresiv, care își dezvoltă propriul sistem de alimentare vasculară, conducând la necroză și degenerare chistică.

Puncția-biopsie este folosită pentru un diagnostic prompt, de mare precizie. Puncția-biopsie cu ac fin (fine needle core biopsy) în timpul sarcinii poate fi asociată cu rezultate fals-pozitive și fals negative. Puncția-biopsie mecanică eco-ghidată (needle core biopsy) este metoda acceptată din punct de vedere al raportului cost/beneficiu, pentru analiza maselor tumorale la femeile însărcinate sau a celor care alăptează.

Riscurile biopsiei needle core:

• Hemoragie
• Fistulă la nivelul canalului galactofor
• Infecție

Aceste riscuri pot fi minimalizate prin:

• Oprirea alimentării la sân înaintea biopsiei
• Hemostaza corespunzătoare
• Asepsia (5)

Mamografia și ecografia reprezintă standardul în evaluarea imagistică a pacientelor cu o formațiune mamară palpabilă.

2. Mamografia

Este indicată mamografia bilaterală pentru femeile însărcinate cu modificări clinice. Se consideră că doza de radiații necesară unei mamografii din 2 incidență are risc neglijabil pentru făt, neavând nici un risc pentru femeile care alăptează.

Aspectul malign mamografic include: noduli, microcalcifieri, densitate asimetrică, distorsiunearhitecturală și subțierea țesutului cutanat. Sensibilitatea mamografiei în diagnostic este de 79-90%, în ciuda densității crescute a sânului.

3. RMN-ul mamar

Această metodă imagistică nu se indică de rutină pentru acest spectru de pacienți. În momentul evaluării raportului risc/beneficiu, cu decizia că beneficiul este superior riscului, se hotărăște efectuarea RMN-ului.

RMN-ul cu substanță de contast are un profil de siguranță ridicat în lactație. Aspectul țesutului mamar din lactașie include: masă omogenă sau heterogenă, ce captează substanță de contrast, captare în periferie, captare non-segmentară a țesutului din afara tumorii și captare unilaterală difuză. Spre deosebire de glanda mamară non-lactantă, parenchimul glandular lactant captează rapid substanța de contrast adminstrată intravenos, urmată de un platou al captării, caracteristică atribuită permeabilității vasculare crescute, observată în neoplaziile invazive.

În mod normal, țesutul mamar al femeii însărcinate cu cancer captează mai rapid decât cel al femeii care alăptează. (5)

Stadializare

Majoritatea investigațiilor de rutină utilizate în stadializarea cancerului mamar folosesc radiații ionizante, atrăgând după sine un potențial risc asupra fătului. Consecința expunerii prenatale la radiații ionizante depinde de: doza de radiații, distribuția acestora, nivelul de dezvoltare al fătului și timpu de expunere.

Iradierea în perioada pre-implantării și imediat după implantare (8 zile) poate conduce la moartea embrionului.

În cursul organogenezei (până la 8 săptămâni), embrionul este cel mai sensibil la malformațiile induse de expunerea la radiații, ce pot apărea la o doză mai mare de 0,05 Gy.

Alte riscuri ale expunerii fătului la radiații în această perioadă sunt: retard de creștere intrauterină, microcefalia, retardul mental. Riscul de retard mental sever apare la o doză cuprinsă între 0,06-0,31 Gy la o vârstă de 8-15 săptămâni și de 0,28 Gy între 16-25 săptămâni.

Teoretic, expunerea mamei la radiații poate predispune copilul la sterilitate și cancer.

Radiografia toracică este sigură în timpul sarcinii (doza nu depășește limita de siguranță asupra fătului).

Computer-Tomografia (CT) ficatului și pelvisului expune fătul la doze medii. De obicei, se evită această metodă, folosind pentru explorarea posibilelor metastaze, ecografia.

Efectul RMN asupra copilului nu sunt bine documentate, astfel că unii medici nu recomandă utilizarea acestei examinări în primul trimestru, iar substanțele de contrast pe bază de gadoliniu se evită datorită trecerii barierei feto-placentare și efectele sunt necunoscute.

Metastazele osoase sunt investigate prin RMN sau CT. (6)

Tratament

1. Chirurgical

Tratament de primă intenție, intervențiile limitate putând fi efectuate sub anestezie locală, dar de obicei e nevoie de anestezie generală. Aceasta e dificil de efectuat datorită unui volum sanguin crescut și a stării de hipercoagulabilitate, a capacității pulmonare reduse, a evacuării gastrice tardive și a hipotensiunii provocată de poziția supină.

Interevenția chirurgicală crește riscul prematurității, al retardului de creștere și mortalitatea, dar nu crește incidența malformațiilor congenitale și a morții fătului.

Chirurgia conservativă, mastectomia și chirurgia axilară pot fi efectuate în siguranță, fară complicații. Siguranța biopsiei ganglionului santinelă nu este cunoscută.

2. Radioterapie

Radioterapia adjuvantă (postchirurgie) se face la doze sub 0,036-0, 038 Gy, pentru a proteja fătul, după a șasea săptămână de gestație. Efectuarea acesteia după această vârstă crește riscurile datorită apropierii fătului de câmpul de iradiere.

De obicei, radioterapia adjuvantă se amână după naștere, dar această întârziere schimbă prognosticul mamei.

3. Chimioterapie

Reacții adverse asupra mamei: modificările în metabolismul hepatic, în fluxul plasmatic renal și legarea proteinelor plasmatice poate reduce clearence-ul chimioterapicelor.

Lichidul amniotic poate acționa ca un al treilea spațiu farmacologic, întârziind eliminarea medicamentelor ca Metotrexat. Astfel, doza potrivită este greu de găsit și pot crește efectele adverse asupra mamei și fătului.

Reacții adverse asupra fătului: majoritatea chimioterapicelor pot traversa placenta. Metotrexatul și 5-Flurouracilul au abilitatea dea trece placenta. Doxorubicina s-a dovedit că nu ar trece palcenta. Epirubicina trece în cantitate mică, conform unui test in vitro, iar taxanii nu sunt bine studiați. Prezența glicoproteinei-P în placentă ar putea avea rol protector în expunerea la Paclitaxel.

4. Factori de creștere

Sunt folosiți pentru suport hematologic, în doze mari de chimioterapice, fără complicații imediate.

5. Terapie țintită

Datorită populației frecvente HER2 pozitive, terapia cu Trastuzumab poate fi o variantă, dar nu de rutină datorită trecerii anticorpilor în placentă.

6. Terapie endocrină

Tamoxifenul s-a dovedit a fi teratogen, provocând malformații fetale. În mod frecevent se amână introducerea acestuia spre finalul sarcinii.

7. Bifosfonați

Utilizați în managementul complicațiilor osoase, cu rol în terapia adjunvată.

Pamidronatul a fost folosit în tratamentul hipercalcemiei, în al treilea trimestru.

8. Întreruperea sarcinii

Această variantă era recomandată pe principiul că statusul hormonal din sarcină ar favoriza creșterea tumorală.

Prognosticul cancerului mamar în sarcină

Prognosticul negativ, cu rată de supraviețuire la 5 ani <50% din trecut s-a dovedit a crește în studiile recente de până la 75% în ultimele studii, pentru stadiile II și III. (6)

Concluzii

• Diagnosticul precoce, echipa multidisciplinară și tratamentul individualizat au dus această afecțiune la un alt nivel.
• Deși este o situație medicală sensibilă emoțional datorită implicării copilului, șansele de reușită sunt ameliorate datorită ultimelor ghiduri oncologice.