Continuarea versus întreruperea tratamentului anticoagulant oral în tromboembolismul venos

Un studiu realizat la Harvard Medical School și Brigham and Women’s Hospital (Boston, Statele Unite), publicat în BMJ pe 12 noiembrie 2025, a evaluat impactul continuării versus întreruperii tratamentului anticoagulant oral asupra riscului de recurență a tromboembolismului venos și a complicațiilor hemoragice, folosind o abordare de tip target trial emulation. Studiul s-a bazat pe două baze de date naționale americane și a urmărit să ofere dovezi directe privind durata optimă a anticoagulării la pacienții cu tromboembolism venos neprovocat.

Context

Tromboembolismul venos (TEV), care include tromboza venoasă profundă și embolia pulmonară, reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la nivel global, cu o rată a mortalității la un an de aproximativ 20%. Anticoagulantele orale, cum ar fi warfarina și anticoagulantele directe (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban), sunt eficiente în prevenirea recurenței, dar cresc riscul de sângerare majoră.

Ghidurile clinice recomandă tratament anticoagulant timp de 3–6 luni în cazurile de TEV provocat de factori tranzitorii (traumatisme, intervenții chirurgicale, sarcină), însă recomandă tratament prelungit în cazurile neprovocate, unde riscul de recurență rămâne ridicat.

Totuși, studiile clinice randomizate care au analizat beneficiile tratamentului prelungit au fost insuficient de mari pentru a estima riscul de sângerare majoră pe termen lung, iar populațiile incluse au fost adesea mai tinere și mai puțin complexe decât pacienții din practica reală. De asemenea, puține date au existat până acum privind siguranța și beneficiile tratamentului anticoagulant menținut mai mult de doi-trei ani.

Despre studiul actual

Studiul a utilizat date din două surse majore din Statele Unite:

• Optum Clinformatics Data Mart (CDM) – bază de date comercială, reprezentativă pentru populația adultă asigurată;

• Medicare Fee-for-Service – programul federal de asigurări pentru persoane ≥65 ani.

Perioada analizată a fost 1 ianuarie 2009 – 28 februarie 2025 (Optum CDM) și 1 ianuarie 2009 – 31 decembrie 2022 (Medicare).

Au fost incluși adulți cu vârsta ≥18 ani (Optum CDM) sau ≥65 ani (Medicare) care au început tratament anticoagulant oral în termen de 30 de zile de la prima spitalizare pentru TEV neprovocat și au continuat tratamentul cel puțin 90 de zile. Au fost excluși pacienții cu factori reversibili (sarcină, chirurgie ortopedică, fracturi, utilizarea de hormoni), boli maligne active, sindroame trombofile, fibrilație atrială, antecedente de sângerare majoră sau internări în hospice.

Cei care au întrerupt tratamentul au fost definiți prin absența unei reînnoiri a prescripției în decurs de 30 de zile de la ultima doză; pentru fiecare pacient din acest grup, a fost selectat un pacient similar care a continuat tratamentul, prin matching 1:1 bazat pe 89 de variabile (vârstă, comorbidități, tip de TEV, scoruri de risc, utilizare medicală etc.).

Au fost utilizate modele Cox pentru calculul raporturilor de hazard și modele liniare generalizate pentru diferențele de rate. Analizele au fost stratificate după durata tratamentului inițial (90–179, 180–359, 360–719, 720–1079, ≥1080 zile) și după tipul de anticoagulant (warfarină, apixaban, rivaroxaban).

Rezultate

După aplicarea criteriilor de eligibilitate, cohorta finală a inclus 30.554 perechi potrivite (în total 61.108 pacienți). Vârsta medie a fost de 73,9 ani, iar 57% erau femei.

• Rata de recurență a TEV a fost semnificativ mai mică la pacienții care au continuat tratamentul:

  • raport de hazard ajustat (HR) = 0,19 (IC 95%: 0,13–0,29);

  • diferență de rată = −25,5 cazuri la 1000 persoane-an (IC 95%: −39,4 până la −11,6).

• Rata sângerărilor majore a fost mai mare în grupul care a continuat tratamentul:

  • HR = 1,75 (IC 95%: 1,52–2,02);

  • diferență de rată = +4,78 la 1000 persoane-an (IC 95%: +1,95 până la +7,61).

• Mortalitatea generală a fost mai mică în grupul cu tratament continuat:

  • HR = 0,74 (IC 95%: 0,69–0,79);

  • diferență de rată = −14,3 la 1000 persoane-an (IC 95%: −22,0 până la −6,6).

• Beneficiul clinic net (recurență + sângerare majoră) a favorizat clar continuarea tratamentului:

  • HR = 0,39 (IC 95%: 0,36–0,42);

  • diferență de rată = −21,0 la 1000 persoane-an (IC 95%: −32,3 până la −9,7).

Aceste rezultate s-au menținut independent de durata tratamentului inițial și de tipul de anticoagulant utilizat. Efectul protector asupra recurenței a fost evident chiar și la pacienții tratați inițial timp de peste 3 ani (≥1080 zile).

Pentru warfarină, riscul absolut de sângerare a fost mai mare comparativ cu anticoagulantele directe:

• +9,83 cazuri la 1000 persoane-an pentru warfarină;

• +1,21 cazuri pentru apixaban.

În subanalize, nu au fost observate diferențe semnificative între sexe, vârste sau prezența bolii renale cronice. Rezultatele s-au menținut stabile în toate analizele de sensibilitate, inclusiv atunci când definiția întreruperii tratamentului a fost extinsă la 60 de zile.

Discuție

Acest studiu de mare amploare confirmă că prelungirea anticoagulării orale după primele 3 luni de tratament la pacienții cu TEV neprovocat reduce substanțial riscul de recurență, chiar și pe termen lung (până la 3 ani), cu un beneficiu clinic net favorabil, în pofida creșterii moderate a riscului de sângerare.

Rezultatele sunt aliniate cu concluziile studiilor clinice randomizate, dar extind dovezile la pacienți mai vârstnici și cu comorbidități multiple, caracteristici specifice practicii clinice curente. În plus, studiul oferă o estimare robustă a echilibrului risc–beneficiu în funcție de durata tratamentului și tipul de medicament, ceea ce nu era posibil anterior din cauza dimensiunii reduse a studiilor controlate.

De remarcat că riscul de sângerare majoră a fost mai redus în rândul utilizatorilor de Anticoagulante directe, în special apixaban și rivaroxaban, comparativ cu warfarina. Autorii subliniază importanța deciziilor individualizate, luând în considerare vârsta, comorbiditățile, tipul de TEV și tolerabilitatea inițială la tratament.

Concluzii

La pacienții cu tromboembolism venos neprovocat care au primit anticoagulare orală timp de cel puțin 90 de zile, continuarea tratamentului s-a asociat cu:

• scădere semnificativă a riscului de recurență a TEV,

• creștere moderată a riscului de sângerare majoră,

• scădere a mortalității generale,

• și un beneficiu clinic net favorabil, menținut până la trei ani de tratament.

Aceste rezultate oferă dovezi solide din practica reală care susțin continuarea anticoagulării la pacienții selectați, cu monitorizare atentă a riscului hemoragic, și completează informațiile limitate din studiile clinice controlate.

Ce aduce nou acest studiu

• Confirmă, în două cohorte naționale reprezentative, că tratamentul anticoagulant oral prelungit reduce riscul de recurență a TEV la pacienții fără factori reversibili.

• Demonstrează că beneficiul clinic net rămâne pozitiv până la trei ani de la episodul inițial.

• Evidențiază profilul superior de siguranță al anticoagulantelor directe comparativ cu warfarina.

• Oferă un cadru bazat pe dovezi pentru decizii clinice individualizate privind durata optimă a anticoagulării.