Copilul cu boala critica

Cele mai frecvente boli care au risc vital la copil sunt insotite de:

• insuficiente respiratorii
• insuficienta cardiaca
• tulburari neurologice.

Mai rar pot apare:

• insuficienta hepatica acuta
• insuficienta renala acuta.

Indentificarea cauzei insuficientei de organ poate reclama mai mult timp, dar tratamentul instabilitatii fiziologice trebuie inceput imediat. Se prevad mai multi pasi.

Detectarea instabilitatii fiziologice reprezinta o evaluarea simpla, dar consistenta a bolnavului prin:

• observatie atenta
• examen clinic complet si rapid.

Este de preferat sa se piarda cateva minute in plus prin examinare, decat sa se inceapa un tratament inadecvat.

Observatia incepe prin determinarea:

• lipsei de vioiciune;
• raspuns scazut la stimuli;
• scaderea miscarilor;
• hipotonie musculara;
• scaderea vocii.

Urmeaza evaluarea semnelor vitale, precum pulsul si ritmul cardiac. Se determina pulsul periferic in diferite puncte (radiala, femurala, preauriculara, pedioasa, etc.). Se urmaresc frecventa si amplitudinea.

Se urmaresc semnele fizice corespunzatoare circulatiei adecvate:

• respiratie
• miscari
• tuse
• coloratie a tegumentelor.

Cresterea ritmului pulsului (tahicardia) se poate asocia cu scaderea volumului bataie, scaderea amplitudinii ce vor determina perfuzie deficitara si agitatie. Bradicardia sau scaderea ritmului pulsului poate semnala un pre-stop cardiac.
Tensiunea arteriala (TA) defineste o perfuzie deficitara, implicit o scadere a tensiunii arteriale sistoloice (TAS).
Perfuzia organelor este reflectata intr-o buna perfuzie a tegumentelor evaluandu-se in acest scop temperatura tegumentelor, timpul de recolorare (2-3 secunde); pulsoximetria masoara saturatia de oxigen a hemoglobinei.

Efortul respirator si schimbul de gaze este sugerat de prezenta:

• tirajului muscular
• bataile aripilor nasului
• cornaj
• wheezing
• cianoza.

Disritmiile cardiace reprezinta urgente amenintatoare pentru viata. In aceasta categorie se incadreaza bradicardia sau asistolia la sugar si fibrilatia ventriculara care este mai comuna la adolescent sau adult.
Ritmul cardiac anormal se manifesta prin:

• colaps;
• dispnee;
• tahipnee;
• tahicardie;
• palpitatii.

O atentie marita se acorda:

• asistoliei
• tahicardiei manifeste simptomatic
• bradicardiei;

este foarte important recunoasterea si interventia in timp util.
Copiii care prezinta dezechilibre hidroelectrolitice prezinta riscuri crescute.

Evaluarea fluxului sanguin pulmonar constituie de asemenea o urgenta prioritara.
Malformatiile cardiace se asociaza cu hipertensiune pulmonara si in anumite conditii fiziopatologice pot apare crize de hipertensiune pulmonara cu risc evident pentru evenimente hipoxice sau anoxice.

Evaluarea statusului metabolic prevede urmarirea in mod expres a doua tulburari majore la copilul cu stare critica: acidoza si hipoglicemia.

Masurarea continutului de oxigen (O2) si a presiunii dixidului de carbon (pCO2) din sangele venos central (artera pulmonara) se face la copilul mare prin plasarea sondei Swan-Ganz. Prin aceasta se evalueaza daca perfuzia tisulara este adecvata si daca metabolismul anaerob este crescut; evidentierea cantitatilor crescute de acid lactic sunt sugestive in acest sens.

Ghidurile curente de resuscitare subliniaza necesitatea evaluarii:

• permeabilitatii cailor respiratorii
• prezenta ventilatiei
• ritmul cardiac
• perfuzia periferica adecvata inaintea administrarii bicarbonatului de sodiu sau a altui agent tampon.

Bicarbonatul de sodiu (Na) se recomanda in:

• hiperkaliemia simptomatica;
• hipermagneziemie;
• intoxicatia cu antidepresive triciclice;
• acidoza metabolica.

Administrarea de rutina in timpul resuscitarii poate fi periculoasa de aceea trebuie administrat numai in caz de acidoza metabolica documentata prin gazometrie.
Este bine de stiut ca dupa stopul respirator cu resuscitare prelungita trebuie administrat la fiecare 10 minute.

Hipoglicemia reprezinta scaderea nivelului glicemic la valori care pot destabiliza productia de energie. Activitatea cerebrala este dependenta de un nivel normal de glucoza in sange. Hipoglicemia se manifesta prin: oboseala, letargie ce pot fi urmate de convulsii.
Resuscitarea de urgenta ar trebui sa includa administrarea de glucoza in cantitate de 250-500 mg/kg perfuzata in cateva minute. Hipoglicemia ar trebui documentata.

Evaluarea functiei sistemului nervos central (SNC) urmareste integritatea acestuia pe baza istoricului si a examinarii fizice care investigheaza posibilitatea interventiei unor traume:

• ingestia de toxice sau medicamente
• convulsii
• ischemie
• leziuni intra-craniene (hemoragie, tumori, abcese, malformatii congenitale).

Evaluarea se face prin scara Glasgow:

• deschiderea ochilor (total 4 puncte): spontan (4 puncte), la voce (3 puncte), la durere (2 puncte), niciuna (1 punct);
• raspuns motor (6 puncte): executa (6 puncte), localizeaza durerea (5 puncte), retragerea membrului (4 puncte), flexie (3 puncte), extensie (2 puncte), niciuna (1 punct);
• raspuns verbal (5 puncte) la sugar si copilul mic: raspunde corespunzator la cuvinte, zambeste si urmareste (5 puncte), tipat usor atenuat (4 puncte), iritat in mod continu (3 puncte), agitat fara oprire (2 puncte), niciunul (1 punct).
• raspuns verbal (5 puncte) la copilul mare: orientat (5 puncte), confuz (4 puncte), inadecvat (3 puncte), de neinteles (2 puncte), niciunul (1 punct).

Stadializarea clinica a encefalopatiei

• Stadiul I se caraterizeaza prin: letargie, urmeaza comenzile, pupile reactive, respiratie normala si tonus muscular normal.
• Stadiul II cuprinde urmatoarea simptomatologie: stare de agitatie psiho-motorie, confuzie in executarea comenzilor, pupilele reactioneaza greu, hiperventilatie si reflexe diminuate.
• Stadiul III prezinta simptomatologia urmatoare: comatos, raspunde ocazional la comenzi, ochii pot fi deviati, respiratie neregulata si postura de decorticare.
• Stadiul IV se caracterizeaza prin simptomatologia: coma, raspunde la durere, raspuns pupilar slab, respiratie foarte neregulata, decerebrare
• Stadiul V prezinta urmatorul tablou clinic: comatos, nu raspunde la durere, pupile areactive, eclama ventilatia mecanica, absenta reflexelor.

Criterii de admitere in unitatea de terapie intensiva pediatrica

Beneficiaza de ingrijiri medicale in cadrul sectiei de terapie intensiva pacientii care au nevoie de monitorizare invaziva: cateter venos sau arterial central, presiune intracraniana, linii arteriale pulmonare. De asemenea mai benifeciaza de ingrijirile medicale pacientii care prezinta:

• insuficienta respiratorie
• compromitere cardiovasculara - soc
• hipotensiune sau hipertensiune arteriala
• deteriorare neurologica acuta - coma
• status epilepticus
• presiune intra-craniana crescuta.

Pacientii cu insuficienta renala acuta (IRA) necesita dializa, iar cei cu tulburari hematologice necesita transfuzii masive.

Criterii de admitere in unitatea de terapie intensiva intermediara sunt:

• pacienti care nu necesita asistenta respiratorie pentru insuficienta respiratorie, dar pot reclama o monitorizare noninvaziva prin monitorizarea semnelor vitale: tensiune arteriala (TA), saturatia in oxigen (SaO2), masurarea transcutana a oxigenului (O2) si a dioxidului de carbon (CO2);
• pacienti care necesita monitorizare noninvaziva cardiovasculara pentru insuficienta cardiaca incipienta;
• pacienti cu disfunctie organica multipla;
• pacienti cu leziuni neurologice.