De ce a revenit rujeola în SUA și ce trebuie să știe medicii acum

Rujeola sau pojarul este o boală care revine în Statele Unite după o perioadă în care fusese considerată eradicată la nivel local. Factorii declanșatori includ scăderea ratelor de vaccinare și ezitarea vaccinală, ceea ce pune presiune pe profesioniștii din domeniul medical. Pentru mulți pediatri și medici de familie din generațiile mai tinere, boala reprezintă un teritoriu puțin familiar, crescând astfel riscul de diagnostic întârziat și răspândire comunitară extinsă.
Într-un articol recent publicat în jurnalul Pediatrics, un colectiv de experți avertizează cadrele medicale privind prezentarea clinică a rujeolei, complicațiile sale și necesitatea implementării rapide a măsurilor de prevenire și control.  

De ce rujeola reapare?

Înaintea introducerii vaccinării, rujeola era o infecție aproape universală în copilărie. În Statele Unite, vaccinarea cu componente antirujeolice (ROR) a condus la declararea bolii ca non-endemică încă din anul 2000. Totuși, rata de vaccinare a început să scadă în ultima perioadă, la nivel global fiind în jur de 83% pentru prima doză de vaccin antirujeolic în 2023, iar la copiii americani înscriși în grădiniță doar 92,7% au avut ambele doze ROR (anul școlar 2023-2024).

Rujeola este extrem de contagioasă (R₀ până la 18), ceea ce înseamnă că peste 95% din comunitate trebuie să fie imunizată pentru a preveni transmisiunea susținută. În 2024, au fost raportate 16 focare în SUA, iar în 2025 deja au apărut trei, inclusiv unul în Texas cu peste 300 de cazuri, cazuri severe de spitalizare și, din nefericire, un deces.

Trecutul epidemiologic și lecțiile învățate

În anii ’90, unitățile de primiri urgențe au jucat un rol major în amplificarea transmiterii rujeolei, evidențiind importanța unui triaj prompt și a măsurilor stricte de izolare. Actualele protocoale de identificare timpurie a cazurilor suspecte s-au bazat pe lecțiile acelor ani.

Prezentare clinică

După o incubație de 8-12 zile, rujeola debutează cu un prodrom:  

• Tuse specifică, cu timbru metalic
• Conjunctivită nepurulentă (adesea marcată de fotofobie)  
• Rinoree și febră mare (ce poate ajunge la 40°C)  

Prodromul durează aproximativ 2-4 zile, iar petele koplik - mici leziuni albicioase pe mucoasa obrajilor - sunt patognomonice, dar dificil de surprins, deoarece persistă doar 2-3 zile.  

Erupția cutanată apare de obicei la două săptămâni post-expunere, începând de la linia părului și în spatele urechilor și extinzându-se descendent. Evoluția durează ~1 săptămână, cu descuamare finală, în timp ce febra se remite la 2-3 zile de la debutul erupției. Tusea se poate prelungi >10 zile.

Diagnostic

Metode de laborator

• PCR din exudat nazofaringian sau faringian este standardul CDC, sensibil mai ales în primele 3 zile de erupție (dar util până la 14 zile).  
• IgM antirujeolic ajută la diagnostic, deși poate da rezultate fals negative dacă e recoltat foarte timpuriu ori fals pozitive în contexte de incidență scăzută.  
• IgG pereche (probe acute și convalescente) confirmă retrospectiv boala.  

Diferențial cu alte boli

• Boala Kawasaki: poate prezenta febră, exantem, conjunctivită, dar fără tuse intensă și cu pattern diferit de erupție și alte semne (trombocitoză tardivă vs. trombocitopenie în rujeolă).  
• Adenovirus și alte viroze: prezentări asemănătoare, deosebirea se face prin multiplex PCR sau prin istoricul vaccinal (pacienți cu 2 doze ROR sunt puțin probabili să facă rujeolă).

Complicații

Complicații respiratorii

• Pneumonie primară virală  
• Supra-infecții bacteriene frecvente (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus)  
• Laringotraheită și bronșită  

Complicații rare, dar grave

• Otită medie, diaree, pericardită, miocardită, apendicită  
• Encefalită (1 la 1000 cazuri), mortalitate 20%, pot apărea sechele neurologice severe  
• SSPE (Panencefalită sclerozantă subacută): formă tardivă, fatală, posibilă la infecția <1 an (până la 1 la 600 cazuri)  
• Rujeola la imunocompromiși se asociază cu pneumonia gigant-celulară și encefalită cu mortalitate >90%.

Mortalitatea în SUA este de 1-3 decese/1000 cazuri, însă la nivel global rujeola rămâne o cauză majoră de deces (peste 100.000 morți în 2023).

Tratament

• Vitamina A: recomandată tuturor copiilor cu rujeolă (2 doze, 24h interval); scade severitatea infecției și rezolvă leziunile epiteliale.  
• Antibiotice doar pentru supra-infecțiile bacteriene suspectate sau demonstrate.  
• Terapia encefalitei: steroizi în ADEM; pentru encefalita virală propriu-zisă există doar măsuri suportive.  
• SSPE nu are tratament dovedit eficient, evoluția fiind aproape invariabil fatală.

Prevenire și control

Rujeola este contagioasă cu 4 zile înainte - 4 zile după apariția exantemului. Măsurile de izolare includ:  

• Internarea în AIIR (salon cu presiune negativă) pentru cazurile spitalizate sau izolare la domiciliu dacă condițiile permit.  
• Precauții aerogene pentru personalul medical (mască N95), iar pacienții să poarte mască până la amplasarea în izolator.  

Se consideră că persoanele au imunitate dacă:  

• Au avut rujeolă confirmată de laborator  
• Prezintă IgG pozitivă  
• Au 2 doze de ROR (administrate corect, după 12 luni)  

Contactele neimune trebuie să primească ROR în primele 72h de la expunere, dacă nu sunt contraindicații (sarcină, imunodeficiențe); altfel, se administrează imunoglobulină.

Rolul vaccinării

Reducerea continuă a acoperirii vaccinale face ca focarele să apară în zone cu rata de imunizare sub pragul de 95%. Scepticismul s-a accentuat în timpul pandemiei COVID-19. Comunicarea fermă, bazată pe dovezi și adresarea empatică a temerilor parentale sunt cruciale. Este important de subliniat severitatea complicațiilor (ex. SSPE) și fenomenul de “immune amnesia” (pierderea memoriei imunitare după rujeolă).

Concluzii

Întoarcerea rujeolei în Statele Unite (și nu numai) scoate în evidență necesitatea urgentă de a menține ratele de vaccinare ridicate și de a instrui tinerii profesioniști din domeniul sănătății în recunoașterea rapidă și gestionarea rujeolei. Practic, recomandările-cheie includ:  

• Identificarea rapidă a cazurilor și izolarea, mai ales la pacienții cu febră ridicată, tuse persistentă și erupție tipică.  
• Diagnostic de laborator prin PCR și/sau teste serologice (IgM, IgG).  
• Administrarea Vitaminei A copiilor cu rujeolă, plus monitorizarea atentă pentru complicații.  
• Vaccinarea ROR și consilierea fermă, folosind metode de comunicare eficiente pentru a combate ezitarea vaccinală.  

Experiența specialiștilor care au tratat cazuri severe de rujeolă subliniază că această boală, deși considerată „veche”, continuă să provoace episoade de morbiditate și mortalitate ridicate în contextul declinului vaccinal. Rămâne esențial ca personalul medical să rămână vigilent și să susțină constant importanța imunizării în prevenirea noilor focare de rujeolă.