Dependența de jocurile de noroc

Dependența de jocurile de noroc poate fi definită ca o dorința psihică importantă de a desfășura o asemenea activitate în ciuda tuturor repercusiunilor de ordin legal, financiar, profesional sau familial. De cele mai multe ori, modificarea comportamentului, în contextul acestei dependențe, conduce la probleme financiare serioase, pierderea locului de muncă, crimă sau fraudă și alterarea relațiilor familiale. [1], [2]

Legalizarea și chiar realizarea unor competiții de jocuri de noroc au condus la o creștere a frecvenței acestei patologii în rândul populației. Formele clasice de jocuri de noroc implică: jocurile de cărți, pariurile sportive, casino-urile, loteria. Deși este o tulburare la fel de frecventă sau, conform unelor statistici, mai frecventă în populație decât schizofrenia sau tulburarea bipolară, de-a lungul timpul i s-a acordat o mai mică atenție. [3], [4]

Epidemiologie

La bărbați, afecțiunea debutează, de regulă, în adolescența timpurie, iar la femei în intervalul 20-40 de ani. Afecțiunea apare la 1% din populația SUA, rata de prevalență părând să fi rămas stabilă în ultimii 30 de ani. În populația generală, statisticile arată o rată de apariție a bolii de 1-3%. Cercetătorii estimează că mai mult de 80% dintre dependenți nu au cerut ajutor de specialitate niciodată, iar, din cei care au făcut-o, 75% au revenit la acest viciu. [1], [2], [4], [5]

Anatomie și fiziologie

O serie de studii recente au emis o ipoteză legată de apariția unui fenomen ce poartă numele de neuroadaptare. Acesta presupune refacerea conexiunilor sinaptice (legăturile dintre neuroni) laolaltă cu perpetuarea comportamentului deviant.

În egală măsură, s-a pus problema unei relații dintre personalitatea vulnerabilă și obiectul adicției. Vulnerabilitatea se manifestă prin: tulburări psihosociale, dificultați de viață sau relaționale, predispoziție neurobiologică. [2]

Din punct de vedere neurofuncțional a fost sesizată reducerea activității circuitului cortico-bazalo-talamic și creșterea activității circuitului de recompensă. Afectarea sistemelor ce funcționează pe bază de dopamină (dopaminergice) reprezintă la ora actuală cauza pentru comportamentele ce necesită căutarea de recompensă. Structurile cerebrale implicate sunt reprezentate de: nucleul accumbens, globus pallidus ventral, aria tegmentală ventrală. Mecanismul de acțiune comportă scăderea dopaminei în nucleul accumbens și la nivelul circuitelor motivaționale.

Studiile experiementale au demonstrat că activarea circuitului de recompensă produce eliberarea unor cantități de dopamină de 10 ori mai crescute decât în mod obișnuit, situație întâlnită și în consumul de amfetamină sau de cocaină. Cantitatea crescută de dopamină va induce toleranță a receptorilor neuronali pentru această substanță, fapt pentru care, intensitatea viciului va crește. Concomitent, toleranța la dopamină va determina reducerea circuitelor de control al impulsivității din cortexul prefrontal. [3], [4], [5], [9]

Un alt sistem implicat în impulsivitate este sistemul serotoninergic. Dezinhibiția din cadrul afectării acestuia este redată prin activitatea diminuată la nivelul cortexului prefrontal ventral medial. [3] Alte structuri corticale implicate sunt: cortexul cingulat anterior și cortexul orbito-frontal. Neurochimic se pot aminti dezechilibre ale dopaminei, serotoninei și a noradrenalinei.

S-a încercat explicarea dependenței de jocurile de noroc și prin intermediul modificărilor psihologice apărute. Astfel, vina și rușinea resimțite de pacient determină exprimarea unor mecansime defensive primitive, dintre care se pot menționa: evitarea, răbufnirile, raționalizarea, negarea, intelectualizarea. În egală măsură s-au luat în considerare anumite modificări cognitive precum: fanteziile legate de succes, de controlul asupra dependenței și exprimarea valorii personale. [4]

Etiologie

Creierul reacționează la dependența de jocurile de noroc precum reacționează și în cazul dependenței de alcool sau droguri. Alte studii au emis ipoteze legate de încadrarea acesteia în tulburările obsesiv-compulsive, din pricina anumitor trăsături pe care le împarte cu această patologie (gândurile obsesive și comportamentul compulsiv).

Alți specialiști din domeniul psihiatric includ dependența de jocurile de noroc în rândul tulburărilor de control a impulsivității. Nu de puține ori a fost luată în calcul și includerea bolii în cadrul tulburărilor afective (precum este tulburarea bipolară sau depresia majoră), pentru această asimilare pledând: amelioararea satisfacerii simptomelor negative ale bolii prin satisfacerea dependenței sau dezvoltarea depresiei odată cu apariția problemelor financiare. Cu toate acestea, studiile de imagistică cerebrală au demonstrat existența unor diferențe între cele două afecțiuni. [1], [3]

După cum a fost deja precizat în secțiunea precedentă, teoriile legate de cauzele bolii pot fi împărțite în psihologice și neurobiologice. În acest context, teoria psihanalitică pune accentul pe dorința inconștientă de a pierde sau de anumite conflicte nerezolvate din perioada copilăriei. Teoriile de învățare consideră boala ca fiind determinată și alimentată de dorința câștigurilor financiare și a excitației produse de jocul în sine. Teoriile cognitive urmăresc accentuarea ideilor legate de tehnicile de joc, superstițiile și interpretările greșite față de capacitățile personale. Teoria neurotransmițătorilor remarcă dezechilibrele între serotonină, noradrenalină și dopamină. Până în acest moment, lumea știițifică a ajuns la un oarecare consens referitor la producerea dependenței, acesta vizând asocierea între variabilele comportamentale, cognitive și biologice. [6]

Factorii de risc major sunt reprezentați de:

• sexul masculin;
• copii ai căror părinți sunt dependenți de jocurile de noroc;
• persoane care consideră că banii sunt soluția tuturor problemelor și, deopotrivă, cauza acestora;
• nivelul educațional precar;
• singurătatea;
• indivizi cu venituri sub medie. [8]

Alte grupuri aflate la risc sunt: minoritățile etnice și indivizii care suferă de tulburări psihiatrice. [6]

De asemenea, chiar și implicarea ocazională în astfel de activități poate determina dezvoltarea dependenței, iar situațiile stresante pot cauza înrăutățirea tulburării. [1]

Semne și simptome

Conform DSM-5 (Manualul de Diagnostic și Clasificare Statistică a Bolilor Mintale, ediția a 5-a) consideră că pentru diagnosticul dependenței de jocurile de noroc trebuie să fie prezente mai mult de 5 dintre următoarele simptome:

• comiterea de acte criminale (crimă, furt, fraudă) pentru a face rost de banii necesari întreținerii dependenței;
• apariția sentimentului de neliniște sau iritabilitate în încercarea de a renunța la acest viciu;
• apariția acestui obicei pentru evitarea separării, supărărilor sau a anxietății;
• creșterea frecvenței implicării în jocuri de noroc pentru a recupera sumele pierdute;
• pierderea locului de muncă, ratarea carierei sau a educației prin dedicarea față de un astfel de obicei;
• recurgerea la minciuni referitoare la timpul petrecut pentru întreținerea dependenței sau a sumelor de bani consumate;
• încercări repetate și eșuate de renunța la acest obicei;
• nevoia constantă de a se împrumuta de bani pentru a juca;
• tendința de a crește durata perioadei alocate jocurilor de noroc pentru a câștiga mai mult;
• intervale lungi de timp pentru a se gândi la viciu sau la cum ar putea câștiga mai mulți bani de pe urma acestuia. [1], [7]

Merită a fi menționat faptul că boala are un curs cronic, progresiv, punctat de perioade scurte de stagnare sau de remisiune. [6]

Există 2 tipuri principale de jucători: cel care dorește să evadeze din problemele sale și cel căruia îi place să acționeze. Portretul celui care dorește să evadeze din cotidian este reprezentat de alegerea unor jocuri de noroc precum sunt loteriile sau bingo-ul. De obicei sunt femei diagnosticate cu depresie și care sunt căsătorite cu bărbați ce suferă de adicții de diferite tipuri.

Prototipul celei de-a doua categorii este reprezentat de persoana care preferă jocurile de cărți, jocurile cu zaruri, pariurile sportive. Sunt indivizi competitivi, cărora le pasă de statutul lor. De regulă sunt bărbați și se implică pentru perioade lungi de timp în jocurile de noroc până să ceară ajutor. [8]

Dependența de jocurile de noroc aduce după sine o serie de complicații. Cele mai frecvente sunt reprezenatate de: abuzul de alcool sau de droguri, anxietatea, depresia, dezvoltarea de probleme financiare, sociale sau legale, infarctul miocardic (determinat de cumularea stresului și a surescitării), tentative de suicid. Decesele cele mai frecvente s-au înregistrat prin afectarea cardiacă. De asemenea, stresul cronic determină: hipertensiune arterială, ulcer peptic sau exacerbarea bolilor deja existente. De aceste complicații este responsabil nivelul mai crescut al hormonilor de stres (cortizol, activitate modificată a axei hipotalamo-hipofizare-suprarenaliene). [1], [4]

Privarea de somn, asociată acestei dependenței, determină : tulburări cognitive, labilitate emoțională, dezechilibre imunologice. De asemenea, în astfel de condiții, se activează mecanismele care produc o creștere a impulsivității, producând erori mai frecvente. Nu în ultimul rând, pentru controlul stresului, modificările statusului nutrițional pot provoca obezitate și complicații aferente ei. [4]

Succint, consecințele psihiatrice ale dependenței de jocurile de noroc sunt:

• tulburarea afectivă bipolară (sesizată în 30% din cazuri);
• depresie majoră (prezentă în 75% dintre cazuri);
• tentative de suicid după pierderi financiare importante (evidențiate în 17-24% dintre pacienți);
• ideația suicidară prezentă la 20-80% dintre persoanele dependente;
• anxietate;
• tulburare antisocială de personalitate. [4], [5-7]

Consecințele sociale sunt reprezentate de:

• pierderi financiare importante și acumulare a datoriilor;
• rata mai crescută a divorțurilor: decepții, absenteism emoțional;
• rata mai mare a abuzurilor. [4]

Metode de diagnostic

Stabilirea diagnosticului de dependență de jocurile de noroc trebuie realizată de către un medic psihiatru. Tratarea bolii poate fi realizată atât de medicul psihiatru, cât și de psihoterapeuți sau alți profesioniști specializați în probleme de sănătate mintală.

Medicul psihiatru se va ajuta atât de interviul cu pacientul cât și de anumite chestionare țintite să diagnosticheze existența acestei afecțiuni. Întrebările adresate trebuie să fie suficient de specifice astfel încât să pună în evidență adevărata rată de control a dependenței de jocurile de noroc. [1], [3]

Este utilă detalierea comportamentului generat de dependența de jocurile de noroc, în această categorie intrând: informații legate de debutul dependenței, progresia acesteia, frecvența și severitatea ei, tipuri de jocuri, factorii de menținere ai dependenței, caracteristicile dependenței.

Sunt de luat în considerare și consecințele financiare, interpersonale, vocaționale sau sociale generate de aceasta. Motivele pentru consultul de specialitate, motivația pentru schimbare, așteptările legate de tratament pot evidenția intențiile persoanei și complianța ei la tratamentul psihiatric și psihoterapeutic. O importanță la fel de mare o are și determinarea riscului suicidar. Nici comorbiditățile și evaluarea statusului mintal nu pot fi trecute cu vederea. [6]

Instrumentele utile pentru diagnosticul bolii sunt: criteriile DSM-5 sau DSM IV-TR, criteriile ICD-10 (International Classification of Diaseases, 10th Edition), The South Oaks Gambling Screen, The Lie/Bet Questionnaire, Gamblers Anonymous's Twenty Questions. [4], [6]

Tratament

Tratmentul începe odată cu recunoașterea de către pacient a faptului că se confruntă cu o dependență. Este un aspect foarte important în cadrul acestei afecțiuni din cauză că foarte mulți refuză să accepte ideea că suferă de o tulburare psihiatrică ce necesită tratament. Din aceste motiv, o bună parte dintre cei vizați se implică în tratament numai atunci când este presată de anturaj. [1]

Opțiunile de tratament includ: psihoterapia cognitiv-comportamentală; participarea la ședințele unor grupuri de suport similare Alcoolicilor Anonimi; apelarea la medicamente din clasa antidepresivelor, antagoniștilor de receptori opiozi sau timostabilizatoarelor. Cu toate acestea, la scară largă, eficiența tratamentelor în dependența de jocurile de noroc rămâne necunoscută. [1], [8]

Medicație

1. Antagoniștii receptorilor opiozi
S-a observat că odată cu inițierea acestei forme de tratament anumite comportamente precum ignorarea consecințelor dependenței, nevoia de viciu, plăcerea secundară efectuării viciului au început să se diminueze.

O substanță mult studiată în acest context, mai ales cu privire la beneficiile în reducerea dependenței de droguri sau de alcool, este naltrexona. Rolul ei este acela de a diminua nevoia de un anumit stimulent al sistemului nervos central, îndepărtarea gândurilor referitoare la acest comportament și chiar a comportamentului în sine. Așadar, se poate spune că modulează sistemul de recompensă-pedeapsă. [1], [3]

2. Antidepresivele
Prin inhibiția receptorilor de tipul 5-HT1 și 5-HT2, implicați în efectuarea de comportamente compulsive, fluvoxamina, citalopram, fluvoxetina paroxetina și uneori sertralina par a fi utile în ameliorarea afecțiunii. [3], [5]

3. Timostabilizatoare (stabilizatoare ale dispoziției)
Prin corelația dependenței de jocurile de noroc cu tulburările afective, sărurile de litiu s-au dovedit eficiente în modularea dipoziției. Alături de acestea se mai pot menționa: carbamazepina și valproatul. [3], [5]

4. Alte medicamente
Unele studii clinice au pus în evidență și eficiența altor medicamente pentru reducerea simptomelor dependenței jocurilor de noroc dintre care se pot menționa: olanzapina, bupropiona, topiramatul, nafazodona. [3], [5]

Psihoterapia

Terapiile psihologice contemporane cercetează: motivele ce au dus la declanșarea dependenței, confruntarea mecanismelor defensive, reducerea comportamentelor de căutare a recompensei. Din cadrul formelor de psihoterapie, s-au dovedit eficiente: terapiile comportamentale, cele cognitive, psihoterapia cognitiv-comportamentală, grupurile de suport.

• Terapiile comportamentale privesc dependența de jocurile de noroc ca pe un comportament învățat, strategiile utilizate fiind reprezentate de: desensibilizarea progresivă, diferite tehnici de relaxare (imagerie dirijată, exerciții de respirație), monitorizarea comportamentului.
• Terapiile cognitive implică: modificarea gândurilor eronate legate de șansă și de câștiguri, corectarea noțiunii false că acești indivizi pot prezice și controla câștigurile.
• Psihoterapia cognitiv-comportamentală, după cum îi spune și numele, își propune să moduleze atât cogniția cât și comportamentul. Principalele tehnici pe care le utilizează sunt reprezentate de identificarea situațiilor riscante și a elementelor interne sau externe de declanșare a comportamentului. Își propune să caute, în colaborare cu pacientul, metode de rezolvare a problemelor, dezvoltarea abilităților sociale, prevenția recăderilor și reducerea anxietății prin intermediul tehnicilor de relaxare.
• Grupurile de suport sunt asemănătoare Alcoolicilor Anonimi și prevăd un program de recuperare în 12 pași la care pacientul să participe activ. S-a observat că posibilitatea discutării problemelor în cadrul grupului, într-un mediu securizat, diminuă anxietatea și determină reducerea simptomelor din cadrul dependenței. [5], [9], [10]

Pronosticul afecțiunii, factori de reziliență și sprijinul familial

Pronosticul afecțiunii

Fără niciun fel de tratament, dependența de jocurile de noroc tinde să se cronicizeze și, ulterior, să se înrăutățească. Statisticile demonstrează că pot exista recăderi chiar și sub tratament. Prevenția se poate realiza prin limiatarea expunerii la jocurile de noroc și intervenția cât mai aproape de momentul debutului simptomelor. [1]

Factori de reziliență

• Caută ajutor pentru tulburările subiacente (depresie, stres, abuz de substanțe, anxietate), acestea determinând acutizări ale afecțiunii și pot fi înrăutățite de dependența de jocurile de noroc.
• Eliberează-te de anxietate în moduri sănătoase (tehnici de relaxare, exercițiu fizic).
• Crește-ți rețeaua de suport.
• Participă la diferitele grupuri de suport.
• Evită izolarea ce ar putea fi factor pentru reapariția nevoii de a juca.
• Atunci când apare nevoia, distrage-te cu o activitate plăcută.
• Amână jocul cu 5/15/60 de minute; cu cât este amânat mai mult, cu atât dorința se va diminua.
• Vizualizează ce se poate întâmpla dacă te lași pradă jocului (consecințe familiale și financiare).

Sprijinul familiei

Sprijinul membrilor familiei constă în:

• Autoajutoare: nu te învinovăți pentru problemele personei dependente și caută, la rândul tău, protecție emoțională și financiară.
• Nu te lăsa prins în capcanele pacientului de renunțare la acest obicei (sentimente de rușine, vină sau tendință la raționalizare).
• Preia, cel puțin o perioadă, controlul tuturor finanțelor.
• Dezvoltă tehnici prin care să reziști cererilor venite din parte celui dependent.
• Nu te certa și nu-ți pierde calmul în fața pacientului.
• Nu-l amenința și nu-i oferi ultimatumuri.
• Nu-l exclude din viața de familie sau din activitățile familiale.
• Nu susține comportamentul dependent, însă nici nu te aștepta la o recuperare imediată.
• Nu acoperi sau nega existența problemei cu care se confruntă.
• Recunoaște calitățile persoanei dependente. [2], [10]