Dilatarea colonului (megacolonul) - cauze, diagnostic, tratament

Megacolonul (colonul dilatat) este o afecțiune care face parte din atât din patologia gastroenterologică, cât și chirurgicală prin prisma faptului că în multe dintre cazuri poate reprezenta o urgență terapeutică. Termenul de megacolon desemnează mărirea diametrului unei porțiuni a intestinului gros sau în unele cazuri a colonului în întregime, având etiologii din sfera neurologică, endocrinologică sau musculo-scheletală.

Care sunt cauzele de apariție a megacolonului?

Această patologie este întâlnită atât în rândul adulților, cât și al pacienților pediatrici, iar clasificarea principalelor tipuri ține cont de vârsta pacientului, astfel:

1. Megacolonul congenital: cunoscut și sub numele de boala Hirschprung este cauzat de un viciu de dezvoltare al sistemului nervos enteric care determină absența plexurilor ganglionare de la nivel colonic. Această anomalie determină absența peristalticii din zona aganglionară rezultând stagnarea și acumularea materiilor fecale care în timp va produce dilatarea poțiunii supraiacente.

2. Megacolonul dobândit: apare în rândul copiilor de vârstă preșcolară ca urmare a unui act incorect al defecației sau consecutiv refuzului acestora de a realiza defecația. Acumularea materiilor fecale va determina astfel dilatarea colonului. (1)

3. Megacolonul toxic: reprezintă o complicație gravă a bolilor inflamatorii intestinale și constă în dilatarea de peste 6 centimetri a unei porțiuni colonice sau a colonului în întregime (forma pancolică). Această entitate patologică face parte din categoria megacolonului non-obstructiv și apare datorită eliberării de oxid nitric din cadrul patologiilor inflamatorii sau infecțioase și este deseori asociată cu toxicitate sistemică. În clasa bolilor inflamatorii se înscriu boala Crohn și rectocolita ulcero-hemoragică, iar dintre cauzele infecțioase se pot enumera ca agenți patologici Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, Escherichia coli sau Campylobacter. (2), (3)

4. Megacolonul acut non-toxic: acest termen desemnează dilatarea colonului care nu este cauzată de toxicitatea locală, ci de anomalii anatomice ale peretelui colonic precum pierderea haustrațiilor, îngroșarea peretelui sau acumularea de gaz în cantitate mare. Cauzele de apariție pot fi insuficiența renală, hipo- sau hipertiroidismul, administrarea de medicație anticolinergică, opioide, antipsihotice, digitalice, efectuarea pregătirii digestive, a colonoscopiei sau perturbări ale echilibrului hidro-electrolitic. (4), (5)

5. Megacolonul cronic: rezultă consecutiv unor afecțiuni ale sistemului nervos sau muscular care determină disfuncționalitatea contractilității peretelui intestinului gros. Acest tip de megacolon este cauzat de afecțiuni sistemice precum sclerodermie, dermatomiozită sau lupus precum și de boli neurologice: Parkinson, boala Chagas sau neuropatia diabetică. (6)

Cum este stabilit diagnosticul de megacolon?

Diagnosticul pozitiv al dilatării colonului se realizează prin integrarea criteriilor clinice și investigațiilor paraclinice, precum și în contextul vârstei pacientului.

Din punct de vedere clinic, prezența megacolonului poate fi obiectivată prin următoarele semne și simptome:

• Constipație cu durată variabilă în funcție de modalitatea de evoluție (acută sau cronică);
• Scaune diareice amestecate cu sânge;
• Senzație de plenitudine abdominală;
• Durere abdominală difuză;
• Tenesme rectale;
• Stare generală influențată;
• Mărire de volum al abdomenului;
• Sensibilitate la palparea regiunii afectate;
• În cazul prezenței fecaloamelor, acestea pot fi decelate prin palpare sub forma unor formațiuni pseudotumorale;
• Zgomot timpanic la percuția abdomenului;
• Semne ale toxicității generale în cazul megacolonului toxic (febră, tahicardie, hipotensiune);
• La examenul digital rectal se constată prezența materiilor fecale în cantitate mare sau a fecaloamelor. (3), (6), (7)

Diagnosticul de certitudine al megacolonului este stabilit pe baza investigațiilor imagistice care pot vizualiza creșterea diametrului colonic, precum și prin utilizarea analizelor de laborator:

• Radiografia abdominală pe gol: reprezintă o investigație simplu de efectuat în urgență, iar identificarea unui diametru colonic mai mare de 6 cm poate orienta diagnosticul. Un alt avantaj al radiografiei este că poate fi repetată la intervale de 12-24 de ore, fiind utilă pentru umărirea evoluției temporale.
• Tomografia computerizată: este considerată investigația imagistică de elecție, având posibilitatea de a evidenția atât prezența megacolonului, cât și a detaliilor anatomice referitoare la aspectul peretelui, implicarea mezenterică sau prezența afectării peritoneale.
• Probele biologice: acestea pot evidenția prezența anemiei și a sindromului inflamator relevat prin leucocitoză, accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) și creșterea valorilor proteinei C reactive (CRP). În cazul pacienților care prezintă diaree se poate observa prezența hipokalemiei însoțită de hipoalbuminemie. (2), (8), (9)

Cum se tratează colonul dilatat?

Tratamentul acestei afecțiuni se adresează frecvent cauzei determinante dacă aceasta este cunoscută, astfel:

• Boala Hirschprung: pentru vindecarea definitivă este necesar tratamentul chirurgical care constă în excizia regiunii aganglionare, urmată de restabilirea continuității intestinale; cazurile care nu permit anastomozarea în același timp operator vor beneficia de colostomie.
• Megacolonul dobândit: tratamentul se bazează pe corecția obiceiurilor deficitare alături de administrarea de laxative și în unele cazuri de medicație cu viză psihiatrică.
• Megacolonul toxic: terapia de primă intenție este reprezentată de corecția dezechilibrelor hidro-electrolitice și a deshidratării, controlul durerii și prevenția infecțiilor prin administrarea de antibiotice; în cazul eșecului terapiei medicale este necesară intervenția chirurgicală care vizează excizia în întregime a zonei de colon dilatat (colectomie), urmată fie de realizarea unei anastomoze, fie a unei stome (ileostomă/colostomă).
• Megacolonul acut non-toxic: necesită ca primă măsură terapeutică oprirea medicației cu rol precipitant al afecțiunii alături de instituirea tratamentului suportiv: administrarea de fluide pe cale intravenoasă, corecția diselectrolitemiilor și prevenirea suprainfecțiilor.
• Megacolonul cronic: fiind o complicație a unei afecțiuni sistemice, tratamentul vizează boala primară alături de instituirea unor măsuri de prevenție a complicațiilor: evitarea constipației, evacuarea periodică a intestinului folosind laxative, clisme sau supozitoare și instituirea unui regim de viață bazat pe activitate fizică regulată, consumul de alimente menite să prevină impactarea bolului fecal și realizarea unui program relativ fix pentru evacuarea eficientă a bolului fecal. (2), (6), (10)