Megacolonul toxic

Megacolonul toxic este termenul clinic pentru colita toxica acuta cu dilatarea colonului. Dilatarea poate fi completa sau partiala. Caracteristicile afectiunii, potential fatale, sunt:

• dilatarea neobstructiva a colonului mai mult de 6 cm
• semne ale toxicitatii sistemice.

Mai demult s-a crezut ca megacolonul toxic este o complicatie a colitei ulcerative. De fapt colonul toxic poate complica colita inflamatorie, ischemica, infectioasa, de iradiere si pseudomembranoasa.
Incidenta megacolonului toxic este foarte crescuta in cadrul colitei pseudomembranoase.

Dilatarea colonica poate fi prezenta si in alte afectiuni, cum ar fi: boala Hirschsprung, megacolonul idiopatic, constipatia cronica si pseudoobstructia intestinala. Dar acesti pacienti nu dezvolta toxemie sistemica si nu intra in categoria colonului toxic.

Distensia rapida a colonului poate cauza urmatoarele simptome:

• durere abdominala
• distensie abdominala
• sensibilitate abdominala la palpare si spontana
• febra, deshidratare
• tahicardie si soc cardiovascular.

Tratamentul consta in reducerea distensiei colonice pentru a scadea riscul de perforatie, corectarea deshidratarii prin administrare de lichide si solutii electrolitice si tratarea toxemiei si a factorilor precipitanti.
Rata de mortalitate pentru megacolonul toxic au scazut in ultimele decade de la 20% la 4%, datorita recunoasterii diagnosticului la timp, imbunatatirea tehnicilor chirurgicale si de supraveghere postoperatorie.

Patogenie

Patogenia precisa a megacolonului toxic este nedovedita, totusi anumiti factori s-au dovedit a fi implicati in evolutia bolii. Frecvent simptomele si complicatiile pot apare dupa consumul anumitor medicamente: antidepresive, loperamida, opioide, anticolinergice, steroizi, AINS. Proceduri investigatorii cum ar fi radiologia cu barium, sau colonoscopia, pot cauza distensia, sau exacerba microperforarea intestinala.

In cazul colitei necomplicate, raspunsul inflamator este prezent doar in mucoasa. Caracteristica microscopica a megacolonului toxic este extinderea inflamatiei in stratul muscular neted si seroasa.
Implicarea plexului mienteric nu este des observata si nu contribuie la dilatare.
Pe masura ce inflamatia progreseaza in stratul muscular al colonului, oxidul nitric pare a juca un rol important in patogenie. Acesta inhiba tonusul muscular neted si este eliberat de neutrofile si macrofage.

Cauze

Desi este recunoscut ca fiind o complicatie a rectocolitei ulcero-hemoragice, megacolonul toxic poate apare si in alte colite, volvulus, diverticulite si cancer de colon obstructiv.
Manifestarile clinice care sugereaza drept cauza colita ulcero-hemoragica includ:

• istoric de diaree
• scaune cu singe
• durere abdominala
• boala perianala
• sau manifestari extradigestive: artrita, irita
• afectari ale pielii sau hepatice.

Factorii de risc in dezvoltarea colitei severe in infectia cu C. difficile includ:

• malignitatea
• BPOC
• terapia imunosupresiva
• insuficienta renala
• expunerea la medicatie antiperistaltica: clindamicina.

Megacolonul toxic a fost observat la pacientii cu infectie determinata de Clostridium difficile.
Salmonella, Shigella, Campylobacter sunt rar complicate de megacolonul toxic si se pot diferentia de colita U-H prin endoscopie si examen histologic. Megacolonul poate complica si sindromul hemolitic–uremic secundar infectiei cu E.coli 0157.

Mai putin de 3% dintre pacientii cu ameobiaza colonica dezvolta megacolon toxic.
La pacientii cu HIV/SIDA sau virus citomegalic prezinta o incidenta crescuta a complicatiei.

Alte cauze includ:

• boala Crohn, colita pseudomembranoasa
• infectii cu Yersinia specii
• colita de iradiere, colita ischemica
• colite nespecifice secundare chimioterapiei.

Simptome si diagnostic

In mod tipic pacientii prezinta semne si simptome de colita acuta care sunt refractare la tratament. Acestea cuprind:

• diaree
• durere abdominala
• hematochezie
• tenesme
• febra
• varsaturi.

Anamneza poate relata alte cauze ale colitei, chimioterapie, medicatie antibiotica, calatorii recente sau imunosupresie. De obicei pacientii prezinta semne ale toxemiei sistemice:

• febra inalta
• durere abdominala si sensibilitate la palpare
• tahicardie
• deshidratare.

Criteriile de diagnostic utilizate de medici includ:

• evidentierea radiologica a dilatarii colonice - mai mult de 6 cm la colonul transvers
• trei din urmatoarele: febra, tahicardie > 120, leucocitoza > 10,5 sau anemie
• una dintre urmatoarele: deshidratare, status mental alterat sau hipotensiune.

Semnele perforatiei intestinale, daca aceasta s-a produs sunt:

• rigiditate
• iritatie peritoneala.

Diagnostic

Studiile de laborator efectuate pentru a diagnostica megacolonul toxic includ:

• hemoleucograma - cu leucocitoza, anemie
• dezechilibru electrolitic - secundar diareei si steroizilor
• teste ale coagularii si singerarii - in eventualitatea unei operatii
• teste inflamatorii - VSH si proteina C reactiva crescute
• teste imagistice: radiografie abdominala simpla - evidentiaza dilatarea colonica > 6 cm, disparitia haustrelor, prezenta de pseudopolipi, aer intraperitoneal
• computer tomograf – evidentiaza perforatiile
• sigmoidoscopie si colonoscopie.

Tratament

Terapia consta in:

• reducerea distensiei colonice pentru a preveni perforatia
• corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
• tratarea toxemiei.

Terapia empirica cu antibiotice cu spectru larg de actiune cuprinde: metronidazol, ampicilina, gentamicina. Resuscitarea initiala include restabilirea echilibrului hidroelectrolitic prin transfuzii sanguine si solutii de ser fiziologic sau macromoleculare.
Medicatia antiperistaltica trebuie oprita: antidiareice, anticolinergice si antidepresive.
Pacientul necesita repaus la pat si tubaj naso-gastric pentru decompresie.
Malnutritia necesita nutritie parenterala.

Medicatia cuprinde:

• corticosteroizi intravenos: hidrocortizon, metilprednisolon
• agenti imunosupresanti: ciclosporina A.

Tratamentul chirurgical este necesar in perforatii, hemoragii masive, toxicitate crescuta si progresarea dilatarii colonice. Colectomia este recomandata daca nu se observa nic o ameliorare dupa instaurarea tratamentului, la 24-72 de ore.