Eczema palmoplantara

Eczema palmoplantara este un termen care descrie un grup de afectiuni caracterizate de eruptii veziculobuloase implicind mai ales miinile si plantele. Diversitatea manifestarilor clinice determina provocari in clasificarea eczemei miinilor. Prezentarea clinica variaza de la dermatita acuta la forme mai cronice recurente.

Desi exista o suprapunere clinica considerabila intre diferitele forme de eczema palmoplantara, boala poate fi in mare clasificata in patru categorii distincte: pomfolix, eczema palmoplantara veziculoscuamoasa subacuta sau cronica recurenta, eczema cronica veziculohiperkeratozica sau eczema hiperkeratozica si reactii ide.

Pomfolixul (bule sau flictene in greaca) mai poate fi impartit in forma buloasa si veziculara, in care pacientii prezinta eruptii acute severe cu bule pe palme si mai rar pe plante.

Eczema veziculoscuamoasa cronica a fost initial considerata a fi cauzata de functionarea anormala a glandelor sudoripare. Asocierea a fost insa contrazisa, dar termenul de eczema dishidrotica este inca folosit. Pacientii cu aceasta varianta prezinta vezicule mici (1-2 mm) situate pe piele noneritematoasa implicind fetele interioare ale degetelor sau pe palme si plante. Veziculele sunt pruriginoase, se mentin 1-2 saptamini, descuameaza si apoi reapar la intervale impredictibile.

Varietatea cronica hiperkeratozica implica mai ales zona centrala palmara, unde determina ingrosarea pielii si fisurarea. Aceasta categorie este cea mai dificil de tratat.

O reactie ide se refera la o eruptie veziculara a palmelor, cauzata de un focar distal infectios, infectiile fungice fiind cele mai frecvente.

In ciuda manifestarilor clinice largi, toate cele patru tipuri de eczema palmoplantara sunt caracterizate histologic de modificari dermatozice, cum este spongioza si exocitoza.

Mecanism fiziopatologic

Stratul cornos este esential in formarea unei bariere impotriva mediului extern si prevenirea deshidratarii. Stratul superficial contine celule epiteliale aflate intr-un film lipidic dublu de ceramide, acizi grasi si colesterol cu un continut de apa de 35%. Aproape toate formele de eczema palmoplantara implica o intrerupere a barierei cutanate, urmata de obicei sau precedata de un raspuns inflamator local.

Indepartarea stratului de lipide apare cind zonele afectate sunt expuse la detergenti si alte chimicale iritante. Inflamatia apare dupa un iritant indeajuns de puternic sau in contact prelungit cu pielea, pentru a eroda bariera. Expunerile severe sau repetate afecteaza straturile profunde ale pielii si endoteliul, declansind o cascada inflamatorie cronica.

Eczema palmoplantara este adesea secundara unei cauze intrinseci neidentificate. Desi sunt descrisi numerosi factori etiologici, patologia eczemei palmoplantare ramine necunoscuta. Similar, desi anumiti factori declansatori au fost asociati cu dezvoltarea sau agravarea simptomelor, modul in care acestia determina eruptiile nu a fost elucidat.

Eczema palmoplantara are modificari histologice de dermatita, cum este spongioza, acompaniata frecvent de infiltrate limfocitare.

Semne si simptome

Epidemiologie

Incidenta adevarata a conditiei este necunoscuta, dar eczema palmoplantara este probabil responsabila de 5-20% dintre cazurile de eczema ale miinii. Raportul barbati:femei pentru eczema este 1:1.

Istoric medical

Eczema palmoplantara apare mai ales la pacientii intre 20 si 40 de ani, dar poate apare la persoane de orice virsta. Debutul la pacientii mai tineri de 10 ani este neobisnuit.
Simptomele variaza in functie de tipul de eczema. Simptomele acute constau din veziculizare si prurit intens. Modificarile subacute includ adesea eritem si descuamare, care poate determina lichenificare, fisurare si ingrosarea pielii, pe masura ce conditia devine cronica.

Distributia si morfologia leziunilor trebuie luata in considerare, dar nici o distributie nu este clasica pentru un anumit tip de eczema. In unele cazuri totusi, o zona de inflamatie poate corespunde exact regiunii expuse la alergen sau iritant. Aproximativ 35% dintre eczeme implica miinile. Este important ca pacientul sa fie intrebat si despre alte localizari ale leziunilor pentru a identifica dermatozele posibil sistemice cum este psoriazisul.

Pe de alta parte, eczema palmoplantara este o boala cronica dificil adesea de controlat. Testele alergologice si evaluarea cu hidroxid de potasiu pentru hife alaturi de culturile bacteriene si fungice, pot fi necesare pentru corectarea diagnosticului.

Severitatea eczemei palmoplantare variaza de la usor disconfort pina la episoade acute severe. Pacientii rar necesita spitalizare. Clasic, senzatiile de intepaturi, prurit si arsura ale palmelor si plantelor preced eruptiile veziculare. Apoi se formeaza vezicule mici, pe fetele laterale ale degetelor sau centrale ale palmelor si plantelor. Bulele pot apare pe palme si plante dupa confluearea veziculelor.

Leziunile se mentin 2-3 saptamini dupa care apare rezolutia spontana. Ocazional bulele mari trebuie aspirate. Aceasta faza este urmata de descuamare. Formele cronice reapar, iar episoadele sunt mai frecvente in timpul primaverii si al verii, decit toamna si iarna. Varietatea cronica hiperkeratozica determina prurit sever acompaniat de ingrosarea si fisurarea palmelor. Acest fenomen poate diminua mobilitatea miinii afectate.

Examen fizic

Eczema palmoplantara acuta

- este caracterizata de debutul brusc cu vezicule mici clare sau bule
- veziculele sunt acompaniate de prurit dureros sever
- veziculele se pot mari sau deveni confluente si transforma in bule mari
- dupa o evolutie de doua saptamini se usuca si dispar, fara a se rupe
- la majoritatea pacientilor apare descuamarea in 2-3 saptamini dupa debut
- la unii pacienti o recurenta usoara urmeaza episodului sever
- infectiile secundare cum este impetigo, celulita sau limfangita sunt posibile la pacientii cu eczema recurenta
- pot apare modificarile secundare unghiale (unghii distrofice, neregularitati transversale, pitting, ingrosare, decolorare).

Eczema palmoplantara subacuta

- tinde sa aiba o evolutie cronica cu recaderi cu o veziculizatie si eritem mai severe in faza acuta decit in cele tardive
- apare eritemul rezidual sau uscaciunea si descuamarea in fazele mai putin active
- fisurile sunt comune si lasa sechele dureroase.

Morbiditate si mortalitate

Pacientii cu forme usoare de eczema au un prognostic excelent. Varietatea cronica hiperkeratozica mai severa a eczemei palmoplantare necesita adesea tratament pentru toata durata vietii si determina dizabilitate importanta.

Diagnostic

Intelegerea modelului patologic al bolii fiecarui pacient si identificarea factorilor exacerbanti este esentiala pentru diagnosticul eficient si tratament. Supozitiile diagnostice se bazeaza pe istoricul medical si examinarea fizica. Anamneza pacientului trebuie sa considere profesia, istoricul de dermatita atopica si activitatile de spalare a miinilor sau expunerea la alti iritanti.

Studii de laborator

- diagnosticul eczemei palmoplantare este unul clinic, iar testele de laborator nu sunt efectuate de rutina
- acestea ajuta totusi in excluderea altor conditii patologice
- nivelul ridicat al imunoglobulinei E sugereaza tendinta atopica
- se va exclude o infectie fungica sau bacteriana.

Se poate efectua biopsia cutanata pentru a exclude psoriazisul sau unele keratodermii.
Se pot efectua teste alergologice pentru a identifica alergenul si a exclude o dermatita de contact.

Examen histologic

Caracteristicele histologice variaza in functie de stadiul evolutiei eczemei palmoplantare. De obicei, se observa edemul intercelular sau spongioza, infiltratul limfocitar al epidermului si vezicule sau bule intraepidermice in cazurile acute. In eczema cronica, este prezenta spongioza si adesea asociata cu proliferare epiteliala si hiperkeratoza sau hiperplazie epidermica psoriazica. Dermul este edematos cu infiltrat inflamator celular mixt.

Tratament

Terapia trebuie individualizata si trebuie sa se adreseze aspectelor acute si cronice ale eczemei. Indiferent de tipul de eczema palmoplantara, refacerea barierei epidermice este esentiala.

Hidratarea

Evitarea iritantilor, a spalarii pe miini si folosirea emolientilor va ajuta la refacerea barierei normale cutanate, indiferent de tipul de eczema. Folosirea regulata a emolientilor s-a dovedit a proteja impotriva uscaciunii si a iritatiei chimice. Emolientele simple pe baza de petroleum sunt in general eficiente, precum si cele care contin lipide similare pielii.
Hidratarea adecvata a pielii este de asemenea extrem de importanta pentru preventia cronicizarii eczemei, chiar si cind simptomele sunt bine controlate. Se recomanda purtarea de manusi de vinil sau bumbac si utilizarea unor sapunuri blinde.

Identificarea si evitarea iritantului sau a alergenului

Testarea alergologica sau asocierea eruptiei cu un factor declansator sunt importante pentru identificarea alergenilor de contact posibili.

Steroizii topici

Sunt adesea folositi ca agenti de prima linie pentru a controla inflamatia. In general unguentele sunt mai eficiente si contin mai putini conservanti decit cremele sau gelurile. Ureea poate fi utila pentru a creste absorbtia topica a steroizilor, mai ales in zonele lichenificate, cronice.
Inflamatia acuta totusi, poate sa nu beneficieze de pe urma steroizilor topici, deoarece cremele si unguentele penetreaza greu veziculele. Inflamatia subacuta necesita steroizi potenti si superpotenti (betametazona, fluticazona, fluorocinolon, clobetazol) pentru a fi controlata. Inflamatia cronica necesita steroizi topici moderat potenti pina la superpotenti (hidrocortizon, betametazona, fluocinonid) sub ocluzie pentru 1-3 saptamini pina la disparitia inflamatiei. Ocluzia este efectuata cel mai corect pe o zona cutanata afectata care a fost curatata in prealabil cu sapun blind si apa. Folosirea continua a steroizilor topici de potenta moderata pentru mai mult de patru saptamini este descurajata, datorita posibilelor efecte adverse care includ atrofia si teleangiectziile. Tahifilaxia devine de asemenea mai pronuntata in folosirea continua si poate necesita schimbarea tratamentului.

Tratamentul infectiilor

Antibioticele antistafilococice cum este cefalexina sau cicloxacilina sunt eficiente in tratament cind sunt indicate de simptomatologie. Cultura bacteriana si testul de sensibilitate la antibiotice sunt importante pentru a ghida terapia. Medicatiile topice sau orale antifungice trebuie folosite daca este indicat, in functie de rezultatele coloratiei cu hidroxid de potasiu si a culturilor fungice, fungigrama.

Terapia imunomodulatoare

Agenti precum tacrolimus si pimecrolimus sunt substante topice care inhiba eliberarea citokinelor inflamatorii. Fata de steroizii topici, acesti agenti nu determina atrofie dermica sau teleangiectazii si pot fi utili pentru tratamentul zonelor sensibile si eczema cronica.
Efectele adverse cele mai importante sunt senzatia de arsura si prurit la zona de aplicare, iar absorbtia sistemica si imunosupresia sunt neglijabile. Ambii agenti au totusi atentionari pentru dezvoltarea neoplaziilor rare, incluzind tumori cutanate si limfom.
Medicatia orala antisupresiva cum este azatioprina si metotrexatul trebuie pastrate pentru cazurile severe.

Steroizii orali

Steroizii sistemici pot fi utili in cazurile severe si in episoadele acute pentru tratamentul eczemei palmoplantare recurente. Efectele secundare potentiale precum cataracta, hiperglicemia si osteoporoza nu ii recomanda pentru folosirea cronica.

Antihistaminicele orale

Antagonistii histaminici orali blocheaza eliberarea endogena de histamina si pot ameliora pruritul. Aceasta metoda este folosita mai ales la pacientii cu eczema alergica.

Fototerapia

Radiatia UV-A cu sau fara psoraleni a fost folosita cu eficacitate moderata, pentru a trata toate tipurile de eczema palmoplantara rezistenta. Radioatia UV duce la imunosupresia locala si diminuarea inflamatiei. Radiatia UV-B este usor mai putin eficienta decit A.

Prognostic

Eczema palmoplantara acuta veziculara in formele majore si minore tinde sa reapara intermitent sau sporadic si devine mai rara odata cu inaintarea in virsta a apacientului. Episoadele sunt mai putin frecvente dupa 50 de ani.

Prognosticul este mai putin satisfacator pentru formele subacute si cronice de eczema palmoplantara veziculara si eczema hiperkeratozica, care persista de obicei ani de zile.