Ehrlichioza

Ehrlichioza este o boala infectioasa, produsa de catre doi patogeni apartinand genului Ehrlichia; in unele cazuri boala poate evolua fatala.

• Ehrichia chaffeensis afecteaza mai ales macrofagele si monocitele (celule implicate in apararea organismului = leucocite, sau globule albe), producand „ehrilichioza monocitara”;
• un al doilea patogen, asemanator cu specia Ehrichia equi afecteaza granulocitele (granulocitele sunt de trei tipuri: bazofile, eozinofile si neutrofile; toate acestea sunt leucocite = globule albe, implicate in apararea antiinfectioasa a organsimului uman) si cauzeaza aparitia „ehrilichiozei granulocitare”.

Ehrlichiile sunt bacterii de mici dimensiuni, gram-negative, care paraziteaza intracelular celulele organismului uman, dezvoltandu-se sub forma unor micro-colonii la nivelul fagozomilor. Fagozomul este o vacuola intracitoplasmatica, formata in urma procesului de endocitoza – internalizare – si care poate contine bacterii, virusuri sau detritusuri celulare; in mod normal, dupa formarea fagozomului, un lizozom primar va fuziona cu acesta, iar enzimele lizozomale hidolitice vor distruge continutul bacterian.

Aglomeratia intracitoplasmatica de fagozomi ce contin ehrlichii poarta numele de„morula” (mura). Morula poate fi evidentiata in interiorul fagocitelor (celule mari ale sistemului imunitar, cu rol in distrugerea agentilor straini) cu ajutorul coloratiei Giemsa.

Ehrlichiile au fost descoperite la inceputul secolului douazeci de catre cercetatorii din domeniu medicinei veterinare. In timpul razboiului din Vietman, o epidemie de ehrlichioza a determinat nenumarate decese in populatia canina a armatei. Alte cazuri de ehrlichioza fatala au fost inregistrate in regiunea raului Potomac, in anul 1979. Ehrlichia sennetsu reprezinta un agent infectios raspunzator de producerea unei boli asemanatoare mononucleozei infectioase si care a fost izolat in anul 1953.

Diferitele specii de ehrlichii au fost denumite tinandu-se cont de anumite caracteristici genetice distincte;

• E. Chaffeensis poate fi inclusa in aceeasi grupa cu microorganismele E. Canis si C. Ruminantium, patogeni transmisi de catre capuse;
• ehrlichiile granulocitare umane pot fi asimilate unui alt genogrup de bacterii, transmite tot prin intermediul capuselor, grup ce include si urmatorii patogeni: E. Equi, E. Phagocytophila si A. Marginale.
• Specia E. Sennestrum, face parte din categoria patogenilor care paraziteaza trematodele pestilor.

Ehrlichiile pot fi transmise atunci cand exista un rezervor mamifer permanent infectat – astfel, capusele aflate in dezvoltare, vor fi infectate cu bacterii de la nivelul acestor rezervoare; capusele vor ramane infectate pe toata perioada vietii, fara a putea transmite infectia urmatoarelor generatii de artropode (transmiterea transovariana nu este posibila); gazda umana poate fi imbolnavita atunci cand bacteriile sunt inoculate prin intermediul leziunilor, produse de catre muscatura de capusa – in timpul pranzurilor sanguinolente.

In paragrafele urmatoare, vom descrie pe scurt cele doua tipuri de ehrlichioza care pot afecta gazda umana:

• Ehrlichioza monocitara umana: este produsa de patogenul E. Chaffeensis; rezevorul infectios este reprezentat de anumite specii de capuse ce paraziteaza cainele. Cele mai multe cazuri de imbolnavire au fost raportate in sezonul cald, mai precis lunile aprilie-septembrie. Patogenul actioneaza si afecteaza in special monocitele de la nivel sanguin (leucocite agranulocite, implicate in apararea antiinfectioasa). In cadrul analizelor de laborator, foarte rar poate fi decelat aspectul intracelular de „morula” (reprezinta agregarea fagozomilor ce contin patogeni infectiosi). Boala poate fi diagnosticate cu ajutorul tehnicilor serologice de laborator – imunofluorescenta indirecta, ce detecteaza antigenele bacteriene; de asemenea, tot cu ajutorul tehnicilor de serologie, poate fi pusa in evidenta cresterea titrului anticorpilor specifici indreptati impotriva acestor bacterii. Doxicilina reprezinta antibioticul de electie pentru tratamentul acestei forme de boala. Mortalitatea raportata se situeaza in jurul valorii de 3%.

• Ehrlichioza granulocitara umana: este produsa de catre un patogen asemanator cu specia E. Equi. Capusa de caprioara reprezinta rezervorul infectios pentru aceasta bacterie. Incidenta imbolnavirilor este proportional distribuita pe parcursul unui an calendaristic, cu toate acestea, cele mai multe cazuri de boala au fost raportate in perioada lunii mai. Patogenul actioneaza mai ales asupra granulocitelor (eozinofile, bazofile si neutrofile – acestea sunt leucocite implicate in apararea antiifectioasa a organismului uman). Pentru diagnosticul infectiei sunt utilizate anumite tehnici serologice de laborator – imunofluorescenta indirecta, care are ca scop, evidentierea antigenelor de origine bacteriana. De asemenea, tot cu ajutorul investigatiilor serologice, poate fi pusa in evidenta cresterea concentratiei de anticorpi specifici de la nivelul sangelui; doxicilina reprezinta antibioticul de electie pentru tratamentul acestei boli. Mortalitatea raportata se situeaza in jurul valorii de 5%.

Ehrlichioza monocitara umana

Pe teritoriul Americii, Europei si Asiei, au fost raportate sute de cazuri de imbolnaviri cu patogenul E. Chaffeensis, care au fost confirmate prin investigatiile serologice de laborator. Principalul vector infectios al bolii este reprezentat de o anumita specie de capusa, denumita Amblyomma americanum, in timp ce caprioara cu coada alba este principala gazda-rezervor a acestei boli. In timpul anamnezei (discutia cu pacientul), majoritatea indivizilor isi pot aminti daca in ultimele 21 de zile, au resimtit o muscatura de capusa, sau daca au trecut printr-o situatie care sa prezinte risc de infectie. Cea mai crescuta incidenta a imbolnavirilor este raportata in perioada aprile-septembrie.

Cele mai multe cazuri de ehrlichioza monocitara umana apar in mediul rural (la sate). Majoritatea pacientilor sunt persoane adulte de sex masculin, cu o varsta medie de cel putin 40 de ani.

Semne si simptome

Patogenul este inoculat in timpul muscaturii de capusa; perioada medie de incubatie a bolii este de aproximativ 9 zile. Doar 30% dintre pacientii care prezinta seroconversie (seroconversie = modificarea caracteristicilor serului sanguin, prin aparitia anticorpilor specifici), vor deveni simptomatici (bolnavi). Perioada medie de evolutie a bolii este de aproximativ 3 saptamani, timp in care doar jumatate dintre pacienti vor necesita internare intr-o clinica medicala de specialitate. Netratata, boala va genera o rata a deceselor, situata in jurul valorii de 3%.

Pacientul va prezenta urmatoarele semne si simptome, dar care nu sunt specifice acestei forme de ehrlichioza:

• febra ridicata
• cefalee
• dureri musculare
• anorexie (diminuarea apetitului)
• greturi
• varsaturi
• rash cutanat
• tuse
• faringita (inflamatie a faringelui)
• diaree
• marirea de volum a statiilor ganglionare satelite (adenopatie regionala)
• dureri abdominale
• stare de confuzie.

Cazurile severe de ehrlichioza pot evolua cu:

• insuficienta respiratorie (infiltratele tesutului pulmonar pot fi prezente)
• afectare neurologica
• convulsii
• stare comatoasa
• pleiocitoza a lichidului cefalorahidian (modificarea celularitatii acestui lichid, ca urmare a infectiei, cand poate fi constatata chiar si prezenta bacteriilor)
• insuficienta renala acuta (disfunctie a rinichilor, instalata brusc)
• hemoragii la nivelul tractului digestiv
• o serie de infectii cu oportunisti – fungi sau paraziti (infectiile oportuniste se grefeaza ca urmare a slabirii sistemului imunitar).

Patogenul infectios are drept tinta majora de actiune monocitele de la nivelul sangelui. Analizele de laborator vor indica urmatoarele modificari patologice:

• trombocitopenie (scaderea numarului de trombocite)
• leucopenie (scaderea numarului de leucocite)
• cresterea nivelului plasmatic de aspartat aminotransferaza si alanin aminotransferaza.

Leucopenia se poate manifesta sub forma de limfopenie absoluta sau sub forma de neutropenie (scaderea doar a numarului de neutrofile circulante).

Analizele histologice ale tesutului biopsiat de la nivelul maduvei osoase releva prezenta unor granuloame necazeoase. Monocitele care inglobeaza patogenii, pot fi evidentiate cu dificultate in probele de sange periferic; mult mai simplu pot fi evidentiate macrofagele care prezinta intracitoplasmatic, structura denumita sugestiv „morula”, in probele prelevate de la nivelul urmatoarelor structuri tisulare sau organice:

• maduva osoasa hematopoietica
• splina
• ficat
• ganglioni limfatici sateliti
• rinichi
• lichidul cefalorahidian.

„Morula” reprezinta o formatiune aparuta in interiorul citoplasmei macrofagelor, ca urmare a agregarii fagozomilor ce contin patogenii de E. Chaffeensis. Aceste formatiuni pot fi evidentiate la microscopul optic, cu ajutorul coloratiei Giemsa.

Diagnostic

Pentru stabilirea diagnosticului clinic se va tine cont de prezenta principalelor semne si simptome, precum si de existenta unui eventual istoric de expunere a pacientului la un focar infectios, cu aproximativ 21 de zile anterior prezentarii la medic. Diagnosticul clinic trebuie sustinut si confirmat de catre rezultatele explorarilor paraclinice:

• leucopenia (scaderea numarului de leucocite); valoarea normala e leucocitelor in sangele unui adult tanar este de 4.000-8.000 de leucocite pentru fiecare milimetru cub de sange.
• trombocitopenia (scaderea numarului de trambocite); valoarea normala a trombocitelor in sangele unui adult tanar, este de 200.000-300.000 celule pentru fiecare milimetru cub de sange.

Diagnosticul pozitiv de ehrlichioza monocitara poate fi stabilit doar in urma realizarii analizelor serologice – seroconversia (aparitia in plasma a anticorpilor specifici) poate fi uneori decelata abia in perioada de convalescenta a bolii. Ca si investigatie serologica, putem utiliza tehnica imunofluorescentei indirecte – aceasta metoda ofera rezultate sugestive, doar daca este folosita in perioada de convalescenta a infectiei. In perioada acuta a bolii, diagnosticul de laborator poate fi stabilit cu ajutorul reactiei de polimerizare in lant (PCR), care permite detectarea si amplificarea secventelor de ADN microbian, existente in probele de sange periferic, prelevate de la pacient.

Tratament

Tratamentul se face cu ajutorul antibioticelor. Medicamentul de electie este doxicilina; se recomanda administrarea a cate 100 mg de doxicilina, in doua prize pe parcursul a 24 de ore. Studiile efectuate au demonstrat faptul ca doxicilina scurteaza in mod remarcabil perioada de evolutie a bolii, insa durata optima de utilizare a acestui chimioterapic, nu este cunoscuta cu precizie. De asemena, utilizarea doxicilinei scade necesitatea internarii bolnavilor intr-o unitate de ingrijire spitaliceasca si, in acelasi timp, scurteaza timpul de spitalizare pentru pacientii deja internati.

Clarafenicolul poate fi eficient in unele cazuri, insa cei mai multi dintre pacienti nu prezinta o ameliorare a starii clinice, in urma administrarii acestui antibiotic. Mai mult decat atat, studii recent efectuate au relevat faptul ca specia E. Chaffeensis este rezistenta la cloramfenicol, in culturile celulare pe care a fost testat medicamentul. Administrarea unei terapii ineficiente, se poate concretiza in persistenta focarelor infectioase – cazurile in care s-a utilizat cloramfenicolul sau doxicilina.

Pentru a preveni ehrilichioza monocitara umana, se recomanda evitarea regiunilor in care boala este endemica si implicit evitarea muscaturilor de capusa – purtarea unor obiecte vestimentare care sa ofere o reala protectie impotriva infestarii cu capuse, impreganrea hainelor cu substante antiparazitare si nu in ultimul rand, inspectarea frecventa a corpului si indepartarea rapida a oricaror artropode.

Ehrlichioza granulocitara umana

Cazuri de ehrlichioza granulocitara umana au fost raportate pe teritoriul a 11 state diferite, avand o distributie asemanatoare cu cea a acazurilor de Boala Lyme. Primele imbolnaviri la nivel global, au fost semnalate in anul 1994. In prezent, raspandirea geografica a acestei afectiuni este imprecis stabilita. Vectorul infectiei este reprezentat de anumite specii de capusa care paraziteaza blana caprioarelor. De asemenea, patogenii infectiosi au fost detectati in sangele caprioarelor, dar si in sangele unor rase de cai sau a unor rase de caine. Se pare ca, atat populatiile de caprioare, cat si anumite populatii de sobolan, joaca un rol foarte important in mentinerea focarelor infectioase, fara a putea preciza cu exactitate mecanismele care intervin in cadrul acestor fenomene.

Agentul infectios, care provoaca ehrlichioza granulocitara umana este un microorganism asemanator cu specia E. Equi –implicata in aparitia unor infectii la caprioara, cai sau oi. Asemanarea antigenica dintre aceste doua specii a fost demonstrata prin inocularea de ser uman infectat (continea specia patogena care provoaca ehrelichioza granulocitara umana) la anumiti cai, care au facut boala si care au dezvoltat apoi imunitate protectiva impotriva infectiilor cu specia E. Equi.

Ehrlichioza granulocitara umana se poate manifesta pe parcursul intregii perioade a unui an calendaristic, insa cele mai multe cazuri de imbolnavire au fost raportate in intervalul sezonier iunie-iulie. Cazurile de boala sunt in stransa relatie cu expunerea individului respectiv la anumite specii de capusa (speciile Ixodes).

Ehrlichioza granulocitara umana afecteaza mai ales adultii de sex masculin, a caror varsta medie depaseste 50 de ani. Tinta acestui patogen infectios este reprezentata de leucocitele granulocite de la nivelul sangelui (globule albe, implicate in apararea antiinfectioasa nespecifica, a organismului uman).

Semne si simptome

Perioada medie de incubatie a ehrlichiozei granulocitare este de aproximativ 8 zile; ulterior, pacientul va prezenta o serie de simptome asemanatoare cu cele aparute in cazul unei infectii gripale:

• febra ridicata
• frisoane
• stare de rau general accentuata
• cefalee
• greturi si varsaturi.

Ceva mai tarziu dupa debutul bolii, poate aparea tusea si starea de confuzie; foarte rar pacientul va prezenta rash cutanat si convulsii. Rash-ul este o eruptie fugace si pasagera, asemanatoare cu cele din rujeola sau scarlatina, putand aparea in faza de debut a unor boli febrile.

Analizele de laborator vor indica urmatoarele modificari patologice:

• trombocitopenie (scaderea numarului de trombocite; normal, intre 200.000-300.000 trombocite pentru fiecare milimetru cub de sange)
• leucopenie (scaderea numarului de leucocite; normal, intre 4.000-8.000 leucocite pentru fiecare mililitru cub de sange)
• anemie (scaderea nuamrului de eritrocite, precum si scaderea cantitatii de hemoglobina)
• cresterea transaminazelor hepatoce, TGO si TGP (enzime de citoliza hepatica, semn el afectarii ficatului).

Examinarea microscopica a maduvei osoase poate pune in evidenta semne de hipercelularitate (cresterea numarului de celule).

Copiii sunt vulnerabili in fata acestui tip de infectie, insa cele mai severe forme de boala au fost semnalate in randul pacientilor varstnici. Tratata prompt, infectia va avea o evolutie favorabila; in absenta unei terapii eficiente, boala evolueaza pe o perioada de cel mult 11 saptamani, cel mai adesea finalizandu-se cu decesul pacientului. Aproape jumatate dintre cazurile de imbolnavire au necesitat internarea intr-o unitate de ingrijire spitaliceasca, iar o zecime dintre pacienti au fost internati direct in unitatile de terapie intensiva. Ehrlichioza granulocitara umana genereaza o rata a mortalitatii situata in jurul valorii de 5%.

Cazurile severe se pot complica, prin aparitia unor infectii oportuniste – este vorba de pneumonia fungica cu Aspergilus fumigatus, Cryptococcus neoformans sau Candida albicans. Grefarea infectiilor oportuniste este posibila, deoarece apararea imunitara a gazdei este compromisa – este vorba de o situatie similara cu deficitul functiei neutrofilelor, sau a functiei limfocitelor B sau T. Ocazional, la acelasi individ, se pot grefa anumite coinfectii, cu patogeni transmisi de catre vectorul ehrlichiozei granulocitare.

Studiile serologice au condus la evidentierea anticorpilor specifici pentru ehrlichioza granulocitara la o serie de pacienti care sufereau de Boala Lyme; se pare ca, cele doua tipuri de agenti patogeni pot infecta aceeasi gazda, din interactiunea lor rezultand o forma de boala mult mai severa, comparativ cu situatia in care boala este generata ca catre un singur tip de agent patogen.

Diagnostic

Ehrlichioza granulocitara trebuie suspectata la oricare pacient care provine dintr-o regiune endemica pentru aceasta afectiune si care prezinta o serie se simptomele asemanatare cu cele generate de catre o infectie gripala. Expunerea la capuse in antecedentele recente (vectori ai infectiei) reprezinta un factor epidemiologic care nu poate fi neglijat. Evidentierea scaderii numarului de trombocite, reprezinta un alt factor care intareste suspiciunea de ehrlichioza granulocitara umana.

Examinarea frotiului realizat din sangele periferic si colorat Giemsa (frotiu = etalarea in strat subtire a unei picaturi se sange, prelevata prin punctie dermica) va conduce cel mai adesea la evidentierea aspectului caracteristic de „morula” - agregari ale fagozomilor ce contin patogeni, in citoplasma macrofagelor.

Reactia de polimerizare in lant (PCR) permite identificarea si amplificarea urmelor de ADN microbian, atunci cand este realizata in conditii optime de laborator. Cea mai sensibila tehnica de laborator, folosita pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, este imunofluorescenta indirecta – din nefericire, aceasta tehnica serologica este utila doar pentru cuantificarea anticorpilor specifici in perioada de convalescenta a bolii.

Tratament

Pentru profilaxia bolii, se recomanda evitarea regiunilor endemice, purtarea de haine care sa asigure protectie impotriva muscaturilor de capusa, impregnarea hainelor cu substante antiparazitare, precum si indepartarea rapida a capuselor de pe suprafata pielii.

Tratamentul medicamentos se face prin utilizarea antibioticelor; doxicilina reprezinta antibioticul de electie pentru vindecarea ehrlichiozei granulocitare. Administrearea de doxicilina, va conduce la disparitia febrei, in maxim 48 de ore de la initierea terapiei, in peste 90% dintre cazurile de imbolnavire. Intarzierea aplicarii tratamentului va conduce la cronicizarea infectiei, astfel ca in unele cazuri patogenii pot fi detectati in sangele periferic, chiar si dupa o luna de la declansarea simptomelor de boala. Ehrlichioza granulocitara umana determina o rata de mortalitate, situata in jurul valorii de 5%.