Evaluarea stării de nutriție la pacientul spitalizat

De ce este esențială evaluarea nutrițională la spitalizare

Malnutriția este definită de Organizația Mondială a Sănătății ca „deficiențe, excese sau dezechilibre în aportul de energie și/sau nutrienți". Conform datelor OMS, malnutriția prin deficit rămâne una dintre cele mai grave probleme globale de sănătate publică, cu 149 de milioane de copii sub 5 ani afectați de întârziere în creștere și milioane de adulți spitalizați în risc.^[1]

La pacientul spitalizat, malnutriția produce efecte clinice directe și măsurabile: imunodepresie cu creșterea riscului de infecții nosocomiale (pneumonie, infecție de plagă, sepsis la catetere); întârzierea vindecării plăgilor — deficitul proteic compromite sinteza de colagen și proliferarea fibroblastelor; atrofia musculară progresivă (sarcopenie) cu prelungirea imobilizării și riscul crescut de cădere și escare; depresia funcției cardiorespiratorii și prelungirea ventilației mecanice în ATI; creșterea mortalității intra-spitalicești de 2-6 ori față de pacienții bine nutriți cu același diagnostic medical.^[2]

Un cerc vicios bine documentat: boala acută agravează malnutriția preexistentă prin creșterea catabolismului (răspunsul la stres acut eliberează cortizol și citokine care accelerează pierderea musculară), iar malnutriția agravează boala prin imunodepresie și întârzierea vindecării. Intervenția nutrițională precoce — inițiată în primele 24-48h de la identificarea riscului — este cheia pentru întreruperea acestui cerc.

Instrumente validate de screening nutrițional

Screening-ul nutrițional este o evaluare rapidă (sub 5 minute) care identifică pacienții în risc, fără a diagnostica definitiv malnutriția. Diagnosticul formal necesită evaluare completă cu criteriile GLIM.^[3]

NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002)

Instrumentul recomandat de ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) pentru adulții spitalizați, validat în studii clinice mari. Evaluează în doi pași:^[3]

Pre-screening: 4 întrebări rapide (IMC < 20,5; pierdere ponderală în ultimele 3 luni; aport alimentar redus în ultima săptămână; afecțiune gravă). Dacă toate sunt negative → risc scăzut, reevaluare săptămânală. Dacă oricare este pozitivă → screening complet.

Screening complet: evaluează starea nutrițională actuală (scor 0-3, bazat pe IMC, pierdere ponderală și reducerea aportului) și severitatea bolii ca factor de stres metabolic (scor 0-3: 1 = fracturi de șold, boli cronice; 2 = chirurgie abdominală majoră, AVC; 3 = traumatism cranioan, transplant, ATI). Se adaugă 1 punct pentru vârsta ≥ 70 ani. Scor total ≥ 3 = risc nutrițional — se inițiază imediat plan de suport nutrițional.

MNA-SF (Mini Nutritional Assessment — Short Form)

Instrumentul standard pentru vârstnici (≥ 65 ani), cu validare în studii geriatrice internaționale. Șase întrebări cu scor 0-2 sau 0-3 fiecare: 1) scăderea aportului alimentar (0=sever, 1=moderat, 2=normal); 2) pierdere ponderală involuntară (0=>3kg, 1=necunoscută, 2=1-3kg, 3=fără pierdere); 3) mobilitate (0=imobilizat, 1=ridică din pat/fotoliu, 2=se deplasează); 4) stres acut sau boală acută (0=da, 2=nu); 5) tulburări neuropsihice — demență sau depresie (0=severe, 1=moderate, 2=fără); 6) IMC sau, dacă nu se poate calcula, circumferința gambei. Scor ≥ 12 = status normal; 8-11 = risc de malnutriție → evaluare MNA completă; ≤ 7 = malnutriție confirmată.^[4]

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

Instrumentul Asociației Britanice de Nutriție Parenterală și Enterală (BAPEN), utilizat în ambulatoriu și comunitate. Evaluează 3 componente: IMC actual (scor 0-2), pierderea ponderală involuntară în ultimele 3-6 luni (scor 0-2) și efectul acut al bolii asupra aportului (> 5 zile fără aport = +2). Scor 0 = risc scăzut; scor 1 = risc mediu; scor ≥ 2 = risc înalt.^[3]

Evaluarea clinică completă a stării de nutriție

Screening-ul pozitiv declanșează evaluarea nutrițională completă, realizată de asistentă în colaborare cu dieteticianul și medicul curant.^[4]

Antropometrie și măsurători corporale

Indicele de masă corporală (IMC) = greutate (kg) / talie² (m²): < 18,5 kg/m² = subponderal; 18,5-24,9 = normal; 25-29,9 = supraponderal; ≥ 30 = obezitate. Atenție: IMC normal sau crescut nu exclude malnutriția proteică (cașexia sarcopenică obeză — pierdere musculară cu masă adipoasă păstrată sau crescută, frecventă la pacienții oncologici cu chimioterapie).^[5]

Pierderea ponderală involuntară este mai relevantă clinic decât IMC: > 5% în 1 lună sau > 10% în 6 luni = malnutriție semnificativă, independent de IMC. La pacienții cu edeme sau ascită, greutatea actuală supraestimează masa tisulară reală — se utilizează greutatea uscată (estimată din istoricul ponderal anterior spitalizării).

Circumferința brațului (< 23,5 cm la bărbați, < 22,5 cm la femei = rezervă musculară redusă) și circumferința gambei (< 31 cm la vârstnici = sarcopenie) sunt indicatori mai sensibili pentru statusul proteic real decât IMC. Plica cutanată tricipitală, măsurată cu calibrul special (plicometru), reflectă rezervele de grăsime subcutanată — o valoare < 12,5 mm la bărbați sau < 16,5 mm la femei indică depleție severă a rezervelor adipoase.^[5]

Parametri biochimici

Albuminemia (< 3,5 g/dL = hipoalbuminemie ușoară; < 3,0 g/dL = moderată; < 2,5 g/dL = severă): reflectă statusul proteic pe termen lung (T½ = 20 zile), dar este și marker negativ de fază acută — valorile scad în inflamație acută, independent de statusul nutrițional. Interpretare corectă: albumina scăzută în context inflamator (CRP crescut) nu reflectă neapărat malnutriție, ci stres metabolic acut.^[5]

Prealbumina/Transtiretina (< 20 mg/dL = ușoară; < 10 mg/dL = severă): T½ = 2 zile — indicator mult mai sensibil al statusului proteic recent, util pentru monitorizarea răspunsului la suportul nutrițional la interval de 3-5 zile. Transferrina (< 200 mg/dL = deficit proteic moderat; < 100 mg/dL = sever). Limfocite totale (< 1500/mm³ = malnutriție moderată; < 800/mm³ = severă — limfopenia din malnutriție reflectă imunodepresia celulară). Proteina C reactivă (CRP) crescută indică inflamație activă și ghidează interpretarea albuminei și prealbumine: albumina scăzută + CRP crescut → stres metabolic; albumina scăzută + CRP normal → malnutriție proteică.^[5]

Criteriile GLIM pentru diagnosticul malnutriției

Criteriile GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), publicate în 2019 și adoptate de ESPEN, ASPEN și FELANPE, standardizează diagnosticul de malnutriție la adult în orice context clinic. Diagnosticul necesită minimum 1 criteriu fenotipic + 1 criteriu etiologic.^[6]

Criterii fenotipice (modificări observabile ale compoziției corporale): 1) pierdere ponderală involuntară — >5% în 6 luni sau >10% în >6 luni; 2) IMC scăzut — <18,5 kg/m² dacă vârsta < 70 ani; <20 kg/m² dacă ≥ 70 ani; 3) masă musculară scăzută evaluată prin bioimpedanță (BIA), DEXA, CT sau antropometrie.^[6]

Criterii etiologice (cauza depleției nutriționale): 1) aport alimentar redus — ≤ 50% din necesarul estimat pentru > 1 săptămână, sau orice reducere cronică a aportului; 2) boală sau inflamație — acută sau cronică activă care generează hipercatabolism.^[6]

Evaluarea disfagiei la pacientul spitalizat

Disfagia (dificultatea la înghițire) este un factor de risc major pentru malnutriție și deshidratare la pacientul spitalizat, în special în neurologie, oncologie ORL, geriatrie și post-intubare prelungită. Prevalența disfagiei la pacienții post-AVC atinge 30-65%, cu risc de pneumonie de aspirație de 3-10 ori mai mare față de pacienții fără disfagie.^[6]

Screening-ul disfagiei este o intervenție autonomă de nursing care trebuie realizată înainte de primul aport oral după AVC, intervenție chirurgicală ORL sau orice episod de alterare a conștiinței. Testul standardizat simplu: testul apei 3 oz (90 mL) — pacientul bea 3 linguri de apă consecutiv; tuse, voce umedă sau oprire reflectă disfagie probabilă și necesită evaluare formalizată de logoped. Adaptarea texturii alimentelor (lichide îngroșate conform scării IDDSI, alimentație semi-solidă) și pozitionarea corectă la masă (poziție șezând la 90°, capul ușor flectat, 30 minute postprandial) sunt intervenții autonome fundamentale pentru reducerea riscului de aspirare.^[6]

Monitorizarea aportului alimentar și rolul asistentei

Înregistrarea cantitativă a aportului alimentar la fiecare masă este o intervenție autonomă de nursing cu impact direct pe detectarea precoce a malnutriției și declanșarea suportului nutrițional.^[7]

Asistenta înregistrează procentajul consumat din porție (25%, 50%, 75%, 100%) la fiecare masă principală și gustare. Orice consum sub 75% din porție pentru mai mult de 2 mese consecutive se raportează medicului și dieteticianului — poate indica necesitatea suportului nutrițional sau modificarea planului alimentar. La pacienții cu sondă de nutriție enterală, asistenta înregistrează volumul administrat, toleranța digestivă (reziduu gastric < 200 mL la verificarea la 4h = toleranță acceptabilă; distensie abdominală, vărsături, diaree = intoleranță ce necesită ajustarea ritmului sau formulei) și orice întrerupere a perfuziei cu motivul și durata.

Intervenții autonome complete de nursing în nutriție: screening NRS-2002/MNA-SF la admisie și săptămânal; cântărirea la admisie și de 2-3 ori/săptămână sau zilnic la pacienții critici; evaluarea semnelor clinice de malnutriție (edem periferic, ascită, pierderi tegumentare, slăbiciune musculară); asistarea pacientului la masă la nevoie; educarea pacientului și familiei privind importanța nutriției în recuperare. Intervenții delegate: administrarea nutriției enterale și parenterale conform prescripției medicale, monitorizarea toleranței și raportarea efectelor adverse.^[7]

Concluzii

Evaluarea stării de nutriție la pacientul spitalizat este o intervenție cu impact clinic demonstrat pe reducerea complicațiilor și a duratei spitalizării. Asistenta medicală are rol central în screening-ul la admisie (NRS-2002 sau MNA-SF), evaluarea disfagiei, monitorizarea aportului alimentar și alerta precoce a echipei. Intervenția nutrițională inițiată în primele 24-48h de la identificarea riscului — enterală sau parenterală conform indicației medicale — este cheia pentru îmbunătățirea rezultatelor clinice ale pacientului malnutrit sau în risc.