Miopia

Miopia reprezinta o tulburare de refractie a globului ocular, caracterizata prin faptul ca imaginea obiectelor privite este focalizata in fata retinei - un dezechilibru intre puterea sistemului de lentile ocular si lungimea axului anteroposterior al globului ocular, sau altfel spus, un exces de convergenta (in mod normal, imaginea obiectelor este focalizata pe retina, intr-o zona de acuitate vizuala maxima, denumita „pata galbena”).

Corneea si cristalinul reprezinta cele doua medii refractive ale globului ocular; dintre aceste componente, corneea contribuie cel mai mult la formarea imaginii obiectelor privite, la nivelul retinei.

• Daca axul anteroposterior al globului ocular este prea scurt, imaginea obiectelor se va forma in spatele retinei, situatie patologica, care se insoteste de scaderea acuitatii vizuale - aceasta situatie mai este denumita si hipermetropie.
• Daca axul anteroposterior al globului ocular este prea lung, puterea refractiva a dioptrului ocular (sistemul de lentile al ochiului uman) nu va fi suficienta, iar imagina va fi focalizata inaintea retinei - aceasta tulburare refractiva este denumita miopie si este de asemenea insotita de scaderea acuitatii vizuale.

Acuitatea vizuala se refera la capacitatea unei persoane de a distinge detalii fine ale obiectelor pe care le priveste. O alta cauza de afectare a acuitatii vizuale o reprezinta astigmatismul; astigmatismul este tot o tulburare de refractie, cauzata de asincronismul refractiv dintre cornee si cristalin. Din fericire, aceste tulburari de refractie pot fi corectate prin purtarea de lentile aeriene, lentile de contact sau cu ajutorul chirurgiei refractive.

Pacientul miop vede cu claritate obiectele care se afla in apropierea ochiului, insa atunci cand priveste la distanta, vederea sa este incetosata; aceasta se intampla deoarece fie axul globului ocular este prea lung, fie suprafata anterioara a corneei este prea curbata. La polul opus se afla tulburarea de refractie denumita „hipermetropie” - corneea este prea aplatizata sau axul anteroposterior al globului ocular este prea scurt, imaginarea formandu-se in spatele retinei. Miopia poate fi corectata prin purtarea de lentile divergente (aceste lentile „deplaseaza” imaginea formata din fata retinei, chiar pe retina).

Dioptrul ocular (mediile transparente si refringente ale globului ocular) este constituit din:

• cornee
• umoare apoasa
• cristalin
• corpul vitros.

Dintre acestea, capacitatea refractiva a cristalinului (lentila biconvexa) se poate modifica in timpul procesului de acomodare (fenomen ce consta in modificarea curburii cristalinului, pentru a permite focalizarea imaginilor pe retina, atunci cand obiectele sunt aduse la o distanta mai mica de 6 metri de globul ocular). In ansamblu, dioptrul ocular poate fi comparat cu o lentila convergenta cu puterea de 60 dioptrii (corneea avand circa 40 D, iar cristalinul circa 20 D).

In mod normal, cristalinul si corneea functioneaza precum lentilele unei camere foto, sincronizandu-se pentru a permite formearea pe retina a celei mai bune imagini (este vorba de o imagine clara a obiectelor privite de aproape sau de la distanta). Pupila este asemenea unui diafragm si are rolul de a regla cantitatea de lumina care ajunge la nivelul retinei. Retina reprezinta componenta globului ocular, cu rol in transformarea stimulului luminos in impulsuri nervoase, ce vor fi transmise pe calea nervului optic pana la nivelul cortexului vizual (regiunea occipitala), generand astfel senzatia luminoasa.

Pacientul cu miopie are vederea la distanta incetosata pentru ca imaginea (care se formeaza inaintea retinei) trimite pe retina doar un con de lumina (cerc de difuziune). Frecventa miopiei in populatia generala variaza foarte mult in functie de varsta pacientilor:

• statistic, aproape 5% dintre nou-nascuti sufera de miopie congenitala (miopie prezenta inca de la nastere);
• mult mai frecvent, miopia afecteaza populatia adulta - aproape o treime dintre adulti prezinta miopie.

Printre tarile cu cea mai ridicata prevalenta a cazurilor de miopie, putem enumera: China, India, Malaezia si Marea Britanie. Recent au fost realizate studii in care a fost demonstrata legatura dintre incidenta crescuta a cazurilor de miopie si nivelul de educatie al populatiei studiate: cu cat preocuparile intelectuale ale unei populatii sunt mai intense, cu atat mai frecvente sunt cazurile de miopie. Miopia afecteaza din ce in ce mai mult tarile din Europa de Vest; in ultimii 20 de ani, numarul cazurilor de miopie la copii s-a dublat.

Patogenie si cauze

Factorul genetic joaca un rol foarte important in aparitia miopiei; miopia este cu atat mai frecventa cu cat unul sau ambii parinti sunt miopi. Mediul in care persoana respectiva traieste si isi desfasoara activitatea reprezinta de asemenea un factor determinant in aparitia miopiei (exista areale geografice in care numarul cazurilor este alarmant). Numarul cazurilor de miopie se coreleaza strans cu numarul de ore pe care indivizii unei populatii il petrec in fata calculatorului sau citind de aproape - cu cat efortul vizual este mai intens, cu atat mai solicitata va fi musculatura globului ocular. Iluminarea slaba a locului de munca faciliteaza si ea aparitia miopiei. Asadar, pentru ca miopia sa apara este nevoie de un teren genetic predispozant, la care concura anumiti factori de mediu (precum cei enumerati mai sus).

De asemenea, miopia poate aparea secundar altor boli si sindroame:

• hipertensiune arteriala
• diabetul zaharat necontrolat
• sindromul Marfan
• sindromul Down
• homocistinurie
• ectopia lentis
• sindromul Turner
• sindromul dispersiei pigmentilor.

Daca in miopia simpla putem vorbi despre un viciu de refractie pur - asincronism intre lungimea axului anteroposterior al globului ocular si puterea refractiva a dioptrului ocular (cornee, cristalin), in miopia degenerativa este vorba despre leziuni ale globului ocular, induse genetic, care determina alungire progresiva a axului antero-posterior si implicit scaderea marcanta a acuitatii vizuale. Oricare ar fi tipul de miopia prezenta la un pacient, focarul de formare al imaginii (locul in care lumina refractata de cornee si cristalin se strange) este plasat inaintea retinei. Ca o curiozitate, o alungire a globului ocular axial sau anteroposterior cu doar 1 milimetru va determina o crestere a gradului de miopie cu cel putin 3 dioptrii.

Semne si simptome

Din punct de vedere clinic putem vorbi despre trei categorii de miopie:

• miopia simpla sau miopia scolarului (tulburare de refractie)
• miopia degenerativa sau miopia forte
  
• miopia maligna.

Miopia mai poate fi clasificata in functie de valorea dioptrica:

• miopia mica - pana la 3 dioptrii;
• miopia medie - 4/6 dioptrii;
• miopia mare - peste 6 dioptrii,

sau dupa mecanismul de aparitie:

• miopia axiala
• miopia de curbura
• miopia de indice - este vorba de indicele de refractie.

Miopia axiala apare atunci cand lungimea axului anteroposterior al globului ocular este mult crescuta fata de normal, in timp ce puterea de refractie a dioptrului ocular se pastreaza in limite normale. Miopia de curbura apare atunci cand curbura fetei anterioare a corneei sau a cristalinului este mult accentuata. Miopia de indice se datoreaza modificarii indicelul de refractie al cristalinului (care este mult crescut), secundar unor boli (diabet zaharat, cataracta nucleara) sau ca urmare a consumului unor medicamente (chimioterapice).

Miopia simpla apare de obicei in prima copilarie (5-10 ani), de aceea mai este cunoscuta si sub denumirea de „miopia scolarului”. Scolarul apropie din ce in ce mai mult privirea de caiet, acesta nu mai vede bine la tabla si solicita mutarea sa cu cateva banci mai in fata. De asemenea, el nu mai vede bine scrisul de la televizor si tinde tot mereu sa se apropie cu privirea de el. Miopia scolarului este un viciu de refractie pur, care se datoreaza lipsei de corelatie dintre lungimea axului anteroposterior al globului ocular si puterea refractiva a dioptrului ocular (exces de convergenta). In rest, elementele globului ocular sunt normal constituite. Factorul ereditate joaca un rol important in aparitia miopiei simple, la care se supraadauga factorul comportamental declansator. Din cauza excesului de convergenta, imaginea obiectelor privite se formeaza in fata retinei; apropierea obiectelor de ochi este urmata in mod firesc de deplasarea focarului catre retina si de perceperea unei imagini mai clare. Miopii au o vedere neclasa la distanta, aceasta deoarece globul ocular nu detine un mecanism compensator asa cum se intampla in cazul hipermetropiilor. Pentru o persoana cu miopie, vederea de aproape nu necesita un efort excesiv in ceea ce priveste acomodatia - de obicei miopii prefera meseriile care implica utilizarea vederii de aproape: ceasornicar, bijutier.

Persoanele cu miopie simpla relateaza:

• scaderea acuitatii vizuale pentru distanta si chiar cefalee (dureri de cap);
• vederea la distanta poate fi imbunatatita prin micsorarea fantei palpebrale (inchiderea partiala a ochilor);
• cu cat valoarea dioptrica a miopiei este mai mare, cu atat mai scazuta este acuitatea vizuala pentru distanta.

Miopia scolarului debuteaza in copilarie, insa din fericire ea se stabilizeaza la varsta adolescentei (in jur de 18 ani); sarcina poate conduce la agravarea acestei forme de miopie. Notam faptul ca, atunci cand miopia debuteaza precoce in copilarie, cel mai probabil ca ea va evolua pe o perioada mult mai mare de timp.

Persoanele care sufera de miopie simpla sunt supuse riscului de a dezvolta strabism divergent (din cauza efortului de acomodatie minim). Popular, strabismul mai este cunoscut si sub denumirea de „privire incrucisata”. Daca a debutat in copilarie, de obicei miopia scolarului are o evolutie lent-progresiva (1-2 dioptrii), pana la varsta adolescentei; atunci cand s-a stabilizat, in foarte rare cazuri miopia simpla depaseste 6 dioptrii (dioptria reprezinta unitatea de masura a puterii unei lentile).

Celelalte tipuri de miopie sunt mult mai rar intalnite (miopia degenerativa, miopia maligna). Ele se datoreaza mai ales unor importanti factori genetici, care concura la aparitia unor anomalii congenitale ale globului ocular (axul anteroposterior al globului ocular se alungeste progresiv). Adesea este vorba despre o tulburare de refractie accentuata (de peste -10 dioptrii), prezenta inca de la nastere, care progreseaza odata cu maturarea organismului (chiar si pana la -30 dioptrii). Desi mecanismele miopiei degenerative sunt incomplet elucidate, s-a observat cum tunicile globului ocular sufera un deficit de structura. Miopia degenerativa sau forte poate debuta precum o forma de miopie simpla, insa evolutia acesteia este mult mai alerta.

Pacientul acuza grave tulburari ale acuitatii vizuale, vederea neputand fi corectata pe deplin cu ajutorul lentilelor aeriene; de asemenea, se constata o reducere a campului vizual si alterarea simtului cromatic (mai ales pentru culoarea albastra). Odata cu evolutia leziunilor degenerative se remarca si scaderea progresiva a acuitatii vizuale.

Miopia degenerativa mai este cunoscuta si sub denumirea de „miopia forte”; ea poate conduce la aparitia unor complicatii nedorite: cataracta (destul de frecventa, are o evolutie lenta), luxatii ale cristalinului (spontane sau aparute in urma unui traumatism al globului ocular) si dezlipirea de retina (cel mai frecvent sesizata - cauzata de fenomenele degenerative de la nivelul globului ocular - este o complicatie foarte grava). Miopia forte se poate asocia cu malformatii genetice ale globului ocular, cu toxoplasmoza si cu glaucomul cu unghi deschis (incercarea de tratare a glaucomului poate conduce la agravarea miopiei degenerative si la scaderea si mai accentuata a acuitatii vizuale).

Diagnostic

Pentru diagnosticul formelor de miopie simpla (miopia scolarului) se va urmari evaluarea viciului de refractie prin metoda denumita refractometrie, precum si realizarea diagnosticului diferential, prin excluderea altor forme de miopie:

• miopia pilotilor de supersonice
• miopia nocturna
• miopia de curbura
• miopia de indice.

Refractia oculara poate fi apreciata utilizand metode subiective sau obiective. Ca si metoda obiectiva, putem utiliza refractometrul. Astfel se poate determina refractia dioptrului ocular pe cele doua meridiane principale, precum si inclinatia precisa a acestor meridiane; acest aparat se bazeaza pe proiectia unor imagini si pe studiul luminii reflectate de catre retina pacientului examinat.

Miopia degenerativa poate fi diagnosticata prin examen oftalmoscopic (examinarea fundului de ochi), care sa permita aprecierea statusului retinei, vaselor si nervului optic, cand examinatorul va identifica la nivelul retinei, o formatiune denumita „conus miopic” (cu aspect de semiluna de culoare alba). Aceasta formatiune apare ca urmare a distensiei structurilor globului ocular. Odata cu evolutia leziunilor, la nivelul polului posterior al globului ocular vor aparea multiple hemoragii maculare, care pot fi sesizate cu usurinta la examenul oftalmoscopic.

De asemenea, la nivelul maculei (zona de acuitate vizuala maxima de la nivelul retinei), putem observa regiuni hiperpigmentate, ce apar ca urmare a resorbtiei unor mici hemoragii. Ulterior, zonele hiperpigmentate vor alterna cu cele depigmentate, in timp ce reteaua de vase retiniene devine foarte vizibila. Corpul vitros este si el afectat - apare o lichefiere precoce a vitrosului. Ca si complicatii ale miopiei forte (degenerative), se pot instala cataracta, glaucomul cu unghi deschis, dezlipirea de retina.

Pe langa aceste modificari obiective ale structurilor globului ocular, se constata scaderea marcata a acuitatii vizuale, acuitatea vizuala neputand fi corectata pe deplin prin purtarea ochelarilor. De asemenea, pacientul prezinta grave deficite in ceea ce priveste vederea nocturna (acesta are o acuitate vizuala foarte scazuta in amurg); un miop trebuie depistat precoce prin testari de rutina. Se recomanda ca persoanele cu miopii grave sa evite conducerea automobilelor.

Tratament

Miopia scolarului (simpla) poate fi corectata cu ajutorul ochelarilor, al lentilelor de contact sau apeland la chirurgia refractiva. De obicei, sunt preferati ochelarii cu lentile divergente (cea mai mica lentila divergenta care ofera cea mai buna acuitate vizuala). Odata cu avansarea miopiei lentilele trebuie schimbate, dupa realizarea unui nou consult oftalmologic. Lentilele au rolul de a corecta viciul de refractie, insa ele nu pot opri evolutia bolii.

Metoda chirurgicala a miopiei simple poarta numele de fotokeratectomie (PRK sau LASIK); practic, este vorba de utilizarea unui fascicul laser cu ajutorul caruia se aplatizeaza fata anterioara a corneei (remodelarea acestei suprafete). Metoda chirurgicala cu laser are cele mai bune rezultate in cazul miopiilor simple ce nu depasesc 8 dioptrii, insa noile lasere pot corecta pana la 11-12 D.

In ceea ce priveste miopia forte (degenerativa), terapia urmareste atat imbunatatirea acuitatii vizuale, cat si oprirea leziunilor degenerative ale bolii. Tulburarea de refractie in cazul miopiei degenerative nu poate fi corectata pe deplin cu ajutorul lentilelor divergente; pentru a obtine o vedere binoculara mai buna, de obicei se realizeaza o subcorectie cu maxim 3 dioptrii. Lentilele de contact sunt mult mai costisitoare, insa ele au avantajul ca largesc limitele campului vizual si permit o mai buna acuitate vizuala.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical al miopiei degenerative se poate realiza prin implant de cristalin artificial, dupa ce a fost inlaturat cristalinul nativ. Aceasta metoda nu este lipsita de riscuri, posibilele complicatii care pot aparea in urma implantului de cristalin fiind glaucomul sau cataracta.
Din nefericire, nu exista un tratament cert fundamentat stiintific, care sa permita oprirea din evolutie a miopiei forte.

Chirurgia miopiei, include urmatoarele procedee:

•  Keratotomia radiala este un procedeu prin care se urmareste realizarea unor incizii radiale (in forma de stea), la nivelul fetei anterioare a corneei. Rolul acestor incizii este de a permite relaxarea curburii corneene si implicit scaderea puterii refractive, sub actiunea presiunii intraoculare. Este un procedeu destul de raspandit in sectiile de oftalmologie, iar cele mai bune rezultate s-au obtinut pentru miopiile ce nu depaseau 5 dioptrii.

•  Keratomileusis miopic este un procedeu utilizat pentru corectarea miopiilor degenerative care consta in excizarea, aplatizarea si ulterior reimplantarea portiunii anterioare a corneei (autogrefa). Este un procedeu destul de costisitor, insa poate fi utilizat chiar si pentru corectarea miopiilor de circa 16 dioptrii.

•  Keratectomia fotoreactiva (procedeul LASIK) este metoda chirurgicala realizata cu ajutorul laserului, cand se urmareste remodelarea fetei anterioare a corneei, pe o grosime de cativa microni. Acest procedeu permite corectarea miopiilor de maxim 12 dioptrii (in functie de grosimea corneei); procedeul poate fi utilizat si pentru tratamentul hipermetropiei, insa cu o limita maxima de 6 D.

•  Implantele Fakice reprezinta implantarea unui cristalin artificial in camera anterioara sau in camera posterioara a globului ocular, pastrand cristalinul natural pe loc. Se adreseaza pacientilor cu miopii extreme, de peste 12 dioptrii sau celor a caror cornee nu suporta un tratament laser.

•  Colagenoplastie (scleroplastie) este un procedeu care consta in introducerea de colagen in spatele globului ocular, cu rolul de a stopa alungirea axului anteroposterior. Injectarea colagenului stimuleaza cresterea si dezvoltarea celulelor de la nivelul sclerei si implicit consolidarea tunicilor globului ocular.

Ca o alternativa pentru tratamentul miopiei, au fost elaborate o serie de scheme terapeutice care urmareau realizarea unor exercitii oculare. Din nefericire aceste teorii nu sunt suficient de bine fundamentate stiintific pentru a putea fi aplicate pe scara larga, iar rezultatele obtinute nu sunt spectaculoase.

Pentru a preveni miopia se recomanda utilizarea ochelarilor de citit, a picaturilor oculare, dar si realizarea cat mai multor activitati in aer liber, evitand astfel suprasolicitarea vizuala, atat de des intalnita in zilele noastre (munca de birou, munca in exces in fata computerului). Mai mult decat atat, exista studii care atesta faptul ca lumina naturala joaca un rol important in prevenirea si stoparea evolutiei miopiei.