Hemoragii digestive la nou-născut și copil

Hemoragia digestivă apare frecvent la copii. Aceasta alarmează părinții, motiv pentru care majoritatea cazurilor beneficiază de consult medical (1, 2).

Hemoragia digestivă la nou-nascut si copil poate fi:

• Superioară (HDS) - sângerare cu originea în esofag, stomac, duoden
• Inferioară (HDI) - sângerare cu originea în jejun, ileon, colon, rect, canal anal (3, 4)
• Ocultă - sângerare cronică la nivelul tubului digestiv, redusă cantitativ, care nu poate fi obiectivată clinic (sângele nu vede cu ochiul liber) și care este depistată datorită consecințelor pe care le produce (2).

Cantitatea de sânge pierdută variază. De cele mai multe ori, nu are consencințe grave, însă există cazuri în care hemoragia digestivă este severă, în care se pierde o cantitate mare de sânge și care alterează statusul hemodinamic al pacientului. Aceste cazuri reprezintă o urgență medicală majoră, având risc vital și necesită tratament prompt (4, 5).

Epidemiologie

Incidența estimată a hemoragiei digestive în pediatrie este de 6,4%. Este mai frecventă la băieți și la copiii mai mari (11-15 ani). Cel mai frecvent apare sub forma unor scaune însoțite de sânge.

Cea mai mare rată de mortalitate este asociată cu hemoragia datorată perforației intestinale sau esofagiene. Rata de mortalitate pentru HDS este între 5-15%. HDI este de cele mai multe ori autolimitată (1, 4).

Etiologie

Cauzele hemoragiei digestive la copii sunt variate și diferă în funcție de vârstă.

Hemoragii digestive la nou-născut

• boala hemoragică a nou-născutului
• sânge înghițit la naștere, sânge matern înghițit
• gastrită
• coagulopatii
• fisură anală
• enterocolită necrotizantă
• malrotație, volvulus intestinal

Hemoragii digestive la sugar (1-12 luni)

• esofagită, gastrită
• fisură anală
• invaginație intestinală
• intoleranță la proteinele laptelui de vacă

Hemoragii digestive la copil/adolescent

• gastrită, ulcer gastric
• varice esofagiene, gastrice
• polipi
• diverticul Meckel
• boală inflamatorie intestinală
• infecții
• leziuni vasculare (1).

Abordarea hemoragiei digestive presupune:

• 1. Constatarea prezenței și aprecierea severității hemoragiei
• 2. Evaluarea și stabilizarea stării hemodinamice a pacientului
• 3. Identificarea cauzei hemoragiei și instituirea tratamentului (2, 6).

Prezentare clinică

Hemoragia digestivă superioară la nou-nascut și copil se manifestă prin:

• Hematemeză (vărsătură cu sânge roșu, roșu-brun sau „în zaț de cafea”)
• Melenă (scaun negru, moale, lucios, cu miros extrem de neplăcut, fiind consecința digerării sângelui)
• Hematochezie (scaun cu sânge roșu aprins) – apare doar în cazul unui tranzit gastrointestinal rapid

Hemoragia digestivă inferioară se manifestă prin:

• Hematochezie
• Melenă

Hemoragia digestivă ocultă se manifestă prin paloare, oboseală – semne, simptome de anemie feriprivă

Este hemoragia digestivă reală?

Există anumite alimente și substanțe care ingerate pot mima o hemoragie digestivă.

• Alimente: sfeclă, afine, coloranți alimentari, spanac
• Medicamente: preparate ce conțin bismut, fier, anumite antibiotice

Teste de genul Gastrocult, guaiac confirmă prezența sângeului în materii fecale sau lichidul de vărsătură.

Este pacientul stabil hemodinamic?

Se evaluează semne de hipovolemie, anemie sau șoc. Modificările hemodinamice care survin în ortostatism (tahicardie, scăderea tensiunii arteriale sistolice) semnifică o pierdere semnificativă de sânge, reprezentând un semn precoce de șoc hipovolemic și constituie urgență medicală. Stabilizarea hemodinamică precede evaluarea diagnostică (2, 5).

Un istoric medical complet al pacientului poate furniza date importante pentru identificarea sursei hemoragiei și permite examinarea țintită.

Vârsta
Tipul hemoragiei digestive
Debutul, frecvența, durata hemoragiei
Culoarea, cantitatea sângelui din scaun/vărsătură
Antecedente familiale și patologice: patologie digestivă, pulmonară, renală, tulburări de coagulare

Istoric neonatal:
Prematuritate
Omfalită, cataterizarea venei ombilicale – risc pentru tromboza venei porte, iar ulterior pentru dezvoltarea varicelor esofagiene
Lipsa profilaxiei nou-născutului cu vitamina K – risc pentru coaguloapatii
Istoric recent de traumatisme, calătorie, contact infecțios, ingestie de substanțe caustice, ingestie accidentală a unui corp străin
Istoric de epistaxis, hemoptizie, intervenții stomatologice/ORL
Istoric alimentar
Tratament (1, 5, 7)

Simptome asociate și semnificație

• Vărsături, regurgitare, durere abdominală – leziuni ale mucoasei digestive
• Vărsături repetate, puternice – sindrom Mallory-Weiss
• Debut brusc de melenă asociată cu vărsătură bilioasă, fără a se cunoaște alte patologii – malrotație intestinală
• Durere abdominală acută, severă – invaginație intestinală, volvulus intestinal, ischemie intestinală
• Diaree sanguinolentă asociată cu vărsatură, febră, contact infecțios/istoric de călătorie – infecție
• Diaree sanguinolentă și semne de obstrucție intestinală – volvulus intestinal, invaginație intestinală sau enterocolita necrozantă, mai ales la prematur
• Oboseală, paloare – hemoragie ocultă (1, 5, 8).

Examen obiectiv - semne sugestive

• Examinarea regiunii capului și gâtului poate depista cauze precum epistaxis, leziuni ale mucoasei orofaringiene cu potențial hemoragic
• Examinarea abdomenului
• Frecvența zgomotelor intestinale (hiperactivitatea intestinală este comună HDS)
• Sensibilitatea abdominală, cu sau fără palparea unei mase abdominale – invaginație intestinală, ischemie intestinală
• Hepatomegalie, splenomegalie, icter, evidențierea circulației colaterale – patologie hepatică
• Inspecția zonei perianale poate evidenția fisuri, fistule, eroziuni cutanate
• Tușeu rectal poate relava polipi, mase tumorale, hemoragie
• Se caută semne de abuz (leziuni perineale, perianale, modificări ale tonusului sfincterului anal)
• Examinarea tegumentului și mucoaselor
• Eritem palmar, steluțe vasculare, icter – patologie hepatică
• Hemangiom – malformații vasculare
• Purpura palpabilă – purpura Henoch-Schönlein sau alte vasculite
• Peteșii – coagulare intravasculară diseminată, hipersplenism sau altă tulburare de coagulare
• Hiperpigmentarea leziunilor mucoasei orale sau anale – sindrom Peutz-Jeghers
• Ulcerații ale mucoasei orale, fistula perianală, eritem nodos, Pyoderma gangrenosum – boală inflamatorie intestinală (1, 5)

Diagnostic

Investigații paraclinice

Inițial se va aprecia severitatea hemoragiei. Ulterior, explorările sunt orientate în funcție de elementele constatate clinic.

Teste de laborator

Hemoleucogramă – utile mai ales:

• Nivelul hemoglobinei
• Nivelul hematocritului – poate rămâne inițial normal și nu exclude hemoragia semnificativă
• MCV (volumul corpuscular mediu-dimensiunea eritrocitelor) – scăzut semnifică pierdere cronică de sânge
• Nivelul trombocitelor – scăzut e sugestiv pentru sindrom hemolitic uremic, hipersplenism, coagulare intravasculară diseminată

Teste de coagulare – pot fi modificate și sugerează patologie hepatică, tulburări de coagulare
Teste pentru explorarea funcției renale – uree, creatinină – pot fi modificate în cazul deshidratării sau în cazul afecării renale din sindromul hemolitic uremic
Teste pentru explorarea funcției ficatului – transaminaze, bilirubină – valori crescute sugerează o patologie hepatică; nivelul scăzut al albuminei e sugestiv pentru boala inflamatorie intestinală, patologia hepatică
Probe inflamatorii modificate – VSH/PCR – sugestive pentru boala inflamatorie intestinală

La pacienții cu pierderi semnificative de sânge trebuie stabilite grupa sanguină și Rh
Teste coprologice se efectuează la pacienții cu HDI
Teste urinare se efectuează la pacienții cu hematochezie și suspiciune de sindrom hemolitic uremic (2, 5).

Imagistică

• Endoscopia digestivă este de preferat pentru a identifica sediul hemoragiei. Se efectuează la pacientul stabil hemodinamic (4, 5).
• Endoscopia cu videocapsulă este utilă pentru vizualizarea porțiunii dintre duoden și ileonul terminal.
• Radiografia abdominală se efectuează în vederea depistării unor obstrucții sau perforații intestinale.
• Examinarea cu substanță de contrast a tractului digestiv superior poate detecta modificări anatomice, polipi, corpi străini. Nu se realizează în hemoragie acută activă.
• Ecografia abdominală poate fi utilă pentru evaluarea hipertensiunii portale. De asemenea, poate fi utilă în cazurile de invaginație intestinală și malformații vasculare mari.
• Scintigrafia este utilă pentru detectarea sediului unei hemoragii, însă depinde de nivelul crescut al sângerării.
• Computer tomografia (CT) poate fi utilă în evidențierea anomaliilor anatomice. Enterografia prin CT poate localiza o HDI.
• Enterografia RM (rezonanță magnetică) este utilă în cazurile de hemoragie ocultă sau când există/se suspicionează boala inflamatorie intestinală pentru evaluarea zonelor de inflamație cu potențial hemoragic.
• Angiografia poate depista sediul unei hemoragii active. De asemenea, se pot identifica malformații vasculare (2, 5).

Tratament

Conduita terapeutică depinde de severitatea hemoragiei. În cazul unei hemoragii digestive semnificative, în primul rând se dorește stabilizarea copilului. Se va asigura aportul adecvat de oxigen și accesul venos pentru repleția volemică și administrarea medicației necesare corectării unei posibile coagulopatii subiacente (1).

De cele mai multe ori, hemoragia digestivă este autolimitată. Tratamentul depinde de etiologie.

Tratamentul antiacid se recomandă pentru HDS la copii/adolescenți (2).

Endoscopia digestivă este utilizată deseori și în scop terapeutic. Patologii care pot fi tratate endoscopic sunt: ulcere, polipi, leziuni vasculare. De asemenea, se pot utiliza și tehnicile de radiologie intervențională pentru malformațiile vasculare sau pentru controlul hemoragiei în cazul unui ulcer (5).