Hidrodisecția poate oferi speranță pentru ameliorarea durerii post-amputație

Un studiu observațional recent, efectuat de cercetători de la Vinnytsia National Pirogov Medical University și de la Walter Reed National Military Medical Center, s-a concentrat asupra durerii postamputație. Studiul a fost înregistrat și aprobat în 2022 și prezintă rezultatele obținute între 1 noiembrie 2023 și 1 aprilie 2024, fiind publicat ulterior în contextul conflictului armat Ucraina-Rusia.
Amputațiile reprezintă o leziune definitorie a războiului, cu un impact major asupra supraviețuitorilor. Conform unui review sistematic care a analizat 31 de studii și peste 14.000 de participanți, prevalența durerii membrului fantomă și a durerii reziduale la nivelul bontului de amputație se apropie de 60% în rândul militarilor răniți în conflicte. Pe lângă durere, amputația este asociată cu risc crescut de mortalitate și reducere a calității vieții.

Mecanismele durerii postamputație sunt multiple și complexe - de la contribuții periferice, precum formarea de neuromuri, până la factori de sensibilizare centrală. Opțiunile de tratament existente (opioide, gabapentin, antidepresive, blocante ale receptorilor N-metil-D-aspartat, stimularea nervoasă periferică) oferă beneficii modeste și nu există un consens sau un protocol terapeutic standard care să ofere rezultate predictibile. În plus, în contextul războiului din Ucraina, tratamentul adecvat este limitat de resurse și de infrastructura medicală, iar opioidele comportă riscuri suplimentare într-o populație cu rate mari de comorbidități psihologice.

Despre studiul actual

Obiectivul și protocolul de cercetare

Scopul principal al studiului a fost să evalueze efectul adăugării hidrodisecției la tratamentul cu opioide asupra durerii postamputație acute. Investigația a inclus:

• Eficacitatea hidrodisecției ca terapie suplimentară în ameliorarea durerii membrului fantomă și a durerii reziduale la nivelul bontului.
• Dacă hidrodisecția poate reduce incidența durerii persistente.
• Factorii asociați cu răspunsul la tratament.

Au fost analizate două grupuri de pacienți:

• Grupul care a primit numai opioide.
• Grupul care a primit hidrodisecție perineurală în plus față de opioide.

Criteriile de includere au vizat:

• Pacienți cu amputație majoră a unui membru.
• Durată a durerii de cel puțin 2 săptămâni, dar sub 6 luni.
• Scor al durerii de minimum 4/10.
• Stabilitate a dozelor de opioide și a altor analgezice de minimum o săptămână.
• Excludere a celor cu infecții locale sau răni deschise la locul de amputație, cei cu durere mai intensă într-o altă regiune decât bontul sau membrul fantomă, absența datelor la 4 săptămâni, ori proceduri injectabile efectuate prea recent.

Tehnica hidrodisecției

• Identificarea neuromurilor (potențiali generatori de durere) s-a făcut prin examen clinic (semn Tinel) și anamneză (distribuție a durerii specifică pentru un nerv).
• Sub ghidaj ecografic, s-a introdus un ac (21 sau 22 G) în plan sau în afara planului, în funcție de situație, în jurul neuromului.
• Ulterior, s-au injectat 5% dextroză în soluție salină (5–40 mL, în funcție de numărul de nervi și de grosimea acestora), cu scopul de a elibera aderentele dintre țesuturi și a exercita un posibil efect antiinflamator local.
• În paralel, pacienții au primit și o titrare inițială de opioide (morfina sau oxicodona cu eliberare imediată, în doze de ~10 mg echivalenți orali de morfină la 6–12 ore, ajustate apoi la intervale de 3–7 zile după necesitățile individuale).

Participanți și variabile studiate

• Au fost evaluați 74 de pacienți (38 au primit hidrodisecție+opioide și 36 numai opioide).
• Motive de excludere: infecție locală sau rană deschisă (6 pacienți), tulburări cognitive (8 pacienți), lipsa datelor la 4 săptămâni (3 pacienți), refuzul participării (1 pacient).
• S-au înregistrat demograficele (vârstă, sex, tipul și nivelul amputației), durata durerii, scoruri ale durerii (numeric rating scale), scorul Hospital Anxiety and Depression Scale, Somatic Symptom Scale-8, precum și consumul de opioide și alte analgezice.
• Urmărirea a avut loc la 48 de ore, 1 săptămână, 4 săptămâni și 12 săptămâni.

Rezultate

Parametri inițiali și caracteristici de bază

• Grupul care a primit hidrodisecție a avut vârsta medie de 35,13±9,50 ani, față de 40,39±9,38 ani în grupul cu doar opioide (p=0,02).
• Durata mediană a durerii în grupul cu hidrodisecție: 2 luni (IQR 1,88), comparativ cu 3,75 luni (IQR 3,00) în grupul cu opioide (p<0,01).
• Doza de opioide inițială a fost mai mică la grupul cu hidrodisecție (p<0,01).
• În plus, doar 34% dintre pacienții cu hidrodisecție luau antidepresive vs 86% în grupul cu numai opioide; niciun pacient din grupul hidrodisecție nu lua gabapentin, față de 53% în grupul doar cu opioide.

Reducerea durerii reziduale la nivelul bontului

• La 12 săptămâni, media scorului de durere reziduală a fost de 3,50±2,00 în grupul hidrodisecție+opioide, comparativ cu 5,00±0,00 în grupul numai opioide (p<0,001).
• Reducerea medie față de momentul inițial a fost de –4,00±2,00 în grupul cu hidrodisecție, versus –3,00±1,00 la cei cu doar opioide.
• Diferențele s-au observat încă de la 48 de ore și 1 săptămână, continuând la 4 și 12 săptămâni.

Reducerea durerii membrului fantomă

• Nu s-au înregistrat diferențe semnificative între cele două grupuri pentru media scorurilor de durere a membrului fantomă la 12 săptămâni.
• Pe subgrupe de durată (durere <3 luni sau >3 luni), efectele pozitive asupra durerii membrului fantomă s-au remarcat mai degrabă în primele 4 săptămâni, fără a se menține semnificativ după acest interval.

Consumul de opioide și satisfacția pacienților

• Pacienții din grupul hidrodisecție au scăzut doza de opioide între momentul inițial și 12 săptămâni (de la 41,32±9,63 echivalenți orali de morfină/zi la 33,42±17,50, p=0,001).
• În grupul cu opioide doar, nu s-a observat o reducere semnificativă a dozelor.
• La 12 săptămâni, 24% și 32% dintre cei din grupul hidrodisecție s-au declarat foarte mulțumiți și oarecum mulțumiți de rezultat, comparativ cu 14% și 44% în grupul numai cu opioide (diferențele nefiind semnificative statistic).

Relevanță pentru durerea acută vs cronică

• Efectul benefic al hidrodisecției s-a remarcat cel mai mult la pacienții cu durere sub 3 luni, în special pentru durerea reziduală la nivelul bontului.
• Pacienții cu durere cronică (>3 luni) au răspuns mai puțin la hidrodisecție, ceea ce sugerează că factori centrali și de sensibilizare pe termen lung pot limita beneficiile abordărilor strict periferice.

Evenimente adverse

• În grupul hidrodisecție, un pacient a dezvoltat durere fantomă nouă, care s-a remis în câteva săptămâni.
• Trei pacienți din grupul opioide doar au dezvoltat fenomene de hiperalgezie (posibil induse de opioide) sau, în cazuri izolate, potențială algoneurodistrofie.

Concluzii

Hidrodisecția perineurală s-a asociat cu o reducere importantă a durerii reziduale la nivelul bontului, mai ales în fazele acute de după amputație, și cu un efect mai modest asupra durerii membrului fantomă. Rezultatele indică faptul că tehnica ar putea fi benefică pentru anumiți pacienți, în special cei cu durată scurtă a durerii, dar rămân necesare studii randomizate cu un design mai riguros pentru a confirma cu certitudine aceste beneficii și a exclude impactul factorilor de confuzie. În condițiile resurselor limitate și ale nevoii de a reduce consumul de opioide, hidrodisecția oferă o perspectivă promițătoare, dar implementarea largă va necesita validare suplimentară și standardizare tehnică.