Injecțiile cu toxină botulinică ar putea fi un instrument puternic pentru tratarea durerii post-amputare

Amputațiile reprezintă una dintre cele mai distinctive leziuni de război, iar efectele lor persistă mult după încheierea conflictelor. În urma războiului dintre Ucraina și Rusia, se estimează că au fost efectuate peste 100.000 de amputații, însă datele privind tratamentele și evoluția durerii postamputație sunt limitate. Studiul realizat între 2022 și 2024 la Danylo Halytsky Lviv National Medical University și Municipal Regional Hospital of Ivano-Frankivsk a investigat eficacitatea injecțiilor cu toxină botulinică (TB) administrate în jurul neuromelor de bont comparativ cu tratamentul medical și chirurgical complex (TMCC). Obiectivul a fost evaluarea reducerii durerii reziduale și a durerii de membru fantomă la pacienții cu amputații provocate de război.
Durerea postamputație afectează peste 50% dintre persoanele amputate, fiind cauzată atât de leziuni nervoase periferice (neurome), cât și de procese de sensibilizare centrală. Studiile arată că până la 61% dintre pacienți prezintă durere reziduală, iar 57% suferă de dureri fantomă. Toxina botulinică, utilizată inițial pentru relaxarea musculară, are și efecte antialgice directe prin inhibarea eliberării de neurotransmițători (substanța P, CGRP, glutamat) și citokine proinflamatorii, reducând sensibilizarea nervoasă periferică și centrală. Deși eficacitatea toxinei botulinice este bine documentată în nevralgia postherpetică, nevralgia trigeminală și sindromul de durere regională complexă, dovezile privind utilizarea ei în durerea postamputație sunt extrem de limitate.

Despre studiu

Design și participanți

Studiul a inclus 33 de pacienți (39 de membre amputate) în grupul toxină botulinică și 127 de pacienți în grupul TMCC. Criteriile de includere au presupus o durere de cel puțin 2/10 pe scala NRS pentru durere reziduală sau de membru fantomă, durată peste o lună și lipsa răspunsului la tratamente conservatoare. Pacienții au fost evaluați la 1 și 3 luni de la tratament.

Tehnica injecțiilor cu toxină botulinică

Sub ghidaj ecografic, cercetătorii au identificat între 1 și 4 neurome simptomatice per membru. În funcție de prezentare, s-au efectuat:

• Injecții perineuromale: 24–50 unități de incobotulinum toxin A per neurom (doză mediană 60 unități);
• Injecții în puncte trigger: 50 unități median per punct (1–6 injecții per pacient);
• Injecții subcutanate: 50 unități median de-a lungul cicatricii de amputație.

Doza totală de toxină botulinică a variat între 30 și 200 unități per pacient.

Tratamentul medical și chirurgical complex (TMCC)

Grupul TMCC a beneficiat de terapie multimodală incluzând fizioterapie, acupunctură, realitate virtuală, psihoterapie, administrare de antiinflamatoare, gabapentin, antidepresive, relaxante musculare, dar și proceduri invazive precum reinnervare musculară țintită, neurectomie, chirurgie de interfață regenerativă a nervilor sau perfuzii cu ketamină.

Rezultate

Rezultatele primare

La 3 luni, grupul TMCC a prezentat o reducere mai mare și mai durabilă a durerii comparativ cu toxina botulinică:

• Scor mediu durere de membru fantomă: 2,0±1,5 (TMCC) vs. 4,0±2.0 (TB), p<0,001;
• Scor mediu durere reziduală: 1,0±1,0 (TMCC) vs. 3,0±3,0 (TB), p<0,001.

Reducerea durerii de membru fantomă a fost mai accentuată în grupul TMCC (−3,5 puncte vs. −2,0 în TB), deși la 1 lună pacienții din grupul toxina botulinică au raportat o ameliorare mai rapidă a durerii.

 

Rezultatele secundare

După 1 lună, 68,6% dintre pacienții tratați cu toxina botulinică au avut o reducere a durerii fantomă ≥30%, comparativ cu 43,1% în grupul TMCC (p=0,01). Totuși, acest efect s-a estompat la 3 luni, când TMCC a devenit semnificativ superior pentru ambele tipuri de durere. Analizele de corelație au arătat:

• O relație pozitivă între durata de la amputație și persistența durerii (R=0,45, p=0,01);
• O corelație negativă între numărul de neurome injectate și scorurile de durere de membru fantomă, sugerând că tratarea mai multor neurome reduce mai eficient durerea (R=−0,53, p=0,001 la 1 lună).

Interpretare

Efectul benefic al toxinei botulinice a fost evident doar pe termen scurt, posibil datorită efectului analgezic limitat (30–90 zile) și al influenței placebo, frecvent mai pronunțat în terapiile invazive. Pe termen lung, tratamentele multimodale din TMCC – care combină farmacoterapia, terapia fizică, psihoterapia și procedurile intervenționale – au oferit rezultate mai stabile și mai cuprinzătoare. În plus, factorii psihologici, utilizarea opioidului și gradul de sensibilizare centrală pot explica variabilitatea răspunsului la toxina botulinică.

Limitări

• Diferențe semnificative între grupuri la momentul inițial (nivelul durerii, comorbidități psihice, utilizarea de opioide);
• Număr redus de pacienți și lipsa unui grup placebo controlat;
• Lipsa evaluării funcționale și psihosociale post-tratament;
• Durata scurtă a monitorizării (3 luni), insuficientă pentru determinarea efectului real al toxinei botulinice.

Concluzii

Studiul demonstrează că injecțiile cu toxină botulinică pot oferi o ameliorare temporară, mai ales a durerii fantomă, în primele săptămâni după tratament. Totuși, tratamentul medical și chirurgical complex s-a dovedit superior la 3 luni, printr-un efect mai durabil și o abordare integrată. Autorii subliniază că includerea toxinei botulinice într-un program multimodal de reabilitare ar putea amplifica beneficiile terapeutice, dar sunt necesare studii clinice randomizate de anvergură pentru a evalua eficacitatea reală și durabilitatea acestei intervenții.