Hipotensiunea ortostatică

Hipotensiunea ortostatică sau hipotensiunea posturală se caracterizează prin scăderea accentuată a tensiunii arteriale cu peste 2010 mmHg atunci când bolnavul este așezat în poziție ortostatică (în picioare).

La câteva secunde de la plasarea în ortostatism, bolnavii cu hipotensiune ortostatică pot prezenta amețeli, încețoșarea vederii, confuzie, leșin, sincopă și chiar crize epileptiforme. Printre factorii care pot agrava aceste manifestări clinice sunt alimentația în exces și efortul fizic intens.

Hipotensiunea ortostatică este de fapt rezultatul unui proces anormal de reglare a tensiunii arteriale, care poate fi datorat unor cauze patologice multiple, fără să fie vorba despre o anumită afecțiune cardiacă. [1], [2], [3], [6]

Epidemiologie

Aproximativ 20% din cazurile de hipotensiune ortostatică sunt întâlnite în rândul persoanelor vârstnice. Boala este mult mai frecventă în rândul persoanelor cu afecțiuni cardiace preexistente precum hipertensiunea arterială. [1], [2]

Cauze și factori de risc

Hipotensiunea ortostatică poate fi cauzată de numeroase tipuri de patologii sau poate fi cauzată de administrarea anumitor medicamente. Astfel, factorii etiologici care determină apariția hipotensiunii arteriale sunt următorii:

• Afecțiuni ale măduvei spinării: tumori medulare, mielită transversă, tabes dorsal
• Afecțiuni ale sistemului nervos central: boala Parkinson, atrofia sistemică multiplă, accidente vasculare cerebrale hemoragice sau ischemice
• Afecțiuni ale sistemului nervos periferic: neuropatia diabetică, neuropatia nutrițională, neuropatia alcoolică, amiloidoza, sindromalele paraneoplazice, sindromul Guillain-Barre, disautonomia familială, insuficiența autonomă completă
• Afecțiuni cardiovasculare: infarct miocardic, insuficiență cardiacă, stenoză aortică, pericardită constrictivă, insuficiență vanoasă periferică, bradiaritmii, tahiaritmii
• Tulburări metabolice: hiperaldosteronism, insuficiență suprarenaliană, hipopotasemie, hemoragie, deshidratare
• Repaus la pat îndelungat
• Feocromocitom
• Medicamente: blocante ale canalelor de Ca (Amlodipină, Diltiazem, etc.), nitrați (Nitroglicerină, Isosorbid mononitrat/dinitrat), diureticele de ansă (Furosemid, Spironolactonă, etc.), alfa-blocante (Prazosin, Terazosin, etc.), antihipertensive (Metildopa, Clonidină, etc.), barbiturice (Fenobarbital, Metohexital, etc.), antipsihotice (fenotiazinele), antidepresivele triciclice și tetreciclice, Quinidina, Levodopa, Vincristina
• Alcoolul
• Temperaturile crescute
• Băile/ dușurile fierbinți
• Febra. [2], [3], [5], [6]

Patogenie

Stresul gravitațional care apare la trecerea din clinostatism în ortostatism duce la acumularea a 0,5-1 litru de sânge la nivelul sistemului venos al membrelor inferioare și a trunchiului. Scăderea tranzitorie a întoarcerii venoase va determina reducerea debitului cardiac și a tensiunii arteriale. Aceasta va duce la scăderea perfuziei cerebrale.

Baroreceptorii sunt terminații nervoase localizate în diferite organe, sensibili la modificările spontane ale presiunii sangvine. Acești baroreceptori aflați în structura corpilor carotidieni și a crosei aortei, la apariția hipotensiunii ortostatice vor activa reflexele autonome cu rol în readucerea tensiunii arteriale în limite normale. Sistemul nervos vegetativ simpatic va determina creșterea frecvenței cardiace, a contractilității cardiace și a tonusului vasomotor venos.

La adoptarea poziției de ortostatism are loc stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) cu secreția de hormon adenocorticotrop (ADH). Aceasta va duce la apariția retenției hidro-saline cu creșterea volumului de sânge circulant.

Mecanismul homeostatic de reglare a tensiunii arteriale este ineficient din punct de vedere funcțional atunci când se produce alterarea arcului reflex autonom în diferite afecțiuni neurologice, în hipovolemie, deficitul răspunsului hormonal sau alterarea contractilității miocardice.

În cazul persoanelor vârstnice, cel mai frecvent se produce reducerea complianței arteriale și scăderea sensibilității baroreceptorilor la modificările tensiunii arteriale. Aceasta din urmă duce la întârzierea creșterii frecvenței cardiace în ortostatism. [1], [2]

Semne și simptome clinice

Bolnavul cu hipotensiune ortostatică, la trecerea în ortostatism poate prezenta:

• amețeli
• încețoșarea vederii
• confuzie
• senzația iminentă de prăbușire, cu posibilitatea efectuării unor trumatisme destul de grave
• ușoară tahicardie tranzitorie (creșterea frecvenței cardiace în scop compensator odată cu plasarea în ortostatism)
• leșin sau chiar sincopă.

În cazul bolnavilor cu epilepsie și hipotensiune ortostatică, la trecerea în ortostatism se poate declanșa criza epileptică.

Bolnavii cu hipotensiune ortostatică mai pot prezenta următoarele manifestări clinice care pot fi cauzate de scăderea bruscă a tensiunii arteriale în ortostatism sau de boala de bază care a putut determina scăderile tensiunionale în ortostatism: tulburări de vedere, slăbiciune musculară, oboseală, astenie, cefalee, dureri precordiale, pierdereade scurtă durată a conștiinței, dificultăți de concentrare, greață, melenă, dificultăți de mers, tremor, rigiditate, pierderea capacității de acomodare vizuală, midriază, intoleranță la căldură, incontinență urinară, retenție urinară, disfuncții erectile (în cazul bărbaților).

La examinarea fizică a bolnavului, medicul poate decela faptul că la ridicarea în ortostatism, din cauza amețelii și tulburărilor de vedere tranzitorii, bolnavul ridicat în picioare nu poate menține poziția ortostatică decât dacă este ajutat de către o altă persoană. De asemenea, medicul poate decela creșterea frecvenței cardiace la poziționare în ortostatism a bolnavului.

Aspectul tegumentelor și a mucoaselor bolnavilor poate fi sugestiv pentru sindromul de deshidratare. Astfel: tegumentele și mucoasele pot fi uscate, limba saburală, pliul cutanat leneș.

Medicul va măsura valoarea tensiunii arteriale și frecvența cardiacă a bolnavului exact la trecerea în poziție de ortostatism și la 3 minute după adoptarea poziției ortostatice. Astfel, va putea fi determinată scăderea tensiunii arteriale în ortostatism.

Este necesară evaluarea funcției autonome. Aceasta se poate realiza prin testerea următoarelor reflexe: reflexul rectal, cremasterian și reflexul sfincterului anal. [2], [3], [5], [6]

Diagnostic

Diagnosticul de hipotensiune arterială se pune pe baza anamnezei (boli de care suferă bolnavul, simptomele amintite la trecerea în ortostatism, medicamente administrate), semnelor clinice evidențiate de către medic în timpul examinării și a investigațiilor paraclinice (electrocardiogramă, ionograma serică, determinarea glicemiei, determinarea noradrenalinei și a vasopresinei serice, etc.). [1], [2]

Tratament

Tratamentul profilactic presupune efectuarea unei serii de activități care au drept scop prevenirea apariției hipotensiunii arteriale. Astfel:

• Se indică trecerea progresivă din clinostatism (poziție șezândă) sau decubit dorsal/ lateral (poziție culcată pe spate/părțile laterale ale corpului) în ortostatism (în picioare).
• Se recomandă aportul lichidian corespunzător.
• Se recomandă renunțarea la consumul de alcool.
• Este necesară efectuarea zilnică a exercițiilor fizice, în funcție de posibilitatea fiecărui bolnav.
• Se recomandă evitarea ortostatismului prelungit în cazul persoanelor vârstnice.
• Se indică dormitul într-un pat cu plan înclinat, bolnavul având capul și hemitoracele superior poziționate mai sus decât restul corpului. Această poziție reduce diureza pe timpul nopții și ameliorează manifestările clinice apărute în cadrul acestei afecțiuni.
• În caz de hipotensiune ortostatică apărută postprandial, bolnavului i se recomandă renunțarea la consumul de alcool, scăderea aportului de alimente bogate în carbohidrați și evitarea adoptării bruște a poziției de ortostatism după alimentare.
• Utilizarea ciorapilor elastici lungi până în talie poate fi eficientă pentru creșterea tensiunii arteriale, a debitului cardiac și pentru stimularea întoarcerii venoase.

Tratament medicamentos

Administrarea sodiului (Na) poate fi eficientă pentru îmbunătățirea simptomatologiei clinice în cazul bolnavilor fără antecedente patologice de hipertensiune arterială sau induficiență cardiacă. Se poate administra între 5 și 10 grame de Na pe zi.

Fludrocortizonul este un medicament mineralocorticoid care duce la apariția retenției de sodiu cu expansiune volemică secundară și ameliorarea manifestărilor clinice specifice bolii. Este recomandat doar în cazul bolnavilor care nu prezintă hiponatremie. Doza de administrare a Fludrocortizonului este de 0,1 mg oral în prima săptămână de administrare. Doza se va crește progresiv până se va ajunge la 1 mg de medicament sau până la apariția edemelor la nivelul membrelor inferioare.

Midodrina este un agonist periferic al receptorilor alfa care acționează prin determinarea vasoconstricției arteriale și venoase și poate fi eficientă în cazurile de hipotensiune ortostatică. Acest medicament se administrează pe cale orală, în doză de 2,5 până la 50 mg și poate determina apariția unor efecte adverse precum prurit tegumentar sau parestezii. Este contraindicată administrarea Midodrinei în rândul bolnavilor cunoscuți cu arteriopatie sau boli coronariene.

Antiinflamatoarele nonsteroidiene pot fi eficiente în cadrul hipotensiunii ortostatice datorită acțiunii lor de a bloca vasodilatația generată de către prostaglandine. De asemenea, aceste medicamente pot crește rezistența vasculară periferică. Cel mai utilizat medicament în acest scop este Indometacinul în doză de 25 sau 50 mg. Acest tip de medicamente poate determina apariția reacțiilor adverse gastrointestinale (arsuri ale mucoasei gastrice, pirozis, hemoragii intestinale, etc.).

L-dihidrofenilserina este un medicament precursor al noradrenalinei, indicată în cazul bolnavilor depistați cu hipotensiune ortostatică și cu disfuncție autonomă.

Medicamentele beta-blocante (Propanololol, Metoprololul, Bisoprololul, etc.) au capacitatea de a potența efectul mineralocorticoizilor sau a tratamentului cu sodiu. Beta-blocantele determină apariția vasoconstricției periferice, prevenind astfel apariția vasodilatației caracteristică hipotensiunii ortostatice. [1], [2], [3], [4], [5], [6]