Histerosalpingografia: procedura, ce poate detecta și cât de precisă este

Ce este histerosalpingografia și de ce se solicită

Histerosalpingografia (abreviat HSG, din grecescul hystero = uter, salpinx = trompă, graphein = a scrie/a înregistra) este o procedură radiologică minim invazivă care explorează simultan cavitatea uterină și trompele uterine. Se injectează prin colul uterin o substanță de contrast radio-opacă, solubilă în apă sau pe bază de ulei, și se urmăresc în timp real radiografii seriate pe măsură ce substanța progresează prin uter și trompe până se varsă liber în cavitatea peritoneală. Dacă substanța nu trece, obstrucția devine vizibilă exact la locul blocajului.^[1]

OMS estimează că aproximativ 1 din 6 persoane de vârstă reproductivă trece prin infertilitate în decursul vieții, iar cauzele tubaro-peritoneale — trompe blocate sau deteriorate — reprezintă unul dintre principalii factori feminini de infertilitate.^[2] HSG este investigația care pune diagnosticul acestor cauze cu o simplă procedură ambulatorie, fără internare și fără anestezie generală.

Medicul ginecolog sau specialistul în medicină reproductivă solicită HSG, de regulă, în cadrul bilanțului complet de infertilitate, alături de evaluarea rezervei ovariene și analiza spermei partenerului. Poate fi solicitată și după intervenții uterine (chiuretaj, miomectomie, cezariană) pentru a verifica cicatrici sau aderențe reziduale.^[1]

Indicații clinice: când se recomandă HSG

Indicațiile principale sunt bine definite în practica reproductivă:

• Infertilitate inexplicată sau primară — când cuplul nu a obținut sarcină după 12 luni de relații sexuale neprotejate regulate (sau 6 luni dacă femeia are peste 35 de ani). Evaluarea anatomică a cavității uterine și trompelor este obligatorie în bilanțul inițial.
• Antecedente sugestive pentru patologie tubară: infecții pelvine (salpingite, boală inflamatorie pelvină), sarcini ectopice anterioare, intervenții chirurgicale pelvine sau abdominale, apendicite complicate, endometrioză.
• Suspiciunea de anomalii uterine congenitale — malformații mülleriene diagnosticate sau suspectate ecografic (uter septat, bicorn, arcuat, didelph).
• Avort spontan recurent — pierderi de sarcini multiple, unde se caută cauze anatomice intrauterine (sept, sinechii, polipi).
• Verificarea permeabilității după ligatura tubară — unele paciente solicită reversie de sterilizare tubară; HSG evaluează dacă reconstituirea chirurgicală a reușit.
• Evaluarea cicatricii de cezariană — un studiu din 2026 a identificat pe HSG semnul „buzunarului” (pocket sign) ca indicator al istmocelului (dehiscența cicatricii), asociat cu menometroragie și sub-fertilitate secundară.^[3]

Cum se desfășoară procedura pas cu pas

Pregătirea și momentul optim în cadrul ciclului menstrual

Momentul în ciclu: HSG se efectuează în zilele 7–10 ale ciclului menstrual — după terminarea completă a sângerării menstruale și înainte de momentul estimat al ovulației. Această fereastră elimină riscul iradierii unui eventual embrion timpuriu și permite vizualizarea optimă a mucoasei uterine, care nu este în faza secretorie proliferată.^[1]

Pregătirea: Cu 30–60 de minute înainte, medicul poate recomanda un antiinflamator nesteroidian (ibuprofen 400–600 mg) pentru a reduce crampele. Unii medici prescriu antibioprofilaxie, în special la pacientele cu risc de infecție pelvină (antecedente de salpingită, suspiciune de hidrosalpinx). Nu este necesară anestezia generală; procedura se efectuează în cabinetul de radiologie sau în sala de explorări. Pacientei i se poate cere să golească vezica urinară înainte.^[1]

Tehnica de realizare a investigației

Tehnica: Pacienta se așează în poziție ginecologică pe masa de radiologie. Medicul introduce un specul vaginal, dezinfectează colul uterin, apoi introduce o canulă sau un cateter cu balon mic direct în canalul cervical. Speculul poate fi îndepărtat după ancorarea canulei. Se injectează lent substanța de contrast — 5–10 ml sunt suficienți — sub control radioscopic continuu (fluoroscopie). Radiologul urmărește în timp real progresia substanței prin cavitatea uterină și trompe. Se iau radiografii la intervale-cheie: umplerea cavității uterine, opacifierea trompelor și, dacă sunt permeabile, vărsarea liberă în peritoneu. Procedura durează între 15 și 30 de minute.^[1]

Tipuri de substanțe de contrast utilizate

Substanța de contrast: Se folosesc două tipuri — substanțe hidrosolubile (pe bază de iod, absorbite rapid) și substanțe lipidice (pe bază de ulei iodat, rezorbite în câteva zile). Studiile tradiționale sugerau că substanțele lipidice au un posibil efect terapeutic (cresc rata sarcinilor la ciclurile imediat ulterioare), dar un studiu din 2026 a comparat radiografiile la 2 ore față de cele la 24 de ore în HSG cu contrast uleios, confirmând că radiografia precoce (2h) are aceeași acuratețe diagnostică și elimină necesitatea prezentării pacientei a doua zi.^[4]

La finalul procedurii: Canalul este eliberat, pacienta poate pleca după câteva minute de supraveghere. Un flux vaginal ușor cu urme de substanță de contrast este normal în primele ore. Crampele ușoare moderate sunt frecvente și cedează la antiinflamatoare.

Ce poate detecta HSG

HSG oferă informații anatomice despre două zone distincte: cavitatea uterină și trompele uterine.

Patologia tubară

Obstrucția tubară este cea mai importantă informație pe care o furnizează HSG. Poate fi:

• Proximală (joncțională) — blocaj la nivelul porțiunii interstițiale sau istmice a trompei, în imediata vecinătate a uterului. Cauze frecvente: spasm muscular tranzitoriu (fals pozitiv frecvent!), obstrucție mucoasă, endometrioză.
• Distală — blocaj la capătul ampular al trompei, adesea secundar infecțiilor (salpingite gonococice sau chlamydiene). Dacă trompa este complet blocată cu acumulare de lichid, se formează hidrosalpinxul — vizibil pe HSG ca dilatare în formă de „pară” sau „cârnăcior” fără vărsare peritoneală. Hidrosalpinxul reduce semnificativ rata de succes a FIV și poate necesita salpingectomie înainte de transfer embrionar.^[1]

Un studiu din 2026 publicat în Reproductive Science a analizat 183 de femei cu endometrioame ovariene neoperate și a constatat că prezența endometrioamelor este asociată cu rate semnificativ mai mari de patologie tubară bilaterală pe HSG, sugerând că evaluarea tubară sistematică trebuie integrată în conduita terapeutică a endometriozei ovariene.^[5]

Patologia cavității uterine

HSG vizualizează cavitatea uterină ca o imagine în negativ — substanța de contrast umple spațiul, iar orice formațiune solidă apare ca un defect de umplere (defect de umplere):

• Polipi endometriali — defecte de umplere cu margini netede, regulate, adesea pediculați.
• Fibroame submucoase — defecte de umplere mai mari, cu contur regulat sau neregulat în funcție de gradul de proeminență intracavitară.
• Sinechii intrauterine (sindrom Asherman) — benzi sau punți de țesut fibros rezultate după chiuretaj agresiv, infecție sau intervenție uterină. Pe HSG apar ca imagini lacunare neregulate, uneori extinse, care fragmentează cavitatea uterină.
• Anomalii mülleriene congenitale: septul uterin (care bifurcă cavitatea), uterul bicorn (două cavități separate), uterul unicorn (un singur corn), uterul didelph.
• Istmocelul (dehiscența cicatricii de cezariană) — un studiu din 2026 descrie semnul „pocket sign” pe HSG, o concavitate la nivelul istmului anterior, ca marker al istmocelului semnificativ.^[3]

Cât de precisă este HSG: sensibilitate, specificitate și limitări

HSG nu este o investigație perfectă, iar înțelegerea limitelor ei este esențială pentru interpretarea corectă a rezultatelor.

Un studiu retrospectiv de cohortă publicat în 2026 în Cureus (Sharma et al., 423 femei sub-fertile) a evaluat precizia HSG față de laparoscopie diagnostică — considerată standardul de aur — pentru evaluarea permeabilității tubare. Rezultatele au arătat o sensibilitate de 75–85% și o specificitate de 67–92%, cu variații în funcție de localizarea obstrucției (distală vs proximală) și de experiența operatorului.^[6]

Aceasta înseamnă că în cazul HSG pot apărea:

• Rata fals-pozitivă (obstrucție pe HSG, dar trompă permeabilă la laparoscopie) — în jur de 15–35% pentru obstrucția proximală, unde spasmul muscular al joncțiunii utero-tubare mimează o obstrucție reală. Repetarea injectării sau relaxarea pacientei pot rezolva problema.
• Rata fals-negativă (trompă aparent permeabilă pe HSG, dar cu aderențe peritubale la laparoscopie) — HSG nu vizualizează exteriorul trompei, deci aderențe care nu blochează lumenul, dar restricționează mobilitatea trompei, pot fi ratate.

O altă limitare importantă: HSG nu evaluează rezerva ovariană, nu detectează endometrioza peritoneală superficială și nu oferă informații despre ovare. Nu înlocuiește laparoscopia atunci când există o suspiciune clinică fermă de endometrioză sau aderențe extinse.^[6]

HSG vs. alternativele diagnostice

Progresul tehnologic a adus alternative la HSG clasică, dar niciuna nu a înlocuit-o complet:

Histerosalpingo-sonografia cu spumă (HyFoSy / SIS): Folosește substanță ecogenică (spumă salină) în locul substanței de contrast radio-opace, vizualizată ecografic în loc de radiologic. Nu implică radiații ionizante. Un studiu prospectiv publicat în 2026 în F&S Science (Luque González et al.) a comparat direct HSG cu HyFoSy la 120 de femei și a constatat acuratețe diagnostică similară pentru permeabilitatea tubară, cu avantajul absenței radiației și al posibilității efectuării în cabinetul de ginecologie, fără deplasare la radiologie.^[7]

HSG cu rezonanță magnetică (MR-HSG): O alternativă de nișă care folosește substanțe de contrast MR pentru vizualizarea tubelor. Studiile recente (2026) investighează impactul văscozității substanței de contrast și al diametrului intern al trompei asupra calității imaginilor, cu aplicabilitate deocamdată limitată la centre terțiare.^[8]

Laparoscopia diagnostică + histeroscopia: Standardul de aur, dar invazivă, necesită anestezie generală și internare. Se rezervă pentru cazurile în care HSG/HyFoSy sunt neconcludente sau când intervenția chirurgicală este oricum planificată (ex. îndepărtarea unui fibrom, tratamentul hidrosalpinxului).

Histeroscopia diagnostică: Evaluează superior cavitatea uterină față de HSG — permite vizualizarea directă a mucoasei, biopsie și tratament în aceeași ședință (ex. rezecția unui sept sau a sinechiilor). Nu evaluează trompele. Se completează cu HSG când evaluarea tubară este necesară.

Alegerea investigației depinde de contextul clinic. La o femeie tânără cu infertilitate primară și fără factori de risc pentru patologie tubară, HSG rămâne investigația de primă linie — rapidă, accesibilă, relativ ieftină. La o pacientă cu antecedente sugestive pentru endometrioză sau aderențe extensive, laparoscopia poate fi mai informativă de la bun început.^[6]

Riscuri, complicații și siguranță

HSG este considerată o procedură sigură, cu un profil de risc acceptabil:

Disconfort și crampe: Cel mai frecvent efect advers — 50–70% dintre paciente resimt crampe pelvine de intensitate variabilă (de la ușoare la moderate) în timpul și imediat după procedură. Crampele cedează rapid la antiinflamatoare și sunt comparabile cu durerile menstruale intense.

Reacții alergice la substanța de contrast: Rare (sub 1%), mai frecvente la pacientele cu alergie documentată la iod sau la contrastul iodat folosit în alte investigații. Este esențial ca pacienta să informeze medicul în prealabil despre orice alergie cunoscută.

Infecții pelvine (salpingite): Cel mai semnificativ risc medical — sub 3% în general, dar mai ridicat la pacientele cu hidrosalpinx preexistent sau antecedente de boală inflamatorie pelvină. De aceea, la pacientele cu risc, se prescrie antibioprofilaxie (de regulă doxiciclină sau azitromicină) cu 24–48 de ore înainte.^[1]

Intravasarea venoasă a substanței de contrast: O complicație rară, dar documentată — substanța de contrast poate pătrunde în venele uterine sau tubare dacă presiunea de injectare este prea mare sau dacă există rupturi ale mucoasei. Un raport de caz din 2026 în Radiology Case Reports descrie un episod de intravasare venoasă în contextul HSG, cu rezoluție spontană fără sechele.^[9] Riscul este redus prin injectare lentă și supraveghere radioscopică continuă.

Expunerea la radiații: HSG implică o doză modestă de radiații ionizante — estimată la 1–3 mGy, comparabilă cu câteva radiografii toracice. Studiile de securitate pe termen lung nu au demonstrat un risc crescut pentru mamă sau pentru sarcina eventuală. Un studiu de cohortă din 2026 publicat în Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism a urmărit neurodezvoltarea copiilor la vârstă școlară după naștere la mame care efectuaseră HSG cu contrast iodat, fără a identifica diferențe semnificative față de martori.^[10]

Contraindicații absolute: sarcina (testul de sarcină negativ este obligatoriu înainte de procedură), infecție activă pelvină, sângerare vaginală activă neexplicată.

Interpretarea rezultatelor

Rezultat normal: Cavitate uterină cu contur regulat, triunghiular, fără defecte de umplere; ambele trompe permeabile cu vărsare liberă bilaterală de substanță de contrast în cavitatea peritoneală. Acest rezultat exclude practic obstrucția tubară semnificativă, dar nu exclude cauze de infertilitate non-anatomice.

Rezultat anormal: Medicul radiolog sau ginecolog descrie localizarea și caracterul modificărilor. Un raport de HSG anormal nu echivalează cu imposibilitatea sarcinii — depinde de natura anomaliei, lateralitate (unilaterală vs bilaterală) și severitate. De exemplu, o obstrucție tubară unilaterală cu trompa contralaterală permeabilă permite concepția naturală.

Semnificația obstrucției proximale: Deoarece rata fals-pozitivă pentru obstrucția proximală este ridicată (spasmul joncțional este frecvent), mulți medici recomandă repetarea HSG sau trecerea la canaliculizare tubară (procedură intervențională radiologică) înainte de a considera trompa definitiv blocată.

Efectul terapeutic al HSG: O observație clinică veche, confirmată de unele studii, este că femeile care efectuează HSG — mai ales cu substanță uleioasă — au o rată ușor crescută de sarcini în primele 3–6 luni post-procedură față de cele la care investigația se amână. Mecanismul propus este un efect de lavaj al substanței de contrast care îndepărtează dopuri mucoase tubulare minore sau modifică micromediul peritoneal. Studiul multicentric FLUSH (Flushing prior to IVF or Expectant Management) nu a confirmat o diferență semnificativă în contextul FIV, dar efectul rămâne plauzibil pentru concepția naturală.

Concluzii

Histerosalpingografia rămâne investigația anatomică de referință în evaluarea infertilității feminine, cu un raport excelent între informația obținută, costul procedurii și invazivitate. Oferă o vizualizare directă a trompelor uterine și cavității uterine în 15–30 de minute, fără internare și fără anestezie generală. Limitele safe — sensibilitate imperfectă pentru obstrucția proximală și incapacitatea de a detecta aderențe peritubale — sunt compensate prin coroborarea cu datele clinice și ecografice. Alternativele moderne (HyFoSy, histeroscopia) completează arsenalul diagnostic, dar nu au eliminat HSG din protocolul standard. Orice rezultat anormal trebuie interpretat împreună cu medicul curant, în contextul tuturor investigațiilor din bilanțul de fertilitate.