Incontinența urinară la femei

Incontinența urinară reprezintă pierderea involuntară de urină și este o condiție frecvent întâlnită la femei, dar în același timp este și subdiagnosticată și subtratată. Această condiție afectează profund calitatea vieții femeilor în toate planurile. Afecțiunea poate apărea la orice vârstă, dar este mai frecventă la vârstele înaintate. Condiția produce un sentiment de rușine pacientei care nu se prezintă încă de la debutul simptomelor la medic, iar diagnosticul și tratamentul sunt întârziate.

Epidemiologie

Incontinența urinară se asociază cu un grad de stigmă, iar din acest motiv o parte dintre cazuri nu sunt raportate sau diagnosticate. Se estimează ca incontinența urinară afectează 200 de milioane de adulți la nivel mondial. Prevalența incontinenței urinare la femei este cuprinsă între 10% și 40%, însă procentul poate fi mult mai mare dacă se ia în considerare faptul că foarte multe cazuri nu sunt diagnosticate. La adolescente și femei tinere prevalența este mai mică, iar odată cu înaintarea în vârsta aceasta crește. Aproximativ 25% din totalitatea cazurilor de incontinență urinară la femei sunt înregistrate la paciente aflate în centrele de permanență, iar în aceste centre prevalența poate crește până la 50%. Costurile asociate îngrijirii pacientelor cu incontinență urinară sunt mari (peste 30 miliarde de dolari pe an în Statele Unite), iar costurile cresc odată cu vârsta și cu severitatea afecțiunii (cheltuielile sunt duble pentru o pacientă cu vârsta peste 65 de ani comparativ cu o pacientă tânără). (1, 2, 4, 6, 7, 8)

Fiziopatologie

Există 3 tipuri principale de incontinență urinară la femei:

• incontinența urinară de stres
• incontinența urinară de urgență (imperioasă)
• incontinența urinară mixtă

Incontinența urinară de stres se caracterizează prin pierderi involuntare de urină ce apar la efort sau datorită oricărui factor care produce creșterea presiunii intraabdominale (tuse, strănut, râs, exerciții fizice). Din punct de vedere fiziopatologic, există două mecanisme implicate în apariția acestui tip de incontinență urinară: modificări anatomice ce duc la pierderea susținerii colului vezical și uretrei cu mobilitatea acestor segmente în momentul creșterii presiunii intraabdominale și modificări neuromusculare ale sfincterului urinar.

Modificările anatomice care duc la pierderea susținerii colului vezical și a uretrei sunt cauzate de afectarea nervilor, mușchilor și a țesutului conjunctiv adiacent acestor structuri anatomice. Cauzele acestor afecțiuni sunt: obezitatea, tusea cronică, sarcina, constipația, fumatul, ridicarea de greutăți, traumatismele pelvine apărute în urma nașterilor naturale din antecedente.

Alterările neuromusculare ale sfincterului urinar apar în urma unor intervenții chirurgicale pelvine sau datorită unor nivele crescute ale estrogenului.

Incontinența urinară de urgență, numită și imperioasă, se caracterizează prin apariția bruscă a nevoii de a urina indiferent dacă vezica urinară este plină sau nu. În apariția acestui tip de incontinență urinară sunt implicate afecțiuni ale mușchiului detrusor din peretele vezicii urinare.

Hiperreactivitatea detrusorului vezical reprezintă una dintre afecțiunile prin care se produce incontinența urinară de urgență. Apar contracții spontane anormale ale acestui mușchi care se traduc prin senzația de micțiune imperioasă și pierdere de urină. Cauzele acestei hiperreactivități musculare sunt leziunile măduvei spinării apărute ca urmare a unor afecțiuni neurologice (de exemplu prin scleroză multiplă) sau datorită unor anomalii ale vezicii urinare, iar uneori pot apărea idiopatic.

O altă cauză a incontinenței urinare de urgență este complianța redusă a detrusorului care limitează capacitatea vezicii urinare de a se întinde, limitând capacitatea vezicii, iar prin acumularea urinei crește presiunea intravezicală și se produce eliminarea urinei.

Cauzele complianței reduse sunt reprezentate de perioadele prelungite de cateterism vezical sau radioterapia pelvină în antecedente.

Orice inflamație a mucoasei vezicii urinare (uroteliului) poate cauza incontinență urinară imperioasă.

În incontinența urinară mixtă sunt implicate mecanisme din ambele tipuri de incontinență. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8)

Semne și simptome

La momentul prezentării la medic, pacienta acuză pierderi involuntare de urină cu debut variabil. De obicei debutul este cu mai mult timp în urmă, dar pacienta amână prezentarea. Eliminarea urinei poate fi asociată cu tusea, râsul, strănutul sau a altor evenimente care cresc presiunea intraabdominală. Aceste caracteristici indică posibilitatea unei incontinențe urinare de stres. Totuși incontinența urinară mixtă nu poate fi exclusă. 65% dintre pacientele cu incontinență de stres asociază și incontinența urinară de urgență.

Referitor la incontinență, este important să fie precizat momentul în care a apărut primul episod, frecvența episoadelor, severitatea acestora, momentul apariției (în timpul zilei și/sau în timpul nopții), care sunt factorii care duc la declanșarea evenimentelor, aportul de lichide pe parcursul zilei, existența altor patologii, date privind utilizarea altor medicamente. Severitatea incintineței poate fi evaluată întrebând pacienta asupra numărului de absorbante utilizate zilnic. Aportul hidric poate influența frecvența episoadelor de pierdere involuntară de urină. Există o serie de medicamente care pot favoriza sau agrava episoadele de incontinență urinară: agoniștii alfa-adrenergici, inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, medicamentele anticolinergice, blocantele canalelor de calciu, inhibitorii colinesterazei, diureticele, litiul, sedativele, hipnoticele, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, analgezicele opioide. Aceste medicamente sunt indicate într-un spectru larg de afecțiuni, iar având în vedere creșterea frecvenței incontinenței urinare la femei odată cu vârsta este necesară o anamneză minuțioasă cu privire și la medicamentele utilizate, iar specialistul trebuie să cunoască și aceste efecte ale medicamentelor pe care le prescrie.

Unele paciente pot să nu răspundă la toate întrebările din diferite motive, dar există mai multe tipuri de chestionare care evaluează severitatea simptomelor și impactul lor asupra calității vieții pacientei. De asemenea ținerea unui jurnal pentru 24-48 de ore cu înregistrarea tuturor simptomelor, a frecvenței episoadelor, a aportului hidric, poate fi de ajutor pentru stabilirea unui diagnostic corect.

În afara simptomului principal sunt necesare identificarea altor simptome ce pot însoți pierderile involuntare de urină. Uneori pacientele pot prezenta hematurie, disurie, sau semne și simptome caracteristice unor infecții urinare. Toate aceste semne pot ascunde cauze ale incontinenței urinare. (1-8)

Diagnostic

Diagnosticul incontinenței urinare este făcut prin examen clinic și prin efectuarea unor explorări ale tractului urinar. Se examniează zona genitală pentru identificarea unor anomalii care pot duce la incontinența urinară (prolapsul organelor pelvine, atrofie vaginală) și este testată contractilitatea musculaturii pelvine prin examen bimanual. De asemenea examenul clinic complet al pacientei poate identifica semne ale unor afecțiuni care să fie cauza incontinenței urinare (edeme periferice, formațiuni abdominale sau pelvine, semne neurologice întâlnite în scleroza multiplă sau în boala Parkinson).

Urmează efectuarea unui test de stres pentru evidențierea incontinenței. Pentru efectuarea testului vezica urinară trebuie să aibă o cantitate suficientă de urină (nu poate fi efectuat imediat după urinare), iar pacienta este inițial așezată pe masa de consultație. Se roagă pacienta să tușească sau să efectueze manevra Valsalva (expir cu glota închisă) și se observă pierderea urinei. Testul poate să fie efectuat și cu pacienta în picioare și are o bună sensibilitate pentru incontinența urinară de stres.

Examenul de urină este indicat tuturor pacientelor pentru excluderea unei infecții de tract urinar, dar poate oferi informații cu privire la alte patologii existente ce determină incontinența. După urinare este necesar să se determine volumul urinar rezidual. Acesta poate fi determinat ecografic sau prin cateterism vezical. Un volum rezidual normal este de sub 50 mL urină.

Cistometria reprezintă o metodă ce măsoară presiunea intravezicală prin umplerea vezicii urinare cu apă. Creșterile presiunii intravezicale se pot manifesta prin contracții anormale ale detrusorului vezical sau printr-o complianță anormală a vezicii urinare. În general cistometria nu este indicată de primă intenție pentru diagnostic, tratamentul poate fi instituit și fără cistometrie, dar aceasta nu prezintă riscuri importante și confirmă informațiile obținute prin anamneză și examen fizic. Cistometria este indicată la toți pacienții cu afectare neurologică. (1-8)

Tratament

Există mai multe metode terapeutice folosite în incontinența urinară la femei. Metodele terapeutice variază de la modificări ale stilului de viață, efectuarea exercițiilor de întărire a musculaturii pelvine, până la terapii farmacologice și intervenții chirurgicale.

Indiferent de tipul de incontinență urinară se recomandă limitarea aportului de apă, cafeină, băuturi carbogazoase tuturor femeilor. De asemenea scăderea ponderală este necesară indiferent de tipul de incontinență. Exercițiile Kegel sunt exerciții ce întăresc musculatura pelvină și pot fi utilizate în toate tipurile de incontinență urinară. Aceste exerciții se practică de mai multe ori pe zi și este necesară practicarea lor regulată pentru obținerea beneficiilor.

În incontinența urinară de stres, pe lângă măsurile comune, se indică și tratarea constipației și a tusei cronice, precum și oprirea fumatului. Există și o serie de dispozitive implantabile în vagin sau la nivelul meatului urinar extern care reduc severitatea incontinenței. De asemenea realizarea unui orar al micțiunilor poate fi de ajutor. Medicamentele utilizate în incontinența urinară de stres sunt alfa agoniștii (fenilpropanolamina, pseudoefedrina), antidepresivele triciclice (imipramina). Există și multipe intervenții minim invazive sau chirurgicale care pot fi efectuate în incontinența urinară de stres. Aceste proceduri au ca scop corecția defectelor anatomice ce determină apariția incontinenței și prezintă indicații speciale.

Terapia farmacologică reprezintă principala metodă terapeutică utilizată pentru tratamentul incontinenței urinare de urgență. Sunt folosite anticolinergice (oxibutinina – cel mai utilizat) și agoniștii receptorilor beta3 (mirabegron). Tratamentul chirurgical este recomandat pacientelor care nu au răspuns tratamentului medicamentos. Sunt folosite tehnici de neuromodulare sau injectarea toxinii botulinice intravezical.

Tratamentul incontinenței urinare mixte include folosirea opțiunilor terapeutice indicate în ambele tipuri de incontinență precum și a metodelor conservatoare. (1-8)