Incontinența urinară la copii

Incontinența urinară la copii reprezintă pierderea involuntară de urină (mai mult de 2 episoade de pierderi de urină pe lună). Spre deosebire de adulți, unde incontinența urinară este întotdeauna patologică, la copii incontinența urinară apare în strânsă legătură cu vârsta, gradul de dezvoltare psiho-socială și mediul înconjurător al copilului.

Incontinența urinară la copii poate fi continuă, dacă pierderea involuntară de urină este neîntreruptă sau intermitentă, atunci când există pauze între episoadele de incontinență.

În funcție de momentul în timpul zilei în care apare, incontinența urinară la copii se poate manifesta doar noaptea, când poartă denumirea de enurezis sau poate apărea doar ziua, când poartă numele de incontinență urinară diurnă.

Incontinența urinară la copii poate fi primară sau secundară.

• Incontinența urinară secundară apare la copiii care nu prezentau incontinență, dar devin incontinenți după vârsta de 5 ani.
• Incontinența urinară primară este la copiii peste vârsta de 5 ani care nu au fost niciodată continenți. (1-8)

Cauze

Spre deosebire de adulți, se poate vorbi de incontinență urinară la copii după vârsta de 5 ani. Până atunci căile fiziologice ale reflexului de micțiune nu sunt maturate. Până la vârsta de 2 ani reflexul vezical este abolit. În această perioadă controlul micțiunilor este asigurat de un reflex superior cu originea la nivelul trunchiului cerebral, iar în timp se produce creșterea volumului vezicii urinare și scăderea frecvenței micțiunilor. La vârsta de 2 ani copilul conștientizează necesitatea de a urina și poate anunța această nevoie. Între 2 și 3 ani copilul dobândește capacitatea de a micționa doar atunci când condițiile de mediu sunt prielnice și poate amâna momentul micțiunii, iar ulterior se dezvoltă un comportament asemănător cu al adultului, astfel că până la vârsta de 5 ani majoritatea copiilor sunt continenți.

Cauzele incontinenței urinare la copiii sunt diferite de cele de la adulți. La modul general, cauzele incontinenței urinare sunt împărțite în cauze anatomice și cauze neurologice și alte cauze de incontinență urinară.

Cauze anatomice:

• ureter ectopic
• extrofie vezicală
• sinus urogenital persistent
• duplicație ureterală
• leziuni traumatice ale sfincterului ureteral extern

Cauze neurologice:

• mielodisplazie
• diafragm spinal
• agenezie sacrală
• afecțiuni ale sistemului nervos central (scleroză multiplă, accident vascular cerebral, paralizie cerebrală, tumori ale SNC, iradiere)
• leziuni ale sistemului nervos periferic

Alte cauze de incontinență urinară:

• constipație
• diabet zaharat
• infecții de tract urinar inferior
• capacitate redusă a vezicii urinare
• diabet insipid
• sindrom de apnee de somn
• vezică urinară hiperactivă
• tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate
• anxietate
• stresul emoțional puternic (moartea unei rude, divorțul părinților, etc.) (1, 2, 3, 4, 6, 8)

Semne și simptome

Copiii cu incontinență urinară diurnă pot avea și enurezis nocturn, sau incontinența poate fi limitată doar pe timpul zilei. Simptomele constau în:

• apariția bruscă a necesității de a urina
• imposibilitatea supresiei senzației de a urina
• creșterea sau scăderea frecvenței micțiunilor
• jet urinar slab sau întrerupt
• adoptarea unor poziții care să favorizeze continența: ghemuit sau încrucișarea picioarelor
• constipație
• usturimi la micționare
• dureri la nivelul abdomenului inferior

Mai pot fi prezente alte simptome specifice unor afecțiuni precum diabetul zaharat (unde specifice sunt poliuria, polidipsia), diabetul insipid (polidipsie), sindromul de apnee de somn (sforăit, respirație bucală), infecție de tract urinar (febră, micțiuni imperioase, hematurie, disurie).

Enurezisul reprezintă incontinența urinară ce apare doar în timpul nopții. Dacă pierderea involuntară de urină reprezintă singurul simptom denumirea este de enurezis nocturn monosimptomatic și reprezintă cel mai frecvent tip de enurezis. Dacă se asociază și simptome ale infecției de tract urinar, afecțiunea se numește enurezis nocturn non-monosimptomatic.

În general simptomatologia se suprapune cu cea a incontinenței urinare diurne, diferența fiind momentul apariției. Incontinența monosimptomatică nu se însoțește de alte simptome, în timp ce enurezisul nocturn non-monosimptomatic asociază simptomele infecției de tract urinar. (1, 2, 3, 6, 7, 8)

Diagnostic

Diagnosticul incontinenței urinare la copil constă în examen clinic și investigații paraclinice.

Examenul clinic începe prin efectuarea anamnezei, prin stabilirea tipului de incontinență (primară, secundară, nocturnă, diurnă, mixtă). Se evaluează aportul lichidian și dacă sunt prezente alte simptome (specifice diabetului zaharat sau infecției de tract urinar). Înregistrarea unui jurnal al simtpomelor pentru 48-72 de ore în care să se consemneze numărul de episoade de incontinență, frecvența lor și volumul de urină poate fi folositor pentru diagnostic. De asemenea se iau în considerare eventualele medicamente administrate copilului.

Examenul obiectiv este direcționat către identificarea patologiilor ce sunt asociate incontinenței urinare (diabet zaharat, infecții de tract urinar, sindrom de apnee de somn). Se începe cu inspecția capului, abdomenului și organelor genitale. Se caută semne ale apneei de somn, semne ce ar putea indica tumori abdominale, iar la nivelul organelor genitale se urmăresc prezența anomaliilor congenitale, semne de infecție, iritații, adeziuni, excoriații. Este foarte important de stabilit în cazul copiilor dacă există semne de orice tip de abuz. De asemenea se urmăresc și semnele unei afecțiuni neurologice.

Examenele paraclinice sunt reprezentate de explorări de laborator și investigații imagistice. Examenul de urină este indicat în toate cazurile de incontinență urinară. Prezența leucocitelor, hematiilor și a bacteriilor în proba de urină sugerează existența unei infecții de tract urinar care poate reprezenta una din cauzele incontinenței. Proteinuria necesită explorări suplimentare pentru a stabili cauza acesteia (proteinuria reprezintă un semn al unei afectări glomerulare), iar glucozuria este marker pentru diabetul zaharat. Prin urmare printr-o simplă investigație neinvazivă pot fi identificate cele mai frecvente cauze de incontinență urinară la copii.

Ecografia reno-vezicală este de folos în special la copiii cu incontinență urinară diurnă. Pot fi obținute informații privind grosimea pereților vezicii urinare, volumul vezicii urinare, prezența refluxului vezico-ureteral sau a reziduului postmicțional.

Urocistografia este utilizată la pacienții la care se suspectează existența unei anomalii anatomice de tipul ureterocel, ureter ectopic, uretra duplicată, etc.

Explorările urodinamice sunt indicate copiilor cu incontinență urinară la care se suspectează existența unei anomalii neurologice sau la pacienții la care tratamentul a eșuat. Se determină capacitatea maximă a vezicii urinare, complianța vezicii urinare, hiperreactivitatea detrusorului, iar pe baza rezultatelor obținute pot fi prescrise anumite metode terapeutice.

Imagistica prin rezonanță magnetică este folosită pentru vizualizarea mai exactă a unor defecte anatomice la pacienții ce necesită o intervenție chirurgicală, sau pentru diagnosticul acestor defecte care nu au putut fi identificate prin alte metode imagistice, sau în cazul unor anomalii neurologice atunci când se efectuează un protocol special de scanare a măduvei spinării. (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8)

Tratament

Tratamentul incontinenței urinare la copil este diferit în funcție de cauza incontinenței, însă există câteva principii de tratament comune tuturor tipurilor de incontinență urinară indiferent de cauză.

Aceste metode constau în educarea pacientului și a familiei pacientului cu privire la întemeierea unui orar al micțiunilor și la adoptarea unor posturi corecte. De asemenea copilul trebuie să consume o cantitate suficientă de apă și fibre zilnic și să evite consumarea bătururilor acidulate sau care conțin cofeină. Este necesar să se informeze pacientul ca odată ce senzația de urinare apare să nu temporizeze prea mult micțiunea. Prevenția sau tratarea constipației este necesară în toate cazurile de incontinență urinară. Unele studii au arătat o scădere marcată cu până la 90% din cazurile de incontinență urinară diurnă și până la 60% din cazurile de enurezis.

În afara principiilor generale, există terapii farmacologice specifice fiecărui tip de incontinență urinară. În incontinența urinară diurnă sunt folosiți agenți anticolinergici pentru tratarea incontinenței urinare imperioase. Oxibutininul este un agent anticolinergic utilizat la copii care produce creșterea capacității vezicii urinare cu diminuarea simptomatologiei incontinenței urinare, creșterea perioadelor dintre micțiuni și creșterea volumului urinar la o singură micțiune. Efectele adverse asociate utilizării anticolinergicelor sunt: uscăciunea mucoaselor (conjunctivă, bucală), disfagie, constipație, retenție tranzitorie de urină, somnolență.

Simpatomimeticele (efedrina, pseudoefedrina) reprezintă o altă categorie de agenți utilizați pentru tratamentul incontinenței urinare diurne. Toxina botulinică tipul A este un tratament de linie a 3-a utilizat în cadrul copiilor cu incontinență urinară. Se injectează toxina în mușchiul detrusor al vezicii urinare, dar procedura necesită să fie repetată la 6-9 luni datorită pierderii efectului.

Desmopresina este principalul compus utilizat în tratamentul enurezisului. Acesta este un analog al vasopresinei care scade producerea urinei în timpul nopții, iar rezultate complete sau parțiale se obțin la 40% dintre copii. În general desmopresina este un medicament sigur, însă administrarea unor cantități mari de fluide împreună cu medicamentul poate duce la intoxicație cu apă și hiponatremie.

Anticolinergicele nu sunt utilizate de primă intenție în enurezis și se folosesc la pacienții care nu răspund la tratamentul cu desmopresină, alături de alte medicamente. Antidepresivele triciclice (imipramina) reprezintă o altă alternativă terapeutică indicată pentru tratamentul enurezisului la pacienții ce nu răspund la tratamentul standard. Mecanismul de acțiune se consideră că este la nivelul trunchiului cerebral prin inhibarea micțiunii. Există riscul alungirii segmentului QT, prin urmare se recomandă monitorizarea pacienților prin efectuarea regulată a ECG-ului.

Cauzele anatomice de incontinență urinară necesită corecție chirurgicală ca tratament curativ al incontinenței. (1-8)