Infectiile aparute la persoanele care folosesc droguri injectabile

Endocardita

Endocardita reprezinta o complicatie grava, potential letala, cauzata de o infectia bacteriana ajunsa la nivelul cordului. Necesita obligatoriu spitalizate si terapie indelungata cu antibiotice administrate intravenos. Endocardita infectioasa este responsabila de un procent de 10% din decesele ce survin la consumatorii de droguri injectabile.

Microbiologie

Endocardita infectioasa este cauzata cel mai frecvent de infectia cu S.aureus (70% din cazuri). Cele mai multe tulpini de S.aureus sunt rezistente la meticilina. Stafilocucul provine din flora ingidena ce colonizeaza pielea sau de la nivelul orofaringelui (vehiculat prin saliva utilizata la dilutia pudrei) si este inoculat in mediul intern prin intermediul injectiilor nesterile. Infectia cu S.aureus afecteaza in proportii variabile cordul drept, valva aortica si mitrala. 10% din cazurile de endocardita infectioasa aparuta la cei care folososc droguri injectabile, se datoreaza strespococilor si enterococilor. Ocazional au fost raportate cazuri de endocardita infectioasa, provocate de Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia, Serratia marcescens si S.aureus meticilino-rezistent dar si cazuri determinate de specii de Candida, Bacillus si difteroizi. Endocardita polimicrobiana este cauzata de o flora mixta de agenti patogeni, gram-pozitivi si gram-negativi.

Patogenie si manifestari clinice

Utilizarea timp indelungat a drogurilor injectabile, se coreleaza cu un risc crescut de aparitie a endocarditei infectioase. Dupa inoculare, patogenul ajunge prin torentul sangvin venos in cordul drept; de aceea valva tricuspida este prima lezata. Injectarea de substante impure, care contin talc sau bumbac, determina distrugerea structurilor endoteliale, care in mod normal sunt netede si nu permit atasarea agentilor patogeni. Afectarea cordului stang este independenta de cea a cordului drept iar infectia se grefeaza de obicei pe o valvulopatie preexistenta.

Manifestarile clinice variaza functie de valvele afectate.

Endocardita valvei tricuspide se insoteste de febra inalta si fenomene pulmonare, aparute in absenta emboliilor sitemice. Jumatate dintre pacienti prezinta tuse, durere toracica si hemoptizie = tuse cu expectoratie sanguina (datorita emboliilor si infarctelor pulmonare). Ascultator se constata prezenta unui suflu mezosistolic, cu focar maxim de ascultatie pe marginea stanga a sternului. Radiografia toraco-pulmonara evidentiaza infiltrate nodulare multiple, in ambele arii pulmonare, care vor disparea dupa terapia cu antibiotice.

Endocardita care implica afectarea valvei mitrala si aortica, are o manifestare acuta, caracterizata prin febra ridicata, toxicitate si semne de embolie sistemica multipla (infarcte cerebrale, splenice, hepatice, renale). Boala care afecteaza cordul stang se poate complica cu meningita bacteriana. Ascultator, in toate situatiile, se percep sufluri de regurgitatie aortica si mitrala (insuficienta valvulara).

Diagnostic

Un narcoman febril, care se prezinta la unitatea de primire urgente, trebuie suspectat de endocardita infectioasa. Uneori, endocardita localizata la nivelul cardului drept este mai dificil de diagnosticat, datorita absentei semnelor clinice sugestive. Pentru precizarea diagnosticului vom utiliza informatiile clinice, microbiologice si imagistice.

Pacientul prezinta bacteriemie continua, cu un patogen capabil de afectare cardiaca; acesta bacteriemie se coreleaza cu prezenta semnelor pulmonare, cardiace si sitemice caracteristice. Exista si alte cauze de febra prelungita aparuta la un narcoman, care trebuiesc inlaturate in cursul diagnosticului diferential (penumonia bacterina, tuberculoza).

Deoarece in camera de garda este dificil de stabilit diagnosticul de endocardita, toate persoanele consumatoare de droguri injectabile febrile, vor fi internate in spital pentru continuarea investigatiilor. Automedicatia cu antibiotice administrate oral, poate conduce la obtinerea de rezultate fals negative in urma realizarii hemoculturilor.

De asemenea, utilizarea de antibiotice fara indicatia medicului, favorizeaza aparitia in randul narcomanilor, a endocarditei cu tulpini de S.aureus meticilino-rezistente.

Anamneza trebuie realizata minutios, punandu-se acent pe aflarea de informatii despre tipul drogurilor utilizate si despre utilizarea recenta a antibioticelor.

Examenul fizic trebuie sa urmareasca existenta semnelor de embolie sitemica si prezenta suflurilor de insuficienta valvulara. Radiografia toraco-pulmonara poate evidentia embolia pulmonara sau infectiile de focar.

In decurs de cateva ore, se va recolta sange venos pentru trei seturi de hemoculturi. Ecocardiografia poate fi utilizata pentru a stabili gradul in care infectia afecteaza functionalitatea valvulara, dar si pentru monitorizarea pacientilo aflati in stare grava.

Tratament

Tratamentul trebuie instituit cat mai repede cu putinta, dupa obtinerea rezultatelor hemoculturilor, sau empiric daca boala are un caracter acut. Nu intotdeauna este necesara initierea rapida a terapiei impotriva endocarditei, la narcomanii care prezinta febra; in acest caz, pacientul va fi tinut sub observatie pana la obtinerea rezultatelor de laborator. Febra poate fi zultatul unei boli tranzitorii sau se poate constitui ca o reactie pirogena la drogurile impure injectate intravenos.

Tratamentul empiric va contine intotdeauna un antibiotic cu actiune impotriva S.aureus: oxacilina, nafcilina sau vancomicina (daca se suspecteaza prezenta unei tulpini meticilino-rezistente).

Aminoglicozidul adaugat in terapie, va acoperi spectrul bacteriilor gram-negative. Terapia endocarditei determinata de stafilococi meticilino-sensibili, dureaza cel putin 4 saptamani. In formele severe de boala, se recomanda adaugarea gentamicinei in primele doua saptamani de terapie. In caz de alergie la penicilina, se va utiliza vancomicina. Cazurile mai putin severe au fost vindecate doar in doua saptamani de tratament. Daca terapia este prelungita, atunci pentru administrarea antibioticelor, se va instala un cateter venos central.

Endocardita inimii drepte, determinata de S.aureus are in general un prognostic bun. Endocardita inimii stangi, cauzata de alte tipuri de microorganisme are un prgnostic mai sever, adesea insotindu-se de complicatii si deces. Interventia chirurgicala se indica doar in caz de insuficienta cardiaca refractara, in cazul constituirii unui abces miocardic sau daca tratamentul medicamentos a esuat (endocardita fungica). Excizia si protezarea valvelor afectate va conduce la ameliorarea simptomatologiei. Continuarea injectarii drogului intravenos dupa vindecare, prezinta risc crescut de reaparitie a endocarditei infectioase la pacientul narcoman.