Regurgitatie

Regurgitatia reprezinta o conditie in care continutul stomacului (solid sau lichid) revine sau se scurge inapoi in esofag (sectiunea anatomica tubulara care face legatura intre stomac si cavitatea bucala).

Regurgitatia poate irita esofagul, determina arsuri (pirozis) si multiple alte simptome.

In timpul alimentatiei, mincarea trece din git in stomac prin esofag. Odata ajunsa in stomac, un inel muscular previne trecerea alimentelor inapoi in esofag, acest muschi fiind denumit sfincterul esofagian inferior sau LES. Daca acest sfincter nu se inchide bine (din anumite cauze) alimentele solide, lichide si acidul alaturi de aerul din stomac revin in esofag conducind la refluxul acid gastroesofagian. Refluxul poate determina simptome sau chiar provoca leziuni tesuturilor esofagiene.

Pacientii cu regurgitatii frecvente sau boala de reflux esofagian pot prezenta numeroase alte simptome tipice sau atipice. Cele tipice cuprind pirozisul, regurgitatiile si disfagia. Simptomele atipice cuprind durerea in piept noncardiaca, astmul, pneumonia, raguseala si aspiratia. Pacientii au de obicei numeroase episoade zilnice de reflux simptomatic, incluzind pirozis, salivatie si gust acru in gura, tuse nocturna sau aspiratie, pneumonie sau pneumonita, bronchospasm, modificari ale vocii.

Pentru a preveni simptomele pacientii isi pot modifica stilul de viata si alimentatie. Se recomanda evitarea alimentelor care determina probleme. Se vor evita medicamente precum aspirina, ibuprofenul sau naproxen. Medicamentele se vor administra cu multa apa. Se pot folosi antiacide dupa masa si inainte de culcare (antagonistii H2 si inhibitorii pompei de protoni). Pirozisul si alte simptome se vor ameliora dupa o interventie chirurgicala in cazul obezitatii sau a herniei hiatale.

Cauze si factori de risc

Factorii de risc pentru regurgitatie cuprind:

• consumul de alcool, obezitatea, sarcina
• hernia hiatala (conditie in care o parte din stomac se deplaseaza deasupra diafragmului, muschiul care separa toracele de cavitatea abdominala)
• sclerodermia, fumatul.

Pirozisul si refluxul gastroesofagian pot fi declansate sau agravate de sarcina si numeroase medicamente precum:

• anticolinergicele (medicamentele pentru raul de mare si miscare)
• betablocantele folosite pentru tratarea hipertensiunii sau a unor boli cardiace
• bronhodilatatoarele pentru astm
• blocantii canalelor de calciu pentru hipertensiune
• agentii dopaminergici pentru boala Parkinson
• progestinul pentru singerarile menstruale anormale sau controlul nasterilor
• sedativele pentru insomnie si anxietate
• antidepresantele triciclice.

Semne si simptome

Regurgitatiile sunt asociate cu un set de simptome esofagiene tipice incluzind pirozisul (senzatia de arsura in piept sau pe git), disfagia, balonarea, gustul neplacut acru. In afara de simptomele gastroesofagiene se pot asocia si cele precum tusea, wheezing si durere in piept. Un istoric de greata, varsaturi sau regurgitatie trebuie sa alerteze medicul asupra evaluarii unei eventuale goliri gastrice intirziate. Pirozisul este cel mai frecvent simptom asociat. Este resimtit ca o senzatie de arsura sau disconfort care de obicei apare dupa masa cind pacientul se intinde in pat.

Regurgitatia este o reintoarcere fara efort a continutului gastric sau esofagian in faringe. Poate induce complicatii respiratorii daca continutul gastric intra in arborele traheobronsic. Disfagia apare la aproximativ o treime din pacienti, acestia acuzind o senzatie de alimente blocate in zona retrosternala. Aceasta poate fi un simptom avansat si se poate datora unei anomalii de motilitate esofagiana primara, unei esofagite sau unei stricturi formate.

Simptome extraesofagiene atipice

• Tusea sau wheezingul sunt simptome respiratorii care rezulta din aspirarea continutului gastric in tractul respirator sau printr-un arc reflex vagal care produce bronhoconstrictie. Aproximativ 50% dintre pacientii cu regurgitatii frecvente au si astm indus.
• Raguseala rezulta prin iritarea corzilor vocale de catre refluxul gastric si este experimentat de catre pacienti dimineata.

Complicatiile regurgitatiilor acide

Esofagita este cea mai comuna complicatie de la regurgitatie, aparind la 50% dintre pacienti. Poate fi diagnosticata prin endoscopie. Pina la 50% dintre pacienti nu au semne de esofagita la endoscopie.
Strictura esofagiana este o forma avansata a esofagitei si este cauzata de fibroza circumferentiala datorita leziunilor chimice repetate. Poate determina dispnee si un esofag scurtat. Aceste stricturi apar mai ales in esofagul mijlociu, inferior si pot fi vizualizate la endoscopie. Prezenta unei stricturi esofagiene este un semn ca pacientul are nevoie si de un consult chirurgical.
Esofagul Barrett este cea mai severa complicatie de la regurgitatiile repetate, fiind prezent la 15% dintre pacienti. Este definit drept conversia metaplazica a epiteliului normal esofagian scuamos in cel de tip columnar gastric. Sunt necesare biopsii pentru a pune diagnosticul. Conditia prezinta risc malign de adenocarcinom.

Regurgitatiile si sarcina

Multe femei acuza regurgitatii in timpul sarcinii, acestea desi sunt comune si nu afecteaza mama sau fatul, pot fi inconfortabile. Refluxul acid este caracterizat de o senzatie de arsura in piept, gust acru neplacut si prezenta unei mici cantitati de alimente pe esofag sau chiar in gura. Este determinat de unele dintre tulburarile hormonale si modificarile fizice ale corpului femeii.

In timpul sarcinii, placenta produce progesteron care relaxeaza muschii netezi ai uterului, dar si valva care separa esofagul de stomac, permitind acidului gastric sa revina in esofag si gura, ducind la neplacuta senzatie. Tot progesteronul incetineste contractiile de tip val ale esofagului si intestinelor, facind digestia mai greoaie. In sarcina inaintata, pe masura ce copilul se dezvolta si ocupa cavitatea abdominala, impinge stomacul si continutul gastric acid in esofag. Multe femei acuza astfel de simptome de disconfort gastric in a doua jumatate a sarcinii. Din nefericire, acestea se manifesta episodic pina la nasterea copilului.

Diagnostic

Pentru diagnosticul in regurgitatii studiile imagistice obligatorii sunt endoscopia si manometria. Endoscopia poate ajuta la confirmarea diagnosticului de reflux prin demonstrarea complicatiilor si ajuta la evaluarea anatomiei esofagiene (hernia hiatala, mase tumorale, stricturi).
Manometria ajuta la planificarea interventiei chirurgicale prin determinarea presiunii sfincterului esofagian inferior si identificarea tulburarilor de motilitate. Sunt evaluate si amplitudinea esofagiana si propagarea.
Studiile optionale cuprind o proba a pH-ului de 24 de ore si radiografii baritate ale tractului digestiv. Acestea evalueaza anatomia esofagiana si detecteaza herniile hiatale.
Esofagoduodenoscopia demonstreaza anatomia si identifica prezenta si severitatea complicatiilor regurgitatiilor.

Tratament

Terapia medicamentoasa pentru regurgitatie

Antiacidele
Cum regurgitatiile sunt formate din continut acid gastric, unul dintre cele mai simple moduri de a ameliora disconfortul este de a neutraliza acidul cu un antiacid. Antiacidele contin de obicei un amestec de magneziu I saruri de aluminiu, carbonat de Ca sau bicarbonate de sodium. Aceste cantitati mari de sodium pot sa nu fie recomandate femeilor insarcinate sau unor pacienti cu o dieta fara sare cum sunt persoanele cu hipertensiune sau boala cardiaca. Antiacidele sunt disponibile sub forma de tablete care pot fi supte sau mestecate sau lichide. Antiacidele pot reduce absorbtia unor anumite medicamente din intestin.

Alginatii
Unele produse antiacide contin si alginate de sodium. Acesta este o substanta care formeaza o membrane plutitoare deasupra continutului gastric, prevenind trecerea acestuia in esofag si il protejeaza de acid. Aceste medicamente sunt in mod particular eficiente in regurgitatiile cauzate de presiunea asupra stomacului, cum este in sarcina.

Antagonistii H2
Include medicamente precum cimetidine, ranitidine, nizatidina si famotidina. Ele actioneaza prin blocarea receptorilor de histamina din stomac, prevenind celulele gastrice de a elibera prea mult acid. Acestea medicamente pot sa nu fie recomandate persoanelor cu probleme hepatices au renale. Ar trebui sa fie folosite pentru maximum doua saptamini fara consultul unui medic. Cimetidine prezinta potentialul de a interactiona cu alte medicamente.

Inhibitorii pompei de protoni
Sunt un grup de medicamente a caror actiune este produsa prin reducerea de lunga durata a productiei de acid gastric. Sunt cei mai potenti inhibitori ai secretiei de acid. Exemplele cuprind omeprazole, lansoprazol, pantoprazole.

Prokineticele
Aceste medicamente ajuta la coordonarea muschilor netezi din stomac si intestine. Metoclopramidul (reglan) este cel mai folosit prokinetic. Totusi, peste 40% dintre pacienti nu pot tolera metoclopramidul datorita efectelor adverse nervoase. Domperidone (motilium) este un alt prokinetic util. Cisapridul (propulsid) este un agonist 5hidroxitriptaminic care actioneaza prin stimularea stomacului prin receptorii 5HT4. Nu are efecte adverse asupra sistemului nervos si amelioreaza golirea gastrica. Totusi are o varietate de efecte adverse cardiace de tipul aritmiilor, care ii limiteaza folosirea doar in cazurile speciale. Tegaserodul (zelnorm) este cel mai recent aprobat agent prokinetic. Este un anatagonist partial al receptorilor 5HT4 cu efecte stimulatorii gastrice. Somatostatinul (octreotide) este folosit pentru pacientii cu probleme de motilitate intestinala (diaree, suprapopulare bacteriana) si lucreaza prin initierea contractiilor care agita intestinul si muta bacteriile in rect.

Tratamentul pentru regurgitatii in sarcina

Desi regurgitatiile si disconfortul digestiv in sarcina nu pot fi eliminate, pot fi ameliorate prin aceleasi metode folosite si eficiente si la ceilalti pacienti. Medicamentele care pot fi folosite in perioada sarcinii fara efecte adverse cuprind antiacidele. Prima linie de aparare ar trebui sa fie antiacidele masticabile cu carbonat de calciu, cu un gust bun, rapide si portabile. Antiacidele care contin hidroxid de Mg sau oxid de Mg sunt de asemenea o alegere buna in sarcina. Aceste medicamente actioneaza prin neutralizarea acizilor deja existenti in stomac. Antiacidele lichide si cele masticabile actioneaza mai rapid deoarece sunt deja dizolvate. Se recomanda evitarea antiacidelor cu aluminiu, deoarece acesta constipa si in doze mari este toxic. Remediile care contin aspirina trebuie evitate in sarcina. De asemenea bicarbonatul de sodium si citratul de sodium, avind continut mare de sodium care determina retentive de apa, ar trebui evitate pentru a nu determina edeme.

Agentii care reduc secretia de acid nu actioneaza pe acidul deja existent in stomac, astfel ar trebui luati inainte de masa. Unele medicamente care reduc acidul sunt o combinatie de antiacid (hidroxid de Mg sau carbonat de Ca) si educator (cum este famotidine), pentru a ameliora imediat simptomele refluxului acid si pentru a preveni pentru 12 ore productia sa.

Sfaturi pentru a elimina sau ameliora regurgitatiile

Regurgitatiile pot fi ameliorate printr-un tratament corect antiacid, incluzind citeva modificari ale stilului de viata. Iata citeva sugesti care vor reduce semnificativ incidenta episoadelor de regurgitatii acide:

• mincati de mai multe ori pe zi in mese mici cantitativ (mesele copioase dilata stomacul si cresc presiunea retrograda impotriva esofagului)
• limitati aportul de alimente si bauturi care stimuleaza secretia de acid gastric
• nu va intindeti imediat dupa ce ati mincat, gravitatea ajuta pastrarea sucurilor gastrice in stomac
• ridicati capul si toracele cu doua perne in timpul somnului, pentru a preveni reintoarcerea continutului gastric in esofag
• mentineti o greutate corporala rezonabila, obezitatea creste presiunea abdominala care poate impinge continutul stomacului in esofag; dupa unele statistici aproximativ 35% dintre persoanele supraponderale acuza regurgitatii
• nu fumati, nicotina relaxeaza sfincterul esofagian si stimuleaza productia de acid gastric
• nu consumati alcool
• nu purtati centuri sau haine strimte, elastic in jurul abdomenului, acestea actionind ca un sfincter care forteaza alimentele inapoi in esofagsi duc la regurgitatie
  
• tineti un jurnal al episoadelor de regurgitatii, notati ce factori au declansat regurgitatiile si ce metode le-au ameliorat; aceste informatii vor ajuta medicul sa puna un diagnostic.