Infecțiile de tract urinar în timpul sarcinii

Infecțiile de tract urinar reprezintă cele mai frecvente infecții bacteriene ce apar în timpul sarcinii. În general infecțiile de tract urinar afectează mai frecvent femeile decât bărbații ca urmare a unor caracteristici anatomice (uretra mai scurtă decât a bărbaților, localizarea uretrei în apropierea anusului), iar în sarcină apar modificări fiziologice care se adaugă celor anatomice și favorizează apariția infecțiilor de tract urinar. Există 3 forme clinice ale infecției de tract urinar în sarcină:

• bacteriuria asimptomatică;
• cistita acută;
• pielonefrita acută.

Etiologie

Infecțiile de tract urinar sunt infecții cauzate de bacterii, iar bacteriile ce determină infecții de tract urinar în sarcină sunt aceleași care determină infecții și în afara sarcinii. Aproximativ 80% din totalitatea infecțiilor de tract urinar din sarcină sunt determinate de bacterii Gram negative din familia Enterobacteriaceae, reprezentantul cel mai comun fiind Escherichia coli. Alți agenți patogeni implicați sunt Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp. Mai rar pot fi implicate următoarele specii Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Gardenella vaginalis. (1-13)

Fiziopatologie

În absența sarcinii, infecțiile de tract urinar sunt mai frecvente la famei ca urmare a lungimii scurte a uretrei, a localizării anatomice a uretrei în apropierea anusului, ca urmare a efectului mecanic de introducere a bacteriilor în vezică prin actul sexual. În sarcină se produc modificări fiziologice care cresc adiacent riscul de apariție a infecțiilor tractului urinar: creșterea volumului plasmatic duce la o scădere a concentrației urinei favorizând multiplicarea bacteriilor, creșterea concentrației progesteronului duce la scăderea tonusului fibrelor musculare netede cu apariția dilatării ureterale care duce la stază la nivelul vezicii urinare și reflux vezico-ureteral. De asemenea creșterea uterului gravid produce compresiune la nivelul vezicii urinare cu împingerea acesteia spre abdomen și golirea incompletă a vezicii urinare în timpul micțiunii.

În afara modificărilor fiziologice ale tractului urinar, existența unor condiții asociate pot crește riscul apariției unei infecții de tract urinar în sarcină:

• activitatea sexuală;
• statusul socioeconomic precar;
• vârsta înaintată;
• diabetul zaharat;
• anomalii ale tractului urinar;
• istoric de infecții ale tractului urinar;
• siclemia. (3, 4, 8, 9, 11, 12)

Epidemiologie

Bacteriuria asimptomatică este cea mai frecventă infecție a tractului urinar care apare în sarcină, incidența acesteia fiind cuprinsă între 2% și 7%, similară cu cea întâlnită la femei în afara sarcinii. Incidența cistitei acute este mai greu de cuantificat deoarece de multe ori cistita este tratată empiric în absența unui examen al urinei care să confirme diagnosticul. Se estimează o incidență de aproximativ 1-2%. În ceea ce privește pielonefrita, incidența acestei afecțiuni este mai mare la gravide decât în populația generală datorită tuturor factorilor ce favorizează ascensiunea microorganismelor și cantonarea lor la nivel renal. În aproximativ 25% din cazuri pielonefrita este bilaterală, iar riscul apariției sepsisului cu punct de plecare renal este mult mai mare la femeia gravidă. De asemenea, incidența infecțiilor de tract urinar crește odată cu înaintarea în vârstă. (1, 3, 4, 5)

Bacteriuria asimptomatică

Bacteriuria asimptomatică reprezintă identificarea unei specii bacteriene la nivelul tractului urinar inferior într-o cantitate semnificativă în absența oricărei simptomatologii specifice. Bacteriuria asimptomatică este identificată prin teste screening efectuate tuturor gravidelor între săptămâna 9 și 17 de sarcină. Se realizează examenul urinei și urocultura pentru a stabili diagnosticul. Testele „dipstick” sunt folosite pentru a evalua dacă este prezentă piuria, dar sensibilitatea acestora variază între 50% și 92%, nefiind suficientă pentru confirmarea bacteriuriei asimptomatice. Netratată, bacteriuria asimptomatică poate duce la apariția cistitei acute sau chiar a pielonefritei acute și ulterior complicații ale sarcinii.

Pentru identificarea bacteriuriei asimptomatice este necesară recoltarea unui eșantion de urină și realizarea uroculturii. Identificarea unei specii bacteriene în cantitate > 105 UFC (unități formatoare de colonii) /mL în cel puțin 2 probe consecutive recoltate în mod uzual sau identficarea unei specii bacteriene în cantitate > 102 UFC/mL într-o singură probă de urină recoltată prin cateterism vezical, în absența simptomelor, pune diagnosticul de bacteriurie asimptomatică. Escherichia coli este cel mai frecvent patogen identificat, peste 75% din totalitatea cazurilor sunt determinate ce acest agent patogen.

Tratamentul bacteriuriei asimptomatice este foarte important la pacienta gravidă deoarece în absența acestuia riscul de progresie spre pielonefrită acută este de 20-40%, comparativ cu doar 1-2% la femeia care nu este însărcinată. Tratamentul este făcut prin administrarea de antibiotice. Dacă în mod normal pot fi alese antibioticele la care bacteria este sensibilă (identificate prin antibiograma care este realizată odată cu urocultura), la femeia gravidă sunt necesare unele precauții deoarece nu pot fi utilizate toate antibioticele. Unele antibiotice pot trece bariera fetoplacentară cu posibilitate afectării fetale. Antibioticele considerate sigure în sarcină sunt: penicilinele, cefalosporinele, fosfomicina, nitrofurantoinul, trimetoprimul (nu în primul trimestru) și solfonamidele (risc de hiperbilirubinemie neonatală dacă sunt administrate în ultimul trimestru). Tratamentul durează între 3 și 7 zile și se face cu un singur antibiotic din cele enumerate la care bacteria este sensibilă. Au fost analizate și schemele terapeutice o singură doză de antibiotic, dar care sunt mai puțin eficiente decât terapia pentru 3-7 zile. Vindecarea duce la dispariția riscurilor materne (de apariție a pielonefritei acute) și a celor fetale (restricție de creștere intrauterină).

După efectuarea tratamentului este necesară urmărirea periodică prin examen de urină deoarece într-o treime din cazuri se produce recidiva. Recidiva bacteriuriei asimptomatice necesită instituirea profilaxiei zilnice cu o doză de 50-100 mg de nitrofurantoin (sau profilaxie postcoitală). (1-12)

Cistita acută

Cistita acută este diferită de bacteriuria asimptomatică prin prezența simptomelor și poate apărea ca urmare a unei bacteriurii asimptomatice ce nu a fost identificată la timp. Riscul de progresie către cistită acută este de 3-4 ori mai mare decât în cazul femeilor care nu sunt însărcinate. Totuși cistita acută poate apărea și în absența bacteriuriei în antecedente. Simptomatologia este reprezentată de disurie, urinări frecvente, micțiuni imperioase, jenă la nivelul abdomenului inferior. Paraclinic pot fi decelate hematuria microscopică și bacteriuria semnificativă (sunt folosite aceleași criterii de diagnostic ca pentru bacteriuria asimptomatică).

Tratamentul urmează aceleași principii utilizate pentru bacteriuria asimptomatică. Antibioterapia trebuie să fie țintită împotriva microorganismului identificat și durează 3-7 zile. Există regimuri în care se administrează o doză unică de 3 g de fosfomicină care realizează o concentrație urinară suficientă pentru o durată de 3 zile și care este eficientă. Urmărirea după tratament se face printr-un examen al urinei lunar până la naștere, iar profilaxia poate fi inițiată. (1-12)

Pielonefrita acută

Pielonefrita acută reprezintă infecția localizată la nivelul parenchimului renal. Este cea mai severă formă de infecție a tractului urinar și prezintă un risc crescut de apariție a complicațiilor materne (anemie, insuficiență renală acută, sepsis, hipertensiune arterială, trombocitopenie, sindrom de detresă respiratorie) și fetale (restricție de creștere intrauterină, naștere prematură). Cel mai frecvent pielonefrita acută apare în trimestrele 2 și 3 de sarcină și se manifestă prin febră cu frison, greață, vărsături, dureri la nivel lombar, astenie, fatigabilitate, precum și semne întâlnite în cistita acută (disurie, urinări frecvente, micțiuni imperioase, durere la nivelul abdomenului inferior).

Diagnosticul este făcut prin aceleași metode, examen al urinei și urocultură cu identificarea agentului etiologic. Dacă se realizează și hemocultura, aceasta poate fi pozitivă în 20-30% din cazuri, însă hemocultura este rezervată cazurilor în care simptomatologia nu se ameliorează sub tratament sau febra durează mai mult de 48 de ore de la debutul tratamentului).

Din cauza riscurilor care pot apărea, tratamentul pielonefritei acute necesită spitalizare și administrarea antibioterapiei intravenos pentru cel puțin 48 de ore după ce febra și celelalte simptome au încetat. Sunt folosite ampicilina + gentamicina, cefazolina sau ceftriaxona. Majoritatea pacientelor răspund la tratamentul intravenos în primele 48 de ore. Ulterior se trece la antibioterapia orală care se continuă 10-14 zile. Rezoluția pielonefritei necesită ulterior urmărire periodică până la finalul sarcinii prin examenul urinei și urocultură, precum și instituirea profilaxiei cu nitrofurantoin 100 mg zilnic. (1-12)

Infecțiile de tract urinar recurente

Infecțiile de tract urinar sunt considerate recurente atunci când în antecedente au existat alte episoade de infecții ale tractului urinar în sarcină sau în afara sarcinii. Ele apar în aproximativ 4-5% din sarcini, iar fiecare episod nou de infecție de tract urinar crește riscul de apariție a pielonefritei acute și implicit a tuturor celorlalte complicații asociate pielonefritei. Factorii de risc asociați cu infecțiile recurente sunt: vârsta mică în momentul primei infecții urinare (sub 15 ani), acte sexuale frecvente, utilizarea spermicidelor, statusul socioeconomic precar.

Prevenția infecțiilor recurente se face prin profilaxie cu nitrofurantoin 50-100 mg pe toată durata sarcinii sau după orice contact sexual, cu oprirea acesteia în ultimele 4 săptămâni de sarcină. De asemenea menținerea unei igiene adecvate este necesară pentru prevenția infecțiilor. (2, 4, 5, 7, 9, 12)