Inhibitorii SGLT2 demonstrează beneficii renale pe întreg spectrul funcției renale și al albuminuriei

Inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză de tip 2 (SGLT2) reprezintă una dintre cele mai importante inovații terapeutice din ultimul deceniu, demonstrând efecte de protecție renală și cardiovasculară la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, boală cronică de rinichi (BCR) și insuficiență cardiacă. Un amplu studiu de meta-analiză, realizat în cadrul consorțiului SGLT2 Inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists’ Consortium (SMART-C) și publicat în evista JAMA, a evaluat în detaliu eficacitatea acestor medicamente pe întreg spectrul valorilor de filtrare glomerulară estimată (eGFR) și al excreției urinare de albumină.
Eficacitatea glicemică a inhibitorilor SGLT2 scade la valori mici ale eGFR, iar inițial au existat preocupări privind riscul de afectare renală acută. Din acest motiv, utilizarea lor a fost mult timp restricționată la pacienții cu funcție renală conservată. În ultimii ani, recomandările ghidurilor clinice au evoluat semnificativ, însă persistă neclarități legate de momentul optim al inițierii tratamentului, mai ales la pacienții cu BCR avansată sau cu niveluri reduse de albuminurie.

Discrepanțele dintre ghidurile internaționale - precum cele emise de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) și National Institute for Health and Care Excellence (NICE) - au condus la variații importante în practica clinică. Acestea derivă în parte din lipsa datelor clare privind influența nivelului de albuminurie asupra efectelor protectoare renale ale inhibitorilor SGLT2.

Despre studiu

Meta-analiza SMART-C a inclus date din zece studii clinice randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo, însumând peste 70.000 de participanți. Studiile au acoperit o gamă largă de patologii: diabet zaharat de tip 2 cu risc cardiovascular crescut (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58), insuficiență cardiacă (EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved, DAPA-HF, DELIVER) și boală cronică de rinichi (CREDENCE, DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY).

Obiectivul principal a fost evaluarea progresiei bolii renale cronice, definită prin instalarea insuficienței renale terminale, scăderea eGFR cu cel puțin 50% sau deces cauzat de boală renală. Printre obiectivele secundare s-au numărat mortalitatea cardiovasculară, afectarea renală acută severă și rata anuală de declin al eGFR.

Participanții au fost analizați în funcție de valorile inițiale ale eGFR (<30, 30–45, 45–60, ≥60 mL/min/1,73 m²) și ale raportului albumină/creatinină urinară (UACR: <30, 30–300, >300 mg/g). Analiza a inclus atât pacienți cu diabet, cât și fără diabet, iar efectele au fost comparate între subgrupuri.

Rezultate

În total, 2314 participanți (3,3%) au prezentat progresie a BCR, iar 5739 (8,2%) au avut progresie renală sau deces cardiovascular. Inhibitorii SGLT2 au redus semnificativ riscul de progresie a bolii renale cronice comparativ cu placebo (raport de risc 0,62; 95% interval de încredere 0,57–0,68), reducând și riscul de insuficiență renală terminală (raport de risc 0,66) și de afectare renală acută severă (raport de risc 0,74).

Consistența efectelor pe întreg spectrul eGFR

Beneficiile renale ale inhibitorilor SGLT2 au fost similare indiferent de nivelul inițial al funcției renale:

• ≥60 mL/min/1,73 m² – raport de risc 0,61
• 45–60 mL/min/1,.73 m² – raport de risc 0,57
• 30–45 mL/min/1,73 m² – raport de risc 0,64
• <30 mL/min/1,73 m² – raport de risc 0,71

Chiar și pacienții cu BCR stadiul 4 (<30 mL/min/1,73 m²) au avut beneficii clare, fără creșterea riscului de afectare renală acută severă.

Efecte similare indiferent de nivelul albuminuriei

Eficacitatea tratamentului a fost constantă și în funcție de gradul de albuminurie:

• UACR ≤30 mg/g – raport de risc 0,58
• UACR 30–300 mg/g – raport de risc 0,74
• UACR >300 mg/g – raport de risc 0,57

Reducerea ratei anuale de declin al eGFR a fost semnificativă în toate subgrupurile, cu o diferență relativă medie de −51% față de placebo, iar beneficiile au fost similare atât la pacienții cu, cât și fără diabet zaharat.

Efecte asupra declinului eGFR și siguranță

Inhibitorii SGLT2 au produs o scădere tranzitorie modestă a eGFR în primele luni de tratament (−2,19 mL/min/1,73 m²), interpretată ca efect hemodinamic reversibil. Aceasta a fost urmată de o reducere semnificativă a vitezei de deteriorare renală pe termen lung, demonstrând un efect protector persistent. Mai mult, s-a observat o scădere globală a riscului de afectare renală acută severă, inclusiv la pacienții cu BCR avansată.

Discuții și implicații clinice

Analiza SMART-C confirmă fără echivoc că inhibitorii SGLT2 reduc riscul de progresie a bolii renale cronice indiferent de nivelul eGFR sau de gradul de albuminurie. Eficacitatea lor a fost demonstrată inclusiv la pacienții cu eGFR <20 mL/min/1,73 m², categorie până acum exclusă din ghiduri. Nu s-au observat creșteri ale riscului de afectare renală acută, ceea ce contrazice temerile anterioare legate de siguranța acestor medicamente la pacienții cu insuficiență renală avansată.

Concluziile studiului susțin actualizarea recomandărilor terapeutice internaționale, pentru a extinde utilizarea inhibitorilor SGLT2 la toate stadiile bolii renale cronice, independent de prezența diabetului sau de nivelul albuminuriei. În plus, reducerea riscului de insuficiență renală terminală și de spitalizare oferă un beneficiu semnificativ nu doar clinic, ci și economic, mai ales în contextul disponibilității iminente a versiunilor generice.

Concluzii

Această amplă meta-analiză demonstrează că inhibitorii SGLT2 oferă protecție renală robustă pe întreg spectrul funcției renale și al nivelurilor de albuminurie. Rezultatele consolidează poziția acestor medicamente ca terapie standard în prevenirea progresiei bolii cronice de rinichi și a complicațiilor cardiovasculare, indiferent de etiologia bolii sau de stadiul funcțional al rinichilor. Implementarea pe scară largă a acestor tratamente ar putea schimba semnificativ prognosticul pacienților cu boală renală cronică la nivel global.