Ketamina și alți antagoniști ai receptorilor NMDA în durerea cronică: o analiză critică a eficienței și siguranței

O nouă revizuire Cochrane a evaluat eficacitatea și siguranța ketaminei și a altor antagoniști ai receptorilor N-methil-D-aspartat (NMDA) în tratamentul durerii cronice. Studiul, realizat de cercetători de la UNSW Sydney, Neuroscience Research Australia (NeuRA) și Brunel University of London, a analizat date din 67 de studii clinice care au inclus peste 2.300 de participanți adulți.
Durerea cronică, definită ca durere persistentă timp de cel puțin trei luni, afectează până la o treime din populația generală. Aceasta poate fi asociată cu afecțiuni precum nevralgiile, fibromialgia, sindromul de durere regională complexă și are un impact semnificativ asupra funcției, sănătății mintale și calității vieții.

Ketamina, un anestezic utilizat frecvent pentru sedare procedurală, a fost prescrisă pe scară largă off-label pentru controlul durerii cronice. Mecanismul ei presupune blocarea receptorilor NMDA implicați în transmiterea durerii. Tot în această clasă se regăsesc memantina, dextrometorfanul, amantadina și magneziul.

Despre studiu

Obiective

Autorii au evaluat dacă antagoniștii receptorilor NMDA, în special ketamina, oferă beneficii semnificative în reducerea durerii cronice și dacă sunt asociați cu efecte adverse. S-au analizat diverse forme de administrare (intravenoasă, orală, topică) și mai multe afecțiuni dureroase.

Metodologie

• 67 de studii clinice incluse, cu un total de 2.309 participanți.
• Medicamente analizate: ketamina (39 studii), memantina (10), dextrometorfanul (9), amantadina (3), magneziul (8).
• 62 din studii au utilizat placebo ca grup de control.
• Studiile au fost, în general, de scurtă durată (câteva luni) și de dimensiuni mici.
• 19% dintre studii au avut sprijin financiar din partea industriei farmaceutice.

Rezultate

Ketamina

• Lipsă de dovezi clare privind eficacitatea ketaminei în reducerea intensității durerii cronice, indiferent de forma de administrare.
• Administrarea intravenoasă a fost asociată cu efecte adverse frecvente: delir, halucinații, paranoia, greață și vărsături.
• Nu există date suficiente despre efectele administrării orale sau topice.
• Nu s-au identificat beneficii clare pentru nicio afecțiune specifică sau regim de dozare.

Alți antagoniști NMDA

• Memantina, dextrometorfanul, amantadina și magneziul nu au demonstrat eficiență clară în reducerea durerii.
• Nu au fost identificate efecte adverse semnificative, dar dovezile sunt limitate și incerte.

Lacune în cercetare

• Calitate scăzută a dovezilor: metodologii slabe, dimensiuni reduse ale studiilor și lipsa raportării unor rezultate importante.
• Lipsa datelor privind efectul asupra simptomelor depresive și consumului de opioide, aspecte relevante pentru pacienții cu durere cronică.
• Este posibil ca participanții să fi fost conștienți de tratamentul primit, ceea ce poate introduce bias.

Concluzii ale autorilor

Deși ketamina și alți antagoniști NMDA sunt utilizați pe scară largă pentru durere cronică, nu există dovezi solide care să susțină eficiența lor, nici măcar pe termen scurt. Efectele adverse asociate ketaminei, mai ales în forma intravenoasă, ridică probleme importante de siguranță.

Profesor Neil O’Connell subliniază că utilizarea acestor medicamente este frecventă, dar nejustificată de dovezi convingătoare, iar profesor James McAuley atrage atenția asupra riscului de a repeta greșelile din trecut, când medicamente dezvoltate pentru durerea acută (precum opioidele) au fost extinse la durerea cronică fără evaluare riguroasă.

Implicații și recomandări

• Clinicienii trebuie să manifeste prudență în prescrierea ketaminei pentru durere cronică.
• Pacienții ar trebui informați despre lipsa certitudinii privind eficiența și riscurile potențiale.
• Este nevoie urgentă de studii clinice robuste, de înaltă calitate, care să evalueze nu doar intensitatea durerii, ci și impactul asupra funcției, calității vieții, simptomelor psihice și nevoii de analgezice adiționale.

Concluzie

Studiul Cochrane oferă un semnal clar: în ciuda utilizării frecvente, ketamina și alți antagoniști NMDA nu au încă un rol dovedit în tratamentul durerii cronice. Până la obținerea unor dovezi concludente, prescripția acestor medicamente ar trebui făcută cu prudență și transparență, în contextul unui plan terapeutic individualizat și bine informat.