Delirul sau statusul confuzional acut

Delirul sau statusul confuzional acut cu pierderi de memorie este un sindrom neuropsihiatric comun si sever, caracterizat prin debutul acut si evolutie fluctuanta, deficite aditionale si dezorganizare severa a comportamentului. Implica tipic alte deficite cognitive, modificari ale excitabilitatii (hiperactiv, hipoactiv sau mixt), deficite de perceptive, alterarea ciclului somn-veghe si caracteristici psihotice precum halucinatii si iluzii.

Delirul este frecvent cauzat de un proces patologic din afara creierului cum sunt formele comune de infectie (pneumonia, infectia urinara) sau de catre efectele medicamentelor, mai ales anticolinergice sau alte depresante ale SNC (benzodiazepine si opioide). Poate fi cauzata si de boala primara a sistemului nervos. Desi halucinatiile si iluziile sunt uneori prezente, nu sunt necesare pentru diagnostic iar simptomele de delir sunt clinic diferite de cele induse de psihoza sau halucinogene.

Desi denumita o tulburare primara de atentie, sunt intrerupte si alte procese de baza cognitive, mai ales memoria de lucru si virtual toate aspectele functiilor de executie (planificarea si organizarea comportamentului). Desi este privita ca reversibila, inducerea delirului la pacientii cu dementa datorata bolii Alzheimer pare a accelera declinul cognitiv sugerind ca eforturile de a preveni si minimaliza inducerea de status confuzional la batrini necesita a fi prioritara.

In practica medicala termenul nu este sinonim cu somnolenta si poate apare fara aceasta. Delirul nu este acelasi cu dementa desi apare si la pacientii cu dementa. Poate fi o varietate hiperactiva manifestata prin simptome de agitatie sau combativitate sau hipoactiva sau delirul linistit cu simptome de imposibilitate de a converti sau focusa atentia asupra unor comenzi. Majoritatea oamenilor afectati de delir nu au halucinatii si iluzii. Delirul este asociat cu alterarea cunostintei, reducerea claritatii atentiei in mediul inconjurator. Modificarea cognitiei, deficite ale memoriei, dezorientare, tulburari ale limbajului sau dezvoltarea unei tulburari de perceptie trebuie sa nu fie explicate mai bine de dementa. De obicei evolutia rapid fluctuanta a delirului ajuta la diagnostic.

Delirul in sine nu este o boala ci mai degraba un sindrom clinic (un set de simptome care rezulta dintr-o boala de baza sau o problema noua de mentatie). Ca si componentele sale (imposibilitatea de a focusa atentia, confuzia mental si diferite afectari ale atentiei si orientatiei temporo-spatiale) delirul este un simptom comun manifestat de disfunctia mentala sau cerebrala timpurie din orice motiv.

Tratamentul cuprinde doua mari strategii: prima tratarea cauzei presupuse acute si a doua optimizarea conditiilor pentru creier. Aceasta implica asigurarea ca pacientul cu delir are o oxigenare adecvata, hidratare, nutritive si nivele normale ale metabolitilor, ca efectele medicamentelor sunt minime, tratarea constipatiei, tratarea durerii. Detectarea si controlul stresului mental este foarte important.

Se folosesc mai ales antipsihoticele. Benzodiazepinele pot cauza delir sau il pot agrava si sunt in general ineficiente pentru majoritatea cauzelor delirului, totusi daca acesta se datoreaza sevrajului sedative-hipnotic, sevrajului alcoholic sau sevrajului la benzodiazepine sunt recomandate si cele mai eficiente. Tratamentul simptomatic este uneori necesar pentru a aduce confortul pacientului. Se prefera antipsihoticele mai ales cele anticolinergice cum este haloperidolul si risperidona.

Patogenie si cauze

In limbajul comun delirul este frecvent folosit drept sinonim pentru somnolenta, dezorientare si halucinatii. In terminologia medicala se adauga un numar de alte simptome cum este imposibilitatea brusca de a fucusa atentia, agitatie severa si iritabilitate, halucinatii.

Delirul este foarte general si un simptom nespecific al disfunctiei de organ - creier. In plus fata de multe cauze organice legate de un defect structural sau o problema metabolica a creierului, exista si cauze psihiatrice care cuprind o componenta de stres mental sau emotional sau boala mentala. Delirul poate fi cauzat de o boala psihica, usoara sau orice proces care interfera cu metabolismul normal si functia creierului. De exemplu febra, durerea, intoxicatiile, leziunile creierului, chirurgia, socul traumatic, deprivarea de apa, alimente sau somn si sevrajul la alcool sau alte substante. O cauza foarte comuna de delir la oamenii in virsta este infectia urinara care este tratabila cu antibiotic, delirul fiind astfel reversibil.

Categoriile majore etiologice ale delirului cuprind:

• boala pulmonara cu hipoxie
• alte conditii metabolice sistemice anormale cum este disfunctie hepatica sau renala
• tulburarile endocrine cum este hipo sau hiperfunctia adrenala sau tiroidiana
• ingestia de toxine sau efectele adverse ale interactiunilor medicamentelor sau sevrajul alcoolic
• dezechilibrul electrolitic mai ales anomaliile sodiului, creatininei, glucozei, calciului, magneziului si fosforului
• deficitele nutritionale cum este tiamina, cobalamina sau niacin
• sepsisul sau infectiile sistemice de la simplele infectii urinare si infectii ale creierului cum este meningita sau encefalita pina la cele legate de infectia cu HIV, herpex simplex si virus West Nile
• convulsiile sau statusul postepileptic
• conditiile autoimmune sau inflamatorii cum sunt tulburarile paraneoplazice, encefalopatia Hashimoto, vasculita
• leziunile structural acute cum este infarctul cerebral sau hemoragia.

Manifestarile comportamentale cele mai comune ale disfunctiei cerebrale acute cuprind delirul, care apare la 60-80% dintre pacientii ventilati medical si pacientii cu infectii urinare 50-70%.
Pacientii cu dementa preexistenta se pot deteriora la delir la stresori minori cum este o infectie urinara, leziuni traumatice sau modificari ale mediului inconjurator. Leziuni focale ale creierului in anumite locatii pot de asemenea cauza delir. Atacurile cerebrale sunt frecvent cauze de delir.

Afazia Wernicke si leziunile in oglinda minore ale zonei analoge celei Wernike in lobul temporal drept pot fi de asemenea prezente cu confuzie acuta si agitatie, ca si leziunile de talamus care determina afazie.
Atacurile cerebrale determina delir cind apar la pacienti cu atrofie preexistenta cerebrala si cind sunt acompaniate de convulsii. Atacurile multifocale in conditiile embolic, vasculite sau encefalopatia hipoxic-ischemica sunt de asemenea cauze frecvente de delir.

Semne si simptome

Delirul sau statusul confuzional acut este o conditie extreme de frecventa. Encefalopatiile acute se dezvolta la 30-50% din pacientii spitalizati peste 70 de ani, iar o jumatate din populatia spitalului este in virsta rezulta ca 10% din spitalizati au delir la un moment dat. Delirul urmeaza frecvent interventiilor chirurgicale. Este asociat cu spitalizarea de durata, cresterea mortalitatii si risc de 50% de afectare neurocognitiva a supravietuitorilor.

Deoarece delirul poate apare in diferite grade de severitate toate simptomele pot apare in diferite grade de intensitate. O usoara tulburare in tintirea atentiei poate determina doar o dizabilitate in rezolvarea problemelor complexe. Pe masura ce delirul devine sever intrerupe alte functii mentale, determinind inconstienta si stare vegetative. In stadiu final persoana poate fi treaza si imediat raspunde la multi stimuli, capabila de miscari cooroinate dar nu poate efectua nicio procesare mentala ceruta.

Caracteristicele de baza ale delirului cuprind:

• tulburarea cunostintei adica reducerea claritatii atentiei in mediu, reducerea atentiei tintite, sustinute sau modificate
• modificarea cognitiei, afectarea memoriei sau tulburare perceptuala
• debut in ore pina la zile si tendinta la fluctuatie.

Imposibilitatea focusarii atentiei, confuzia si dezorientarea:

Cei care sufera de delir isi pierd capacitatea de a gindi clar si coerent. Acest lucru poate fi evidentiat de vorbitul incoerent si dezorganizat, imposibilitatea de a se concentra sau lipsa gindirii cu un scop. Aceste limitari in gindire pot fi manifestate ca comportamente fara scop cum este rumegatul sau ca dificultate de a completa o singura indicatie. Dezorientarea descrie pierderea atentiei in mediu si contextual in care exista persoana. Poate apare alaturi de delir dar nu este necesara. Dezorientarea poate apare in timp (pacientul nu stie in ce zi se afla, ce an, anotimp), loc sau nu stie cine este. Functiile cognitive pot fi indeajuns de afectate pentru a intruni criteriile clinice pentru delir chiar daca este pastrata dezorientarea. De aceea un pacient care stie unde se afla si cine este nu poate gindi pentru ca nu se poate concentra. Delirul poate apare la persoanele in soc datorita durerii extreme, deprivarii de somn sau soc emotional.

Tulburarea formarii memoriei:

Afectarea cognitiei poate cuprinde reducerea temporara a capacitatii de a forma memorie pe termen scurt sau lung. Dificultatea folosirii memoriei de termen scurt cum este capacitatea de a-si aminti un numar de telefon poate fi intrerupta in timpul delirului, dar accesarea informatiilor usoare din memoria scurta cum este repetarea unor cuvinte sau amintirea de intrebari simple poate sa nu fie afectata. Reducerea in formarea memoriei de lunga durata care supravietuieste lipsei atentiei este comuna delirului deoarece formarea initiala a memoriei este pastrata in cazurile cele mai severe, iar cind este distrusa cauza este patologia cerebrala si nu delirul.

Anomaliile atentiei si afectului:

Halucinatiile (experiente percepute senzoriale cu lipsa unei surse externe) sau distorsiunile realitatii pot apare in delir dar nu sunt necesare in diagnostic. De obicei acestea sunt vizuale si pot lua forma de creature care urca pe corp sau pereti, distorsionarea marimii si a intensitatii mediului inconjurator. Credintele caudate pot apare in timpul statusului de delir dar acestea nu sunt considerate iluzii fixe in sensul clinic deoarece sunt de scurta durata. Interesant dupa delir bolnavii pot ramine cu memorii iluzionale sau false bazindu-si memoria pe gindirea confuza sau distorsiunea senzoriala care apare in timpul episodului de delir.

Durata:

Durata delirului este tipic afectata de cauza. Daca este cauzat de febra statusul de delir cedeaza de obicei dupa ce febra scade. Totusi s-a suspectat ca in unele cazuri acesta persista pentru luni si poate fi chiar asociat cu alterarea permanenta a functiei cognitive. Studiile recente arata pacienti normali cognitiv care sufera episoade de delir cu risc crescut de dementa in anii care urmeaza. In multe asemenea cazuri delirul nu are nicio natura cauzala.

Examen fizic

Examenul fizic trebuie sa fie complet pentru a exclude bolile altor organe:

• se examineaza comportamentul general, nivelul de activitate, alerta si agitatie
• pacientii cu delir in plus fata de simptomele lor negative si semnele de functie cognitiva deficitara au simptome positive cum este agitatia, nelinisteaza si hiperactivitatea, gindire iluzionala, halucinatii si anxietate
• pacientii cu delir fata de cei cu dementa au frecvent anomalii autonomic cum este tahicardia, hipertensiunea, febra, transpiratiile si piloerectia
• se vor examina semnele vitale, redoarea cefei, respiratia, inima si miscarile anormale cum este tremorul, mioclonii, activitate tonico-clonica sau asterix
• semnele neurologice specific trebuie cautate cu grija ele cuprind testarea activitatii excitatorii si atentia
• limbajul trebuie testat incluzind capacitatea de a numi, repeat, intelege, citi, scrie; afazia este frecvent confundata cu confuzia
• atentia hemispatiala trebuie verificata prin a cere pacientului sa numeasca persoanele din camera
• se cauta miscari subtile ale ochilor care sa indice convulsii
• se verifica fundoscopic globul ocular pentru a determina hemoragii subarahnoidiene, papiloedemul, absenta pulsatiilor venoase care sa indice presiune intracraniana crescuta
• cimpurile vizuale trebuie verificate, simetria facial, testul deglutitiei, examinarea motorie poate evidentia usoara hemipareza
• evaluarea daca pacientul poate merge este esentiala, hemoragiile cerebelare si infarctul pot fi pierdute din vedere daca nu se testeaza mersul.

Evolutia bolii

Delirul este asociat cu rate ridicate de mortalitate si morbiditate mai ales daca nu este diagnosticat. Desi delirul diminua in intensitate, in timp ramin deficite cognitive reziduale de obicei. Aceste deficite nu determina adresarea la medic iar pacientii gasesc dificila revenirea la viata premorbida.

Diagnostic si tratament

Studii de laborator

• testele de laborator care trebuie considerate cuprind evaluarea sodiului, cratininei, clorului, glocozei, calciului, magneziului, fosfor, hemoleucograma diferentiala, testarea hepatica si toxicologica
• se masoara gazele arteriale, urinoanaliza si cultura, radiografia toracelui, nivelul de medicamente antiepileptice, nivelul alcolemiei, amoniacul plasmatic
• punctie lombara, nivelul de cobalamina, testarea tiroidei, serolgia sifilisului, anticorpii antinucleari, VSH.

Studii imagistice

Daca conditia este acuta se efectueaza scanarea CT a creierului sau RMN. Imaginile RMN sunt sensibile pentru atacul acut cerebral si leziunile asociate cu delirul.
Angiografia este necesara pentru a confirma diagnosticul de vasculita cerebrala. Leziunile ischemice multiple la RMN si evidentierea inflamatiei creierului prin pleocitoza, cresterea proteinelor la punctia lombara pot fi folosite ca teste screening pentru vasculita, alaturi de elementele clinice caracteristice atacului cerebral si cefalee. Markerii pentru vasculita sistemica cum este VSH, ANA si ANCA sunt de ajutor.
Electroencefalografia este moderat modificata, frecvent nonspecific intr-o infectie sau conditie inflamatorie a LCR pe cind in dementa sunt usor modificate. Pacientii cu boala psihiatrica au unde EEG normale in timp ce cei cu delir au incetinirea difuza a ritmului de baza.
Punctia lombara trebuie efectuata daca scanarea CT este negativa iar infectia neurologica este suspectata sau daca pacientul este in virsta sau diabetic sau nu are febra la meningita. Se cauta glucoza, proteinele, pleiocitoza, coloratia Gram si culturile. Antigenul Cryptococal, bacilii acido-rezistenti, citologia si VDRL.
Biopsia creierului este frecvent luata in vedere in cazurile care nu pot fi diagnosticate. In practica biopsia creierului si a leptomemingelui poate ajuta in diagnosticul si tratamentul infectiilor rare si a conditiilor inflamatorii. Trebuie considerate ca ultima solutie intotdeauna, deoarece sunt disponibile teste mai putin invasive iar o biopsie poate sa nu fie diagnostica.

Diagnostic diferential

• absenta convulsiilor
• Alzheimer
• atacul cerebral
• meningita
• encefalita herpetica
• infectia HIV
• encefalomielita paraneoplazica
• boala Pick
• meningita stafilococica
• status epilepticus
• amnezia globala tronzitorie
• meningita tuberculoasa
• afazia in atac cerebral
• hiponatremia si hipernatremia
• hipo-, hiperglicemia
• encefalopatia hepatica
• hipomagnezemia
• boala renala.

Tratament

Pacientul cu statusul confuzional acut trebuie mai intii evaluat atent. Pacientul trebuie sa primeasca tiamina, urmata de glucoza la sosire si secundar naloxona si flumazemil. La pacientii tratati pentru perioade lungi cu narcotice, cum sunt cei cu cancer trebuie administrate doze mari de naloxona. Magneziul si fosforul trebuie inlocuite iar sodiul normalizat la nivele fioziologice. In hiponatremie corectarea prea rapida poate determina mieilinoza pontina central si parapareza.

Tratamentul antibiotic empiric trebuie administrat in timp ce se asteapta rezultatele culturii daca se suspecteaza septicemia. Etiologia specifica necesita descoperita si tratata adecvat. Daca apare delirum tremens se vor administra benzodiazepine, mai ales lorazepam.

Se asigura nutritia, hidratarea, oxigenarea, stabilirea unor nivele normale de electroliti, minimalizarea efectelor medicamentelor, tratarea durerii.
Fara ingrijire atenta delirul poate usor fi confundat cu un numar de tulburari psihiatrice deoarece multe dintre semnele si simptomele prezente se regasesc si in dementa, depresie si psihoza. Delirul este probabil singura tulburare acuta frecventa care afecteaza adultii in spitalele de medicina generala. Afecteaza 10-20% dintre adultii spitalizati si 30-40% dintre batrini. Tratamentul necesita cunoasterea cauzei. In unele cazuri se foloseste tratament paliativ sau simptomatic pentru confortul pacientilor (de exemplu administrarea de ventilatie mecanica).