Medicament pentru încetinirea bolii Alzheimer, bine tolerat și în afara cadrului de studii clinice

Boala Alzheimer rămâne una dintre principalele cauze de dizabilitate și mortalitate la nivel global. În iulie 2023, lecanemab a devenit primul tratament modificator de boală aprobat tradițional de către FDA pentru Boala Alzheimer incipientă, în urma rezultatelor promițătoare din studiul CLARITY-AD. Studiul prezentat aici a evaluat implementarea tratamentului cu lecanemab într-o clinică de memorie academică din SUA, examinând fezabilitatea, siguranța și provocările asociate cu tranziția de la contextul controlat al studiilor clinice la practica medicală reală.
În studiile clinice de fază 3, lecanemab și donanemab au demonstrat capacitatea de a reduce încărcătura de plăci amiloide și de a încetini declinul cognitiv la pacienți cu afectare cognitivă ușoară sau demență ușoară cauzată de Alzheimer. Cu toate acestea, aplicarea în practică a acestor terapii este complexă, necesitând infrastructură pentru diagnostic precoce, perfuzii intravenoase regulate, monitorizare prin imagistică și gestionarea potențialelor reacții adverse, în special a anomaliilor imagistice asociate amiloidului (AIAA).

Despre studiu

Studiul publicat în JAMA Neurology a inclus toți pacienții care au primit cel puțin o perfuzie cu lecanemab în Clinica de Diagnostic al Memoriei asociată cu Barnes-Jewish Hospital și Washington University, înainte de 1 octombrie 2024. Monitorizarea a continuat până în decembrie 2024. Evaluarea a fost realizată de un grup multidisciplinar de neurologi, geriatri, specialiști în imagistică și personal auxiliar dedicat.

Etapele principale ale intervenției:

• Evaluare clinică riguroasă și diagnostic conform recomandărilor FDA și ghidurilor de utilizare.
• Testare biomarkerică pentru confirmarea patologiei amiloide (LCR, sânge, PET amiloid).
• Genotipare pentru apolipoproteina E (APOE).
• RMN cerebral înainte de tratament și la infuziile 5, 7 și 14 pentru monitorizarea AIAA.
• Coordonare cu medicina de urgență și implementarea de protocoale de alertă în dosarul electronic pentru prevenirea complicațiilor iatrogene (ex. contraindicație la trombolitice).

Pentru funcționarea clinicii de tratament, au fost necesari 5 angajați echivalenți normă întreagă (practicieni, asistent medical, coordonator, tester cognitiv), iar decizia de tratament era personalizată, luând în calcul inclusiv cazuri complexe (ex. pacienți cu anticoagulante sau scor MMSE [Mini examen de stare mentală] scăzut din cauza afaziei).

Rezultate

Criterii demografice și clinice:

• Din 3.938 pacienți evaluați în Clinica de Diagnostic al Memoriei, 234 (5,9%) au început tratamentul cu lecanemab.
• Vârsta medie: 74,4 ani. Majoritatea erau albi (98%), doar 3 pacienți (1,3%) identificându-se ca fiind de culoare.
• 35% utilizau antiagregante, iar 3,8% anticoagulante.

Reacții la perfuzie:

• 37% dintre pacienți au avut reacții legate de perfuzie, mai frecvente decât în studiile clinice (26%).
• Cele mai multe au fost ușoare sau moderate și au apărut la primele 2 perfuzii.
• Introducerea premedicației cu loratadină și paracetamol a redus rata la 27%.
• 5 pacienți (2,1%) au avut reacții severe sau atipice (ex. căderi, trombotic microangiopatie), dar fără AIAA la imagistică.

AIAA (anomalii imagistice):

Dintre 194 pacienți care au primit ≥4 perfuzii și au efectuat RMN de monitorizare:

• 22% au dezvoltat AIAA.
• 15% au avut AIAA cu edem (AIAA-E, cu sau fără AIAA-H).
• 6,7% au avut AIAA cu hemoragii izolate (AIAA-H).
• 74% dintre cazuri au fost asimptomatice și 62% radiologic ușoare.
• AIAA simptomatică a apărut la 11 pacienți (5,7%), majoritatea după prima RMN de monitorizare.

Factori de risc pentru AIAA simptomatică:

• Pacienții cu demență ușoară (CDR=1) au avut un risc de 15 ori mai mare față de cei cu afectare cognitivă ușoară (27% vs. 1,8%).
• AIAA simptomatică a fost asociată cu scoruri MMSE mai scăzute la începutul tratamentului (medie 19 vs. 24).
• Numărul alelelor APOE ε4 a influențat apariția AIAA-E: 38% la homozigoți vs. 15% la heterozigoți și 11% la non-purtători.

Rezoluția simptomelor:

• 8 din cei 11 pacienți cu AIAA simptomatică s-au recuperat complet.
• 3 pacienți au avut simptome persistente minore (afazie ușoară, cefalee cronică agravată, exacerbarea psihozei).
• Niciun caz de hemoragie >1 cm sau deces.

Discontinuități de tratament:

9,8% dintre pacienți au întrerupt tratamentul, principalele cauze fiind: reacții AIAA simptomatice (6), reacții la perfuzie (8), alte probleme (ex. anxietate, dificultate cu RMN).

Monitorizarea declinului cognitiv:

• În analiza preliminară, rata de schimbare a scorului CDR-SB a fost de 1,11 puncte pe an, comparabilă cu grupul placebo din CLARITY-AD.
• Pacienții cu demență ușoară au avut un declin mai rapid decât cei cu afectare cognitivă ușoară.

Concluzii

Tratamentul cu lecanemab în cadrul unei clinici specializate de memorie este fezabil și poate fi realizat în condiții de siguranță, cu un profil de siguranță similar sau chiar mai favorabil decât cel observat în studiile clinice, dacă sunt implementate protocoale riguroase de selecție, monitorizare și gestionare a reacțiilor adverse.

Constatările principale ale acestui studiu includ:

• O rată scăzută de complicații severe.
• Majoritatea cazurilor de AIAA au fost asimptomatice și ușoare.
• Severitatea simptomelor la inițierea tratamentului (CDR=1, MMSE scăzut) crește semnificativ riscul de AIAA simptomatică.
• APOE ε4 homozigoția este un factor de risc important pentru AIAA-E.
• Tratamentul a fost bine tolerat, cu doar 10% rată de întrerupere.

Implicații pentru practica clinică:

• Diagnosticul precoce și selecția atentă a pacienților sunt esențiale pentru reducerea riscurilor.
• Protocoalele de monitorizare imagistică și echipele multidisciplinare dedicate contribuie la creșterea siguranței.
• Limitările de resurse și inegalitățile în accesul la diagnostic precoce, în special pentru grupurile minoritare, rămân obstacole semnificative ce necesită soluții sistemice.

Acest studiu oferă un model de implementare reală a unui tratament modificator de boală pentru Alzheimer și subliniază nevoia de inovație organizatorică și tehnologică pentru a extinde accesul la aceste terapii.