Planul de îngrijire pentru pacientul cu AVC ischemic

Context clinic și epidemiologie

Accidentul vascular cerebral ischemic (AVCI) reprezintă 85% din totalul accidentelor vasculare cerebrale și apare prin ocluzia arterelor cerebrale, fie prin trombogeneză locală (aterotrombotică), fie prin embolism de origine cardiacă — cel mai frecvent în fibrilația atrială.^[1] Incidența la nivel european este de 1,5–2 cazuri la 1.000 de locuitori pe an, cu o prevalență în continuă creștere odată cu îmbătrânirea demografică.

Zona de penumbră ischemică — teritoriul cerebral hipoperfuzat, dar potențial recuperabil — supraviețuiește numai dacă fluxul sanguin este restabilit rapid. Fereastra terapeutică pentru tromboliză este de 4,5 ore, iar pentru trombectomia mecanică de până la 24 de ore în centrele specializate, în funcție de imagistica de salvare tisulară.^[1]

Factorii de risc majori includ hipertensiunea arterială (HTA) — prezentă la 60–70% dintre pacienți —, fibrilația atrială, dislipidemia, diabetul zaharat, fumatul și sedentarismul. Recunoașterea precoce a simptomelor prin acronimul FAST (Face — asimetrie facială; Arm — slăbiciunea brațului; Speech — tulburare de vorbire; Time — apel imediat 112) și activarea protocoalelor de urgență sunt esențiale pentru minimizarea dizabilității permanente.^[5]

Evaluarea inițială a pacientului cu AVC ischemic

Evaluarea neurologică

La admisie, asistentul medical aplică scala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), care cuprinde 15 itemi și cuantifică severitatea deficitului neurologic: scor 0–4 = AVC minor, 5–15 = moderat, 16–20 = moderat-sever, peste 20 = sever.^[2] Scala Glasgow se aplică la toți pacienții cu alterarea stării de conștiință. Evaluarea documentează: nivelul de conștiință, orientarea temporo-spațială, forța musculară segmentară, reflexele osteotendinoase, simetria facială, vorbirea (afazie/dizartrie), coordonarea și sensibilitatea.

Funcțiile vitale și monitorizarea continuă

Se monitorizează tensiunea arterială la fiecare 15 minute în faza acută (țintă TA sub 185/110 mmHg pre-tromboliză; sub 180/105 mmHg post-tromboliză), saturația O₂ (SpO₂ ≥ 94%), frecvența cardiacă, temperatura corporală — hipertermia peste 37,5°C agravează leziunea ischemică — și glicemia, menținută între 140–180 mg/dL.^[1] Monitorizarea ECG continuă 24–72 h este obligatorie pentru detecția fibrilației atriale paroxistice.

Screeningul deglutiției

Înainte de orice alimentație sau medicație orală, asistentul medical efectuează testul de deglutiție cu apă (50 mL în trepte de 5 mL). Se oprește imediat dacă apar tuse, voce „umedă" sau desaturare SpO₂ peste 2%. Pacienților cu disfagie li se montează sondă nazogastrică; decizia de gastrostomie percutanată (PEG) se ia după 2–4 săptămâni dacă disfagia persistă.^[3]

Diagnostice de nursing principale (NANDA-I)

Diagnosticele de nursing sunt formulate conform taxonomiei NANDA-I și ghidează intervențiile asistentului medical pe toată durata internării:

• Perfuzie tisulară cerebrală ineficace — manifestată prin deficit neurologic focal, alterarea conștiinței, creșterea TA
• Mobilitate fizică afectată — hemiplegie/hemiparezie, risc de contracturi și escare
• Comunicare verbală afectată — afazie expresivă, receptivă sau mixtă; dizartrie
• Risc de aspirație — legat de disfagie și reflexul de deglutiție compromis
• Deficit de autoîngrijire — incapacitatea de a efectua activitățile zilnice de bază
• Anxietate — raportată de pacient în legătură cu prognosticul și dependența

Problema de dependență 1 — Perfuzia tisulară cerebrală ineficace

Obiective

Pe termen scurt (48–72 h): pacientul menține TA în intervalul-țintă, SpO₂ ≥ 94%, fără semne de agravare neurologică. Pe termen mediu (7–10 zile): scorul NIHSS nu crește față de evaluarea inițială sau se ameliorează cu minim 4 puncte.^[2]

Intervenții autonome

• Monitorizare neurologică la fiecare oră în primele 24 h: NIHSS, scala Glasgow, reactivitate pupilară
• Poziționarea capului la 0–15° față de orizontală în primele 24 h (crește perfuzia cerebrală); ridicarea la 30–45° dacă există risc de aspirație
• Evitarea manevrei Valsalva: instrucțiuni pentru evitarea constipației și a efortului de tuse excesiv
• Semnalarea imediată a oricăror modificări neurologice: agravare bruscă, convulsii, deteriorare conștiință, Cushing triad
• Documentarea tuturor valorilor tensionale, cu comparație față de țintele prescrise

Intervenții delegate

• Administrarea antihipertensivelor iv (labetalol, nicardipină) conform prescripției, cu verificarea efectului la 15 minute
• Tromboliză iv cu alteplase 0,9 mg/kg (maxim 90 mg): 10% bolus în 1 minut, restul în perfuzie 60 minute; monitorizare strictă semne de sângerare^[1]
• Antiagregant plachetar: aspirină 300 mg în primele 24–48 h dacă nu s-a efectuat tromboliză
• Recoltarea și urmărirea: hemoleucogramă, coagulogramă, ionogramă, glicemie, troponine, profil lipidic

Problema de dependență 2 — Mobilitate fizică afectată

Obiective

Pe termen scurt: prevenirea complicațiilor de imobilizare (escare, TVP, pneumonie hipostatică). Pe termen mediu (ziua 2–3): pacientul tolerează poziția șezândă la marginea patului cu asistență minimă.^[4]

Intervenții autonome

• Schimbarea poziției la fiecare 2 ore (decubit dorsal, lateral stâng, lateral drept); inspecția tegumentelor la fiecare repoziționare — scala Braden
• Aplicarea ciorapilor antiembolici și/sau a dispozitivelor de compresie pneumatică intermitentă la ambele membre inferioare
• Exerciții pasive de mobilizare articulară pentru membrele plegice: de 3 ori/zi, câte 10–15 minute, cu atenție la amplitudinea articulară
• Mobilizare precoce activă-asistată: poziția șezândă la marginea patului la 24–48 h de la stabilizarea hemodinamică^[4]
• Saltea anti-decubit și bare de protecție laterale obligatorii

Intervenții delegate

• Heparinoprofilaxie subcutanată (enoxaparină 40 mg/zi) conform prescripției, dacă nu există contraindicații hemoragice^[1]
• Kinetoterapie zilnică, coordonată cu fizioterapeutul din echipa multidisciplinară AVC
• Terapie ocupațională pentru recuperarea funcționalității membrului superior

Problema de dependență 3 — Comunicare verbală afectată (afazie)

Obiective

Pacientul reușește să comunice nevoile de bază (prin gesturi, tablou de comunicare sau dispozitive ajutătoare) în termen de 3–5 zile. Progresul limbajului este documentat la fiecare evaluare.^[2]

Intervenții autonome

• Vorbire lentă, propoziții scurte, cu pauze; contact vizual direct și ton calm
• Utilizarea tablourilor de comunicare cu imagini, cuvinte-cheie și simboluri
• Acordarea timpului necesar: minimum 30–60 secunde pentru a-i permite pacientului să formuleze răspunsul
• Documentarea metodelor de comunicare eficiente în foaia de nursing pentru continuitate la schimb

Intervenții delegate

• Logopedieterapie zilnică inițiată din ziua 2–3, în parteneriat cu logopedul
• Instruirea familiei în tehnicile de comunicare adaptată; sesiuni de psihoeducație

Problema de dependență 4 — Risc de aspirație

Obiective

Pacientul nu prezintă semne de pneumonie de aspirație pe durata internării. Deglutiția este evaluată formal de logoped înainte de inițierea alimentației orale.^[3]

Intervenții autonome

• Poziție semișezândă (30–45°) în timpul alimentației și minimum 30 de minute după
• Alimentație cu texturi adaptate (nectar, piure), conform evaluării logopedice
• Aspirarea secreților bucofaringiene la nevoie; curățarea cavității orale de 4 ori/zi
• Verificarea plasamentului sondei nazogastrice înainte de fiecare administrare (aspirat gastric, pH acid)
• Monitorizarea SpO₂ și a respirației timp de 15 minute post-alimentare

Intervenții delegate

• Administrarea medicamentelor orale numai sub formă crush sau soluții, conform validării logopedice^[3]
• Alimentație enterală cu pompă peristaltică dacă disfagia este severă

Problema de dependență 5 — Deficit de autoîngrijire

Obiective

Pacientul participă activ la activitățile de autoîngrijire la nivelul capacității reziduale. Scorul Barthel Index se ameliorează cu minimum 10 puncte față de evaluarea inițială.^[4]

Intervenții autonome

• Igienă corporală completă zilnic, cu atenție la plicile cutanate, regiunile sacrale și calcaneele
• Îngrijire orală de 4 ori/zi: periaj cu periuță moale, clătire antiseptică — reduce riscul de pneumonie nosocomială
• Asistență gradată la îmbrăcare: tehnica „îmbrăcăm hemiplegie prima, dezbracăm ultima"
• Toaletizare regulată la bazinet/plosc ă la interval de 2–3 ore pentru prevenirea incontinenței funcționale
• Evaluarea funcției vezicale și intestinale zilnic; bilanț hidric complet

Intervenții delegate

• Cateterism urinar intermitent dacă reziduu vezical peste 300 mL la ecografia bladder scan
• Administrarea laxativelor (lactuloză, bisacodil supozitor) pentru prevenirea constipației

Monitorizarea continuă în primele 72 de ore

Pacientul cu AVCI acut necesită supraveghere intensivă în unitatea de AVC, care reduce mortalitatea cu 18% și dizabilitatea cu 13% față de secțiile generale.^[2] Parametrii monitorizați includ:

• Neurologic: NIHSS la 2 h, 24 h, 48 h, 72 h; scala Glasgow la fiecare oră în primele 24 h
• Cardiovascular: monitorizare ECG continuă 24–72 h; TA la 15 min în faza acută, apoi la 1–4 h
• Respirator: SpO₂ continuu; oxigenoterapie 2–4 L/min pe sondă nazală dacă SpO₂ sub 94%
• Metabolic: glicemie la 1–2 h până la stabilizare; ionogramă, funcție renală, hemoleucogramă zilnic
• Termic: temperatură la 4 h; antipiretice (paracetamol iv) dacă T° peste 37,5°C

Semnele de agravare neurologică bruscă — bradicardie cu creștere TA, midriază unilaterală, Cushing triad — indică hernierea cerebrală și impun alertarea imediată a medicului.^[1]

Educație pentru sănătate la externare

Educația la externare vizează prevenirea recidivei (risc de 10–15% în primul an) și maximizarea recuperării funcționale.^[1] Sesiunile includ:

• Medicație: aderență la antiagregant (aspirină + clopidogrel) sau anticoagulant oral; semnalarea oricărei sângerări anormale
• Controlul factorilor de risc: TA sub 130/80 mmHg; glicemia cu HbA1c sub 7%; LDL sub 70 mg/dL cu statine
• Stil de viață: renunțarea la fumat reduce riscul de recidivă cu 50% în 5 ani; dietă mediteraneană; activitate fizică moderată
• Semnele FAST: pacient și familia instruiți să apeleze 112 la primele simptome
• Continuarea recuperării: kinetoterapie și logopedieterapie ambulatorie; resurse disponibile în comunitate

Concluzii

Planul de îngrijire pentru pacientul cu AVC ischemic integrează monitorizarea neurologică riguroasă, prevenirea complicațiilor de imobilizare, managementul disfagiei și educația pentru prevenirea recidivei. Intervențiile nursing standardizate, aplicate în unitățile dedicate de AVC, au demonstrat reduceri semnificative ale mortalității și dizabilității pe termen lung. Asistentul medical este pivotul echipei multidisciplinare — neurolog, kinetoterapeut, logoped, psiholog — care asigură recuperarea optimă a pacientului și reintegrarea sa socio-familială.