Planul de îngrijire pentru pacientul cu escare de decubit

Clasificarea escarelor de decubit — sistemul NPUAP/EPUAP 2019

Sistemul de clasificare NPUAP/EPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel/European Pressure Ulcer Advisory Panel) definește 6 categorii de leziuni de presiune, fiecare cu caracteristici clinice distincte care ghidează alegerea tratamentului nursing^[1]:

• Stadiul 1: eritem non-blanșabil pe piele intactă — eritemul nu dispare la apăsarea cu degetul timp de 3 secunde (blanșarea testează viabilitatea capilară locală); la pacienții cu pielea pigmentată, eritemul este greu vizibil — asistenta palpează modificări de temperatură, consistență și durere locală
• Stadiul 2: pierdere parțială de grosime a dermului — flictenă serică intactă sau ruptă, sau eroziune superficială cu baza roz-roșiatică, umedă; dureros; fără necroze sau esudat purulent
• Stadiul 3: pierdere completă de grosime tisulară — nu se vede osul, tendonul sau mușchiul; posibil contur de subcutanat, placă de slough galbenă, subminare și tunelizare; adâncimea variaza cu localizarea (la nivelul nasului, urechii, calcâneului, maleolei — poate fi superficială)
• Stadiul 4: pierdere tisulară totală cu expunerea sau palparea directă a osului, tendonului sau mușchiului; frecvent subminare și tunelizare extinse; risc de osteomielita și bacteriemie; frecvent ne-stagizabil inițial din cauza escărei
• Leziune tisulară profundă (DTI): zonă violacee sau roșu-brun, localizată, de piele intactă sau flictenă cu conținut hemato; leziunea poate evolua rapid spre escare de profunzime — monitoring intens la 24–48h^[2]
• Nestagizabilă: pierdere completă de grosime acoperită cu escare (brună, neagră) sau placă de slough (galbenă, cenușie) care maschează profunzimea reală — trebuie debridată înainte de stagizare

Localizarile cele mai frecvente ale escarelor de decubit sunt: sacrum și coccis (43% din total), calcânee (11%), trohanter (8%), maleole, omoplați, coate, occiput. La pacientul în șezut (scaun cu rotile), escarele ischiatice sunt prevalente. La pacientul intubat, leziunile de presiune faciale sunt determinate de IOT sau VNI^[3].

Evaluarea riscului — scalele de nursing

Evaluarea riscului de escara de decubit se efectuează la internare, la transfer între secții și la orice modificare a stării clinice. Scala Braden — cea mai validată la nivel internațional — evaluează 6 subscale, fiecare notată 1–4 (1 = risc maxim, 4 = fără risc):

• Percepția senzorială: capacitatea de a răspunde semnificativ la disconfortul cauzat de presiune (1 = complet limitată, 4 = neafectată)
• Umiditatea: gradul la care pielea este expusă la umiditate (incontinență, transpirație) (1 = permanent umedă, 4 = rar umedă)
• Activitatea: gradul de activitate fizică (1 = complet imobilizat la pat, 4 = mersul frecvent)
• Mobilitatea: capacitatea de a-și schimba sau controla poziția corpului (1 = imobil total, 4 = neafectată)
• Nutriția: pattern-ul obișnuit de consum alimentar (1 = foarte prost, 4 = excelent)
• Frecare și forfecare: (1 = problemă, 3 = fără problemă aparentă)^[1]

Scor total Braden: 23 (fără risc) — 6 (risc extrem). Praguri de risc: ≤ 18 = risc; 15–18 = risc ușor; 13–14 = risc moderat; 10–12 = risc ridicat; ≤ 9 = risc foarte ridicat. La scor ≤ 18, asistenta inițiază planul de prevenire structurat și documentează intervenițiile la fiecare tură^[2].

Prevenirea escarelor — intervențiile autonome de nursing

Prevenirea escarelor este în proporție de 95% responsabilitatea directă a asistentei medicale prin intervenții autonome sistematice:

• Schimbarea poziției la 2 ore (sau mai frecvent la risc ridicat): schema de rotație documentată în fișa de nursing (decubit dorsal — lateral drept — decubit dorsal — lateral stâng — semișezând); unghiul de lateralizare trebuie să fie de 30° față de suprafața patului (nu 90°, care creste presiunea pe marele trohanter)^[3]
• Saltele cu redistribuire a presiunii: saltele cu presiune alternantă (active) sau cu memorie (foam vâsco-elastic) — reduc presiunea de contact sub 32 mmHg (valoarea de ocluzie a capilarelor cutanate); nu elimină necesitatea schimbării poziției
• Protecția proeminențelor osoase: pansamente hidrocoloidale subțiri (DuoDerm Thin, Mepilex Border) aplicate profilactic pe sacrum, calcânee, occiput și maleole la pacientul cu risc ridicat — reduc frecarea și umiditatea locala; calcanele ridicate de suprafața patului cu perne (nu compresie pe achilon)
• Igiena și hidratarea pielii: curățare cu produse cu pH 4,5–5,5 (pH-ul normal al pielii), fără frecare — tampoane de bumbac moi; hidratare cu emolient fără alcool de 2 ori/zi; bariere cutanate (creme la zinc sau filme siliconice) la pacienții cu incontinență
• Minimizarea forfecarilor: capul patului maxim 30° (sub 30° pentru prevenire aspirație dacă nu există contraindicație, 45° la pacienți pe sondă de alimentație), planseu de traversare sub pacient la schimbările de poziție (nu tragerea pe suprafața patului)^[1]

Nutriția adecvată este o intervenție de nursing fundamentala în prevenire și tratament: proteine 1,2–1,5 g/kg/zi (sau până la 2 g/kg/zi în escare mari), vitamina C 500 mg/zi (esențiala pentru sinteza de colagen), zinc 25–50 mg/zi, calorii suficiente pentru a preveni catabolismul (25–35 kcal/kg/zi). Asistenta evaluează aportul alimentar la fiecare masă, calculează proteinele consumate și raportează nutriționistului când aportul este sub 75% din necesarul calculat^[2].

Tratamentul escarelor de decubit — principii de nursing

Managementul escarei odată instalate urmăreste debridarea, controlul infecției și crearea unui mediu umed optim de vindecare. Alegerea pansamentului depinde de stadiu, cantitatea de exudat, prezența necrózelor și a infecției:

• Stadiul 1: fără pansament pe plagă — doar protecție cu film transparent semipermeabil sau hidrocoloid subțire; accent maxim pe prevenire (schimbare poziție mai frecvent, redistribuire presiune)
• Stadiul 2: pansamente hidrocoloidale (DuoDerm) sau hidrogel în foi — mențin mediul umed, absorb exudatul moderat, se schimbă la 3–7 zile; flictenele intacte NU se incizează (protecție naturală)
• Stadiul 3–4 cu exudat abundent: pansamente cu alginat de calciu (Kaltostat, Sorbsan) sau foam (Mepilex) — absorbție mare; la cavitati și tunelizare: alginat în meșe, umplere 75% (nu compresie)
• Escara uscată (neinfectată): rehidratare cu hidrogel amorf (Intrasite Gel, Aquaform) sau pansament hidrocoloid pentru debridare autolitică — enzimatică sau chirurgicală la indicatia medicului^[3]
• Plăgi infectate: pansamente cu argint ionic (Mepilex Ag, Aquacel Ag), cu iod cadexomer (Iodoflex) sau cu PHMB (clorhexidina nu se aplică pe plăgi deschise — citoiotoxică pentru fibroblaste); antibioterapie sistemică NUMAI la infecție invazivă dovedită (celulita peri-plagă, febră, bacteriemie) — la indicatia medicului

Terapia VAC (vacuum-assisted closure) — pansament cu presiune negativă (−75 până la −125 mmHg) — este indicată în escarele stadiu 3–4 mari, pregătind patul plăgii pentru grefare. Asistenta verifică etanșeitatea pansamentului, presiunea setată, cantitatea și aspectul exudatuslui în colectorul VAC la fiecare tură, și schimbă pansamentul la 48–72h (sau la decompresie la infectie)^[1].

Documentarea și planul de îngrijire standardizat

Documentarea escarelor este obligatorie din punct de vedere medicolegal și calitativ. La fiecare evaluare (minimum de 2 ori pe săptămână, mai frecvent în escarele rapid evolutive), asistenta documentează în fișa de nursing:

• Localizarea precisă (sacrum, calcâneu stâng, trohanter drept etc.)
• Stadiul NPUAP curent
• Dimensiunile: lungime × lățime (axul cel mai mare × axul perpendicular) și adâncimea maximă în centimetri
• Aspectul patului plăgii: % granulatie (roșu-grăunjos), % slough (galben/cenușiu moale), % necroză (negru/brun uscat)
• Exudatul: cantitate (minim/moderat/abundent), aspect (seros, serosangvinolent, purulent), miros
• Pielea perilesionala: intactă, macerata, eritematoasă, callus
• Durerea la evaluare și la schimbarea pansamentului (scala VAS 0–10)^[2]

Planul de îngrijire este actualizat la fiecare tură și revizuit săptămânal împreună cu echipa interdisciplinară (medic, asistentă, kinetoterapeut, dietetician, chirurg plastician la escarele stadiu 3–4). Indicatorii de vindecare urmăriți: reducerea dimensiunilor cu cel puțin 30% în 2 săptămâni, progresia pe scara PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing), diminuarea exudatuslui și creșterea procentului de granulatie^[3].

Concluzii

Escarele de decubit sunt o problemă de sănătate cu impact major asupra calității vieții și a costurilor de îngrijire — sunt în proporție de 95% prevenibile prin intervențiile autonome sistematice de nursing: schimbarea poziției la 2 ore, saltele cu redistribuire a presiunii, nutriție adecvată, igienă cutanată și documentare riguroasă a riscului (scala Braden). Tratamentul escarei instalate necesită debridare (autolitică, enzimatică sau chirurgicală), pansamente adaptate stadiului și caracteristicilor plăgii și, la escarele mari, colaborare cu chirurgul plastician pentru grefare. Documentarea sistematică a evoluției plăgii și revizuirea săptămânală a planului de îngrijire multidisciplinar sunt elementele esențiale ale unui management nursing de calitate.