Planul de îngrijire pentru pacientul cu pneumonie

Context clinic și epidemiologie

Pneumonia este o infecție acută a parenchimului pulmonar caracterizată prin inflamație alveolară cu exudat, care împiedică schimbul gazos adecvat. În funcție de contextul de achiziție, se clasifică în: pneumonie dobândită în comunitate (CAP), pneumonie nosocomială (HAP, după 48 h de spitalizare) și pneumonie asociată ventilației mecanice (VAP).^[2]

Agenții patogeni variază în funcție de categoria clinică: în CAP predomină Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și germenii atipici; în HAP sunt frecvenți germenii Gram-negativi (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae) și Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA).^[2] Incidența CAP la nivel european este de 5–11 cazuri la 1.000 de adulți pe an, cu vârf la vârstele extreme.^[5]

Factori de risc majori: vârstă peste 65 ani, fumatul, alcoolismul, BPOC, astm bronșic, diabet zaharat, insuficiență cardiacă, imunosupresie (HIV, corticoterapie cronică, chimioterapie), disfagie cu risc de aspirație. Mortalitatea variază de la 1–5% în formele ușoare tratate ambulator la 20–30% în pneumonia severă cu internare în terapie intensivă.^[1]

Evaluarea inițială a pacientului cu pneumonie

Evaluarea respiratorie

La internare: frecvența respiratorie (tahipnee peste 30/min = semn de severitate), pattern respirator (tiraj intercostal, respirație paradoxală), auscultație pulmonară (raluri crepitante, matitate la percuție), SpO₂ continuu. Evaluarea saturației în aer ambiental (fără oxigen suplimentar) stabilește nevoia de oxigenoterapie.^[1]

Evaluarea scorurilor de severitate

Scorul CURB-65 cuprinde 5 parametri: Confuzie (1 pct), Uree plasmatică peste 7 mmol/L (1 pct), frecvența Respiratorie ≥ 30/min (1 pct), tensiunea Arterială sistolică sub 90 sau diastolică sub 60 mmHg (1 pct), vârstă ≥ 65 ani (1 pct). Scor 0–1 = tratament ambulator; 2 = spitalizare; 3–5 = terapie intensivă.^[3]

Evaluarea hidratării și stării generale

Febra (temperatură peste 38,5°C), tahicardia, hipotensiunea și starea de conștiință (confuzia este semn de severitate în scorul CURB-65) se documentează la internare și la fiecare tură. Greutatea corporală și bilanțul hidric se înregistrează zilnic.^[3]

Diagnostice de nursing principale (NANDA-I)

• Schimb gazos afectat — legat de consolidarea alveolară și exudatul inflamator, manifestat prin dispnee, hipoxemie
• Curățarea ineficace a căilor aeriene — legată de secreția bronșică vâscoasă și tusea ineficientă
• Hipertermie — legată de procesul infecțios, manifestată prin temperatură peste 38,5°C, transpirații, tahicardie
• Deficit nutrițional — legat de anorexie, dispnee la efort de masticație, consum energetic crescut prin febră
• Risc de sepsis — legat de bacteriemia secundară pneumoniei severe

Problema de dependență 1 — Schimb gazos afectat

Obiective

SpO₂ ≥ 94% în repaus în decurs de 12–24 h de la inițierea oxigenoterapiei. Frecvență respiratorie sub 25/min. Absența cianozei centrale și a tulburărilor de conștiință legate de hipoxemie.^[1]

Intervenții autonome

• Poziționare semișezândă (45°) sau șezând la marginea patului pentru maximizarea expansiunii toracice
• Monitorizare SpO₂ continuă; frecvența respiratorie și AV la fiecare 2–4 h în faza acută
• Încurajarea respirației profunde și a tusei controlate la fiecare oră în stare de veghe
• Asigurarea unui mediu cu temperatură confortabilă; evitarea stimulilor care cresc consumul de O₂

Intervenții delegate

• Oxigenoterapie: sondă nazală 2–4 L/min pentru SpO₂ 90–94%; mască cu rezervor 10–15 L/min pentru SpO₂ sub 90%; VNI (BiPAP) în insuficiență respiratorie cu efort respirator crescut^[1]
• Gazometrie arterială la indicația medicului; bronhodilatatoare nebulizate (salbutamol) dacă există bronhospasm asociat

Problema de dependență 2 — Curățarea ineficace a căilor aeriene

Obiective

Pacientul expectorează eficient, cu secreții purulente în scădere cantitativă și modificare a culorii (de la purulente la mucoase) în 48–72 h sub antibioterapie.^[3]

Intervenții autonome

• Hidratare orală sau iv: 2–3 L lichide/zi pentru fluidificarea secreției bronșice
• Tehnica tusei eficiente (huffing): inspirație profundă, reținere 2–3 secunde, expir scurt și puternic prin glotă parțial închisă
• Drenaj postural (poziționarea pacientului cu lobul afectat în sus) de 2–3 ori/zi, câte 15 minute, la 2 h după masă
• Tapotaj dorsal — percuție ritmică a peretelui toracic cu palmele în cupă, 5–10 minute per sesiune, în caz de hipersecreție bronșică
• Aspirarea nazotraheală a secreției dacă pacientul nu poate expectora eficient

Intervenții delegate

• Aerosoli cu soluție salină hipertonică 3% pentru fluidificarea secreției vâscoase^[3]
• Mucolitice (acetilcisteină, ambroxol) conform prescripției; fizioterapie respiratorie cu kinetoterapeut

Problema de dependență 3 — Hipertermie

Obiective

Temperatura corporală revine sub 37,5°C în 48–72 h de la inițierea antibioterapiei adecvate. Pacientul este hidratat corespunzător, cu bilanț hidric echilibrat.^[1]

Intervenții autonome

• Măsurarea temperaturii la fiecare 4–6 h; raportarea valorilor peste 39,5°C sau a frisonului
• Hidratare suplimentară: 500 mL lichide extra pentru fiecare grad peste 37°C (pierderi insensibile crescute)
• Răcire externă: comprese reci pe frunte, axile, inghinale la temperaturi peste 39°C; nu se aplică la frison (vasoconstricție periferică)
• Îmbrăcăminte ușoară, lenjerie de pat uscată, temperatura camerei 20–22°C

Intervenții delegate

• Antipiretice: paracetamol 500–1000 mg la 4–6 h la temperaturi peste 38,5°C; AINS dacă nu există contraindicații^[1]
• Antibioterapie empirică: amoxicilină-clavulanat + macrolid în CAP non-severă; cefalosporină generația 3 + macrolid sau fluorochinolonă respiratorie în CAP severă, ajustată după antibiogramă^[1]

Problema de dependență 4 — Deficit nutrițional

Obiective

Pacientul consumă minimum 75% din rația calorică prescrisă în decurs de 48 h de la inițierea tratamentului și menține greutatea corporală stabilă pe durata spitalizării.

Intervenții autonome

• Mese mici și frecvente (5–6/zi) pentru a reduce efortul respirator legat de alimentația copioasă
• Poziție semișezândă în timpul mesei; repaus 30 minute după masă
• Preferință alimente ușoare, calde, cu aromă plăcută; evitarea alimentelor care produc flatulență (discomfort diafragmatic)
• Monitorizarea ingestiei calorice și raportarea consumului sub 50% din rația zilnică
• Cântărire zilnică pentru detecția precoce a malnutriției de stres

Intervenții delegate

• Evaluare nutrițională (scor MUST sau NRS-2002); consultația dieteticianului pentru pacienții cu malnutriție la internare^[4]
• Suplimente nutriționale orale (ONS) cu densitate calorică crescută în caz de inapetență prelungită

Problema de dependență 5 — Risc de sepsis

Obiective

Pacientul nu dezvoltă sepsis sau șoc septic pe durata spitalizării. Semnele de disfuncție organică (oligurie, confuzie, trombocitopenie) sunt detectate precoce și raportate.^[2]

Intervenții autonome

• Monitorizarea criteriilor qSOFA la fiecare tură: frecvența respiratorie ≥ 22/min (1 pct), alterarea stării de conștiință (1 pct), TA sistolică ≤ 100 mmHg (1 pct); scor ≥ 2 = risc sepsis^[2]
• Diureză orară; raportarea imediată a oliguriei sub 0,5 mL/kg/h mai mult de 2 ore
• Hemoculturi bilaterale înainte de prima doză de antibiotic; urocultură la pacienți cateterizați

Intervenții delegate

• Protocolul Sepsis Bundle (Surviving Sepsis Campaign): antibioterapie în prima oră, resuscitare lichidiană, măsurarea lactatelor, recoltarea hemoculturilor^[2]

Monitorizarea continuă a pacientului cu pneumonie

Răspunsul la antibioterapie se evaluează la 48–72 h: febră în scădere, frecvența respiratorie ameliorată, secreții mai reduse și mai puțin purulente, toleranță crescută la activitate. Absența ameliorării la 72 h impune: repetarea radiografiei toracice, recoltarea de noi culturi, lărgirea spectrului antibiotic sau investigații pentru complicații (pleurrezie, abces pulmonar, empiem).^[1]

Parametrii monitorizați la fiecare tură: temperatură (curba termică), SpO₂, frecvența respiratorie, AV, TA, aspectul și cantitatea sputei, starea de conștiință. Hemoleucogramă, PCR și procalcitonina se repetă la 48–72 h ca markeri ai răspunsului inflamator.^[3]

Educație pentru sănătate la externare

Pacientul cu pneumonie are risc crescut de recurență și complicații cardio-pulmonare în primele 30–90 de zile după externare.^[4] Educația la externare include:

• Completarea tratamentului antibiotic: minimum 5–7 zile total, indiferent de ameliorarea simptomelor — întreruperea prematură generează rezistență bacteriană
• Repausul și reluarea activității: activitate fizică progresivă; oboseala post-pneumonie poate persista 4–6 săptămâni
• Hidratarea: 2 L/zi minim pentru clearance-ul secreției reziduale
• Vaccinare: vaccin antipneumococic (PCV20 sau PPSV23) și vaccin antigripal anual pentru pacienții cu risc crescut (vârstă ≥ 65 ani, BPOC, diabet, IC)
• Semne de alarmă: revenirea febrei după ameliorare, dispnee agravată, hemoptizia — impun prezentare imediată la UPU

Concluzii

Planul de îngrijire pentru pacientul cu pneumonie integrează oxigenoterapia țintită, igiena bronșică activă, monitorizarea răspunsului la antibioterapie și suportul nutrițional. Inițierea precoce a antibioterapiei, evaluarea scorurilor de severitate și supravegherea semnelor de sepsis sunt intervenții nursing cu impact direct asupra mortalității. Educația la externare privind completarea tratamentului și vaccinarea este esențială pentru prevenirea recurenței și reducerea poverii pneumoniei în populația generală.