Cum și când trebuie tratată tusea

Cum și când trebuie tratată tusea

Tusea reprezintă un act reflex (de apărare), produs de iritarea căilor respiratorii, care constă în expulzarea (eliminarea) conținutului arborelui traheo-bronșic (aer, secreții, corpi străini). Important este:

  • durata tusei,
  • modul de debut,
  • intensitatea acesteia,
  • existența factorilor de ameliorare/agravare,
  • dacă este însoțită de expectorație (sânge, spută purulentă) sau nu și
  • dacă există simptome asociate.

În funcție de aceste caracteristici ale tusei se poate evalua necesitatea tratamentului medicamentos.

Care este tusea ce necesită tratament? Ce fel de tratament?

Nu orice tuse trebuie tratată. Tusea din răceală, gripă sau alte viroze respiratorii, care dispare de obicei după aproximativ 10 zile nu trebuie tratată medicamentos, în aceste infecții cu evoluție autolimitată tratamentul fiind unul simptomatic. Tusea izolată permanentă se întâlnește în bronșita cronică sau tuberculoza pulmonară. Bronșita cronică presupune tuse cu expectorație timp de 3 luni, minimum 2 ani consecutiv. Sputa este de obicei mucoidă, devenind purulentă în exacerbări (infecții respiratorii acute) și este mai abundentă dimineața (datorită schimbării bruște a poziției), iar tusea este provocată/intensificată de iritanți bronșici (praf, fum) și de schimbări ale temperaturii sau umidității aerului inspirat. De asemenea, tusea din bronșiectazie (dilatare importantă și permanentă care afectează una sau mai multe bronhii, produsă de inflamație cronică sau recurentă de etiologie variabilă, urmată de fibroză) este caracteristic productivă, cu spută purulentă, fetidă în cantitate mare. Pe de altă parte, există afecțiuni amenințătoare de viață, precum cancerul bronho-pulmonar, care la pacienții vârstnici se poate manifesta atipic, cu o simptomatologie diminuată sau chiar absentă, tusea seacă (în stadii avansate apare expectorația de sânge în cantitate variabilă) putând fi singurul simptom, deși și aceasta poate fi rară.

În cazul în care tusea este productivă, cu eliminare de spută, atunci aceasta nu trebuie inhibată/tratată, ci ajutată cu mucolitice și fluidifiante ale secrețiilor, deoarece eliminarea secrețiilor din arborele traheo-bronșic are un rol benefic în evoluția bolii. În pneumonii sau alte infecții ale tractului respirator superior/inferior se asociază antibioterapia țintită. Dacă am exclus patologia cardiacă și pulmonară ca și cauze ale tusei, putem suprima tusea.

Antitusivele narcotice (codeina, hidrocodona) inhibă centrul tusei, fiind cele mai eficiente, însă administrarea lor poate da constipație, somnolență, dependență, neputând fi folosite pe termen lung. Benzonatatul inhibă activitatea nervilor senzitivi ai căii reflexului de tuse, nu are efecte adverse, dar eficiența sa terapeutică este variabilă. Dextrometorfanul este un antitusiv cu acțiune centrală, are mai puține efecte adverse, dar și eficiență mai redusă decât antitusivele narcotice.

Terapia viitorului în suprimarea tusei presupune dezvoltarea antagoniștilor receptorilor neurokininei, antagoniștilor receptorilor vaniloidului de tip 1, antagoniștilor receptorilor opioid-like.

Durata tusei, indiciu al cauzei

Tusea acută, care durează sub 3 săptămâni, este de obicei produsă de o infecție a tractului respirator, aspirația sau inhalarea unor chimicale toxice sau a fumului. Tusea subacută, cu durată de 3 până la 8 săptămâni, este frecvent restul unei traheobronșite, precum în tusea convulsivă sau sindromul tusiv post-viral. Tusea cronică are o durată mai mare de 8 săptămâni, putând fi cauzată de boli cardiopulmonare, inclusiv cele cu etiologii inflamatorii, infecțioase, neoplazice și cardiovasculare. Dacă examinarea clinică a toracelui și radiografia toracică sunt normale, cauzele cele mai frecvente ale tusei cronice sunt astmul tusiv, refluxul gastroesofagian, drenajul nazofaringian și medicația (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei - IECA). Tusea care durează mai puțin de 8 săptămâni poate fi manifestarea precoce a unei boli ce determină tuse cronică.

O evaluare a tusei cronice

Sunetul, momentul de apariție, caracterul și tiparul tusei ajută la stabilirea etiologiei. Indiferent care este cauza, tusea se accentuează (agravează) în decubit dorsal (când pacientul este așezat culcat noaptea), în timpul vorbirii sau în asociere cu hiperpneea de efort. De cele mai multe ori, tusea se ameliorează în timpul somnului. Stridorul inspirator după un paroxism de tuse indică prezența tusei convulsive sau a tusei indusă de expunerea la alergeni sau aer rece (în astm).

La examenul fizic se urmăresc semnele de boală cardiopulmonară (wheezing, raluri la examinarea stetacustică pulmonară). Se examinează canalele auditive și membranele timpanice pentru a vedea dacă există iritări ale membranei timpanice care stimulează nervul Arnold, pasajul nazal pentru depistarea rinitei și unghiile pentru obiectivarea hipocratismului digital. Examenul general este necesar deoarece tusea poate fi o manifestare a vasculitei sau sarcoidozei, care sunt boli cu afectare sistemică.

Tusea cronică necesită efectuarea unei radiografii toracice, deoarece există boli grave manifestate doar prin tuse persistentă, fără alte simptome și fără anomalii la examenul fizic, precum boala Hodgkin la adulții tineri sau cancerul bronho-pulmonar la vârstnici. Dacă radiografia este anormală se evaluează modificările radiologice pentru a explica tusea, iar dacă este normală aduce un beneficiu psihologic pacientului. Dacă tusea cronică este productivă se examinează sputa, iar în cazul în care este purulentă se trimite pentru analiza de rutină a culturii bacteriene și uneori micobacteriene. Examenul citologic al sputei mucoase este important în evaluarea malignității și pentru diferențierea bronșitelor neutrofilice de cele eozinofilice. Tusea cu sânge (hemoptizia), indiferent dacă prezintă striuri sangvinolente, sânge amestecat cu secreții ale tractului respirator sau sânge pur, necesită evaluare imediată de specialitate.

Tusea cronică cu radiografie toracică normală

Peste 90% din cazurile de tuse cronică cu radiografie toracică normală sau irelevantă sunt cauzate de: tratamentul cu IECA (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei), refluxul gastroesofagian, drenajul postnazal și astmul bronșic (singure sau în combinație). Tusea cronică idiopatică (de cauză necunoscută) este comună, dar există și boli pulmonare grave (infecțiile cronice, bolile pulmonare inflamatorii, neoplaziile) care pot rămâne oculte pe radiografia toracică, fiind necesare explorări suplimentare pentru decelarea lor.

1. Tusea indusă de IECA: Se întâlnește la aproximativ 5-30% din pacienții care au tratament cronic cu IECA, nefiind dependentă de doză. Enzima de conversie a angiotensinei are rol în metabolizarea bradikininei și a altor tahikinine (substanța P). IECA determină acumularea de bradikinină, cu inducerea unei sensibilizări a terminațiilor nervoase senzitive. De asemenea, polimorfismele genei pentru receptorii de neurokinină 2 sunt asociate cu tusea indusă de IECA. Pacienții cu tuse cronică neexplicată care primesc IECA vor renunța la medicație o perioadă de timp (de probă), indiferent de momentul apariției tusei raportat la administrarea de IECA. O alternativă mai sigură la IECA sunt blocanții receptorilor de angiotensină II (sartanii), care nu cauzează tuse. Dacă tusea nu se ameliorează după o lună de la întreruperea medicației, posibilitatea ca IECA să inducă tusea devine puțin probabilă.

2. Drenajul postnazal (indiferent de cauză) determină apariția tusei prin stimularea receptorilor senzitivi ai căii reflexului de tuse din hipofaringe sau ca răspuns la aspirația secrețiilor drenate în trahee. Această etiologie este susținută de simptomele de picurare postnazală, curățarea frecventă a gâtului, strănut și rinoree. Examinarea cu speculul nazal poate identifica secreții mucoase sau purulente în cantitate crescută, poate observa modificări ale mucoasei nazale (inflamație, edem) sau prezența polipilor nazali. De asemenea, se poate vizualiza prezența secrețiilor sau aspectul marmorat la nivelul mucoasei peretelui faringian posterior. Drenajul postnazal nu poate fi cuantificat și există mulți pacienți cu drenaj postnazal cronic care nu au tuse. Terapia drenajului postnazal este influențată de etiologie (infecție, alergie, rinită vasomotorie) și cuprinde antihistaminice sistemice, antibiotice, instilații nazale cu soluție salină și spray-uri nazale cu corticosteroizi, antihistaminice sau anticolinergice.

3. Refluxul conținutului stomacului în esofagul inferior poate declanșa tusea prin căile reflexe inițiate în mucoasa esofagiană. Refluxul la nivelul faringelui este însoțit frecvent de aspirarea conținutului gastric, cu bronșită chimică sau pneumonită care se manifestă prin tuse ce persistă câteva zile după momentul aspirației. Refluxul gastroesofagian se manifestă prin pirozis (arsuri retrosternale) postprandial sau în poziție declivă, eructații (râgâit), răgușeală, dureri în gât sau la deglutiție (odinofagie). Refluxul gastroesofagian poate evolua și cu simptome minime sau absente. Laringoscopia poate evidenția inflamația glotică indusă de refluxul repetat la nivel faringian, dar aceasta este o manifestare nespecifică. Cuantificarea frecvenței și nivelului refluxului se face invaziv cu ajutorul unui cateter cu sondă de pH introdus pe cale nazală în esofag pentru 24 de ore sau printr-o capsulă cu radiotransmițător plasată endoscopic la nivel esofagian. Analiza rezultatelor poate evidenția o legătură cauzală între reflux și tuse, însă multe persoane cu reflux cronic (în sarcină, tulburări de motilitate esofagiană, hernie hiatală) nu asociază tuse cronică. În boala de reflux gastroesofagian (BRGE) se urmărește neutralizarea sau scăderea producției de acid gastric, în acest scop fiind utilizate antiacidele, antagoniștii receptorilor histaminici tip 2 și inhibitorii pompei de protoni (IPP). Alte măsuri adjuvante sunt modificarea dietei, ridicarea capului și a trunchiului în timpul somnului și medicația pentru facilitarea golirii gastrice.

4. Astmul bronșic ce are tusea ca unică manifestare este frecvent la copii, dar nu și la adulți. Tusea astmatică, fără wheezing, dispnee și senzație de constricție toracică constituie astmul tusiv. În acest tip de astm, debutul tusei este asociat cu factori declanșatori specifici pentru astm, tusea încetând odată cu întreruperea expunerii la aceștia. În astm, spirometria arată o obstrucție a fluxului aerian variabilă în timp sau cu reversibilitate semnificativă la bronhodilatatoare. Răspunsul negativ la provocarea bronșică cu metacolină exclude cu certitudine astmul. Monitorizarea debitului expirator de vârf la domiciliu este o metodă cost-eficientă pentru susținerea sau infirmarea diagnosticului de astm. Astmul tusiv are un răspuns bun la glucocorticoizii inhalatori și la bronhodilatatoarele din clasa beta-agoniștilor inhalatori.

5. Bronșitele cronice eozinofilice se caracterizează prin tuse cronică, exces eozinofilic de 3% în spută, absența obstrucției fluxului de aer, absența hiperreactivității bronșice și radiografie toracică normală. Terapia de elecție constă în administrarea de glucocorticoizi inhalatori.

Absența răspunsului la tratamentul cauzelor comune ale tusei sau excluderea acestora prin teste diagnostice, necesită efectuarea unui CT toracic. Boli care produc tusea și pot fi omise pe radiografia toracică sunt: tumora carcinoidă, boala pulmonară interstițială precoce, bronșiectaziile și infecția pulmonară micobacteriană atipică (tuberculoză atipică). Pacienții cu tuse cronică, dar cu examen fizic, funcție pulmonară, oxigenare și examen CT normale, nu au risc de patologii pulmonare grave.

Tusea la copil

O tuse ocazională la copil nu indică mereu o problemă de sănătate. Tusea are rol de protecție prin eliminarea mucusului și a particulelor iritante sau infecțioase din tractul respirator. Copiii pot tuși de câteva ori pe zi sau pot avea episoade de tuse care să dureze și câteva săptămâni în cazul infecțiilor virale. Atunci când tusea persistă mai mult de 2-3 săptămâni este nevoie de o vizită la medic.

Tusea este întâlnită cel mai frecvent în infecțiile virale acute ale trectului respirator superior (răceală, gripă) și în bronșita acută, aceste două patologii reprezentând 75% din cauzele tusei. În aproximativ 7-12% din cazuri, tusea se datorează astmului bronșic. Cauze mai rare de tuse sunt: crupul, tusea convulsivă, pneumonia, aspirarea de corpi străini și bronșiolita.

Semne de alarmă

Copilul poate prezenta lipsă de aer (dispnee), tahicardie (frecvență cardiacă crescută, mai ales în astm sau în aspirarea de corpi străini), efort respirator crescut (utilizarea musculaturii respiratorii accesorii), tiraj intercostal, febră înaltă (în pneumonie, dar uneori și în infecții virale inofensive).

Aproximativ 12% din copiii cu tuse vor dezvolta complicații, de cele mai multe ori minore și ușor de tratat, dar există și cazuri grave. Cea mai frecventă complicație este otita medie, urmată de eczeme/erupții cutanate, diaree și vărsături. Doar 5% din cazuri evoluează spre bronșită sau pneumonie.

În jumătate din cazuri, tusea dispare după 10 zile, dar la 10% din copii, tusea persistă și după 25 de zile. La copiii cu crup, simptomatologia specifică se remite în 48 de ore, însă tusea poate persista.

Tusea acută la copil

Are o durată de 2 săptămâni sau mai puțin. Majoritatea copiilor prezintă scurte perioade repetitive de tuse în cadrul infecțiilor virale ale tractului respirator superior (în răceală). Preșcolarii prezintă în mod normal până la 8 episoade de infecție virală respiratorie pe an, fiecare episod cu o durată de aproximativ 10 zile. Tusea acută apare și prin aspirarea de corpi străini, aspirare care se poate produce atunci când copilul se îneacă cu ceva (fragment alimentar, jucărie). Mai ales la copiii mici, un episod de înecare poate fi omis (neobservat). Dacă credeți că există cea mai mică posibilitate ca, copilul dumneavoastră să se fi înecat cu ceva, mergeți cât mai repede la medic sau sunați la urgențe (dacă apare cianoza sau dispneea severă sunați în primul rând la urgențe). Nu există o medicație eficientă pentru tratarea sau ameliorarea tusei acute la copil. Antibioticele nu au efect în infecții virale, iar efectele lor adverse pot fi mai deranjante (supărătoare) decât tusea. Corticosteroizii orali sunt eficienți în formele moderate-severe de crup, reducând severitatea și durata simptomelor.

Tusea cronică la copil

Există multiple cauze pentru o tuse persistentă sau cronică la copil.

1. Astmul bronșic: Copiii cu astm pot prezenta inflamație și edem la nivelul căilor aeriene, cu wheezing. Uneori, tusea este singurul simptom, fiind agravată de infecții virale sau se poate înrăutăți în timpul somnului, la efort fizic sau prin expunere la aer rece. Tusea este de obicei uscată.

2. Afecțiuni nazale și sinusale: Drenajul postnazal este cauzat de rinită sau sinuzită, fiind manifestat prin tuse cronică. Pot fi prezente și alte simptome, dar de cele mai multe ori, tusea este singurul simptom observat (deoarece creează un disconfort important copilului). Copiii cu rinită alergică strănută frecvent și îi mănâncă/lăcrimează ochii (prin iritarea conjunctivei bulbare). Sinuzita cronică presupune persistența simptomelor mai mult de 12 săptămâni. Copiii acuză durere sau senzație de presiune la nivelul feței și au secreții nazale vâscoase, galben-verzui.

3. Afecțiuni digestive: Tusea cronică se poate datora trecerii conținutului gastric în esofag. Refluxul gastroesofagian la copil poate avea o evoluție silențioasă, fără senzație de arsură retrosternală (în piept). Există teste de măsurare a pH-ului intraesofagian pentru cuantificarea refluxului acid.

4. Tuse reziduală după o infecție virală: După o infecție respiratorie virală, copiii pot avea o tuse persistentă pentru câteva săptămâni. Nu există o terapie specifică, tusea se remite singură. Antitusivele se pot utiliza la copiii de vârstă școlară, dar nu au o eficacitate garantată.

5. Infecții bacteriene ale tractului respirator inferior: Bacteriile pot infecta căile aeriene inferioare, inducând iritație și tuse. Mecanismul patogenic este neclar, însă e posibil ca asocierea dintre inflamație, edem și hipersecreția de mucus să determine apariția tusei cronice (productive).

6. Aspirarea de corpi străini: Poate apărea la orice vârstă, dar este mai frecventă între 2 și 4 ani. Corpii străini pot fi jucării mici, fragmente alimentare, boabe de struguri sau diverse obiecte casnice de dimensiuni reduse. Tusea poate persista săptămâni sau chiar luni, până este descoperită cauza. Dacă copilul tușește în timp ce mănâncă sau bea, poate apărea pneumonia de aspirație.

7. Tusea habituală: Este o tuse persistentă, fără o cauză fizică evidentă. De obicei apare după o infecție respiratorie virală simplă, este seacă (neproductivă, uscată) și repetitivă, se poate asemăna cu claxonatul sau grohăitul. Apare cel mai adesea când copilul este treaz (în stare de veghe). Are o componentă psihogenă și poate fi cauzată și de un tic neuromuscular.

8. Tusea produsă de iritarea căilor aeriene: Expunerea la fumul de țigară sau cel rezultat prin arderea lemnului și la gazele de evacuare de la vehicule poate genera tusea, sau poate agrava o tuse asociată cu astmul bronșic sau cu rinita.

9. Tusea convulsivă: Este produsă de infecția cu Bordetella pertussis și se mai numește tuse măgărească. Tusea poate persista mai multe luni și se asociază cu complicații severe precum apneea, hipoxia, pneumonia, convulsiile și decesul. În unele cazuri necesită spitalizare și chiar intubare cu ventilare mecanică. Profilaxia specifică constă în vaccinare. Schema de vaccinare pertussis se compune din primo-vaccinare cu 3 doze de vaccin hexavalent DTPa-VPI-HB-Hib, administrate la vârsta de 2, 4, 6 luni, urmate de un prim rapel cu același tip de vaccin la vârsta de 12 luni și un al doilea rapel la vârsta de 4 ani, cu vaccin DTPa. Trebuie vaccinați toți sugarii, inclusiv cei HIV pozitivi, cărora a patra doză li se administrează între 1 și 2 ani. Vaccinarea se amână doar la persoanele cu boli acute febrile.

10. Fibroza chistică: În cazuri rare, tusea persistentă poate fi asociată cu fibroza chistică (afecțiune genetică progresivă ce cauzează infecții pulmonare persistente). Alte manifestări ale fibrozei chistice sunt diareea, infecțiile respiratorii recurente, simptomatologia prelungită de bronșiolită și rinosinuzita cronică sau recurentă. Chiar dacă copiii au un apetit crescut pentru mâncare, aceștia nu cresc sau cresc foarte puțin în greutate.

Tratamentul tusei la copil

Tusea care apare după o infecție respiratorie virală (răceală, gripă) nu necesită un tratament specific, ea se remite singură în 1-2 săptămâni. În tusea cronică se tratează cauza. Este necesar consultul medical de specialitate dacă tusea copilului devine mai severă (mai supărătoare), persistă un timp îndelungat (peste 2-3 săptămâni), expectorează sânge sau interferă cu activitatea zilnică a copilului.

Mucolitice ca guaiafenezina sau antitusive ca dextrometorfanul pot fi încercate. Dropsurile pentru tuse pot ameliora durerea de gât produsă de tuse, dar sunt indicate la copiii peste 4 ani, din cauza riscului de a se îneca. Dropsurile care conțin miere de albină nu se administrează la copiii sub 1 an. Siropul de agave se poate administra și la copiii sub 1 an. Aerul umed (baie cu aburi calzi sau aerul dimineții) este benefic în crup.

Antitusivele nu se administrează la copiii mai mici de 4 ani. De asemenea, este contraindicată aspirina la copiii sub 18 ani, deoarece poate cauza apariția sindromului Reye (encefalopatie/edem cerebral cu degenerescența grasă a ficatului/hepatită fulminantă, hiperamoniemie, sindrom hemoragipar). Dacă credeți că, copilul dumneavoastră are astm, mergeți la un alergolog/imunolog pentru consult, diagnostic și tratament (corticosteroizi, bronhodilatatoare).


Data actualizare: 31-08-2019 | creare: 17-12-2018 | Vizite: 1602
Bibliografie
-Joseph Loscalzo, Harrison Pneumologie și Terapie Intensivă, ediția a II-a, pag. 15-17
-Acute cough in children, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3056681/
-Cough in Children, https://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/library/allergy-library/cough-in-children
-8 Causes of Chronic Cough in Kids, https://www.rush.edu/health-wellness/discover-health/chronic-cough-kids
-Children's Cough: Causes and Treatments, https://www.webmd.com/children/guide/cough-treatment#1
Alte articole din aceeași secțiune:

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
  • Tusea măgărească la copii - ce este și cum se tratează
  • După o răceală copilul încă tușeste - mai este contagios?
  • Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
    Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
      intră pe forum
    Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
    Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.