Puls mic – când e cazul să ne facem griji?

Bradicardia — cunoscută în limbaj popular ca puls mic — reprezintă o frecvență cardiacă mai mică decât intervalul convențional de referință și poate fi întâlnită atât ca fenomen fiziologic normal, cât și ca semn al unor tulburări cardiace semnificative. Rolul acestui articol este să explice ceea ce știința și ghidurile clinice actuale consideră bradicardie, când aceasta este benignă, și când necesită evaluare medicală. Informațiile provin din ghiduri cardiologice recunoscute și surse medicale de încredere.

Rezumat – ideile principale

• Bradicardia este definită ca un ritm cardiac de repaus sub ~60 bătăi pe minut (bpm).

• La sportivi sau în timpul somnului, valori scăzute pot fi fiziologice.

• Se consideră mai relevant clinicul sub 50 bpm și/sau simptome asociate decât pragul fix de 60 bpm.

• Semne de alarmă includ amețeli, leșin, confuzie sau intoleranță la efort.

• Diagnosticul se pune în principal prin electrocardiogramă (ECG).

• Tratamentul depinde de cauză și de simptome; în unele cazuri poate fi necesară implantarea unui stimulator cardiac.

Ce este bradicardia?

Bradicardia este definită medical ca un ritm cardiac de repaus sub 60 bpm la adulți. Termenul provine din grecescul bradús (lent) și kardía (inimă). Diagnosticul presupune confirmarea unui ritm regulat mai lent decât normal pe ECG. Există mai multe tipuri de bradicardie, cea mai frecventă fiind sinus bradycardia, în care nodul sinusal — pacemakerul natural al inimii — generează impulsuri mai rar decât de obicei [2][9].

Fiziologic vs. patologic

În mod normal, ritmul cardiac în repaus la adulți sănătoși variază între ~60 și 100 bpm. Totuși:

• Sportivii de performanță au frecvent <60 bpm fără semne de boală datorită adaptării cardiovasculare.

• Ritmul poate fi mai lent în somn sau în perioade de relaxare profundă.

• În populațiile sănătoase fără boli cardiace, ritmuri sub 50 bpm pot fi variabile normale, în funcție de vârstă și fitness.

Ghidurile recente au evidențiat că pragul clinic semnificativ nu este un simplu număr, ci combinarea frecvenței cu simptomele și condițiile pacientului [1][4][10].

Ce se întâmplă în corp când bradicardia duce la simptome?

Atunci când bradicardia devine simptomatică, mecanismul central este scăderea debitului cardiac, definit ca produsul dintre frecvența cardiacă și volumul bătaie. Dacă reducerea frecvenței cardiace nu este compensată printr-o creștere adecvată a volumului sistolic, rezultatul este hipoperfuzia organelor [1][4].

Creierul este deosebit de sensibil la aceste modificări. O scădere tranzitorie a fluxului cerebral poate produce amețeli, confuzie sau sincopă, manifestări tipice ale bradicardiei simptomatice. La nivel cardiac, ritmul lent poate favoriza apariția ischemiei miocardice la pacienți cu boală coronariană, chiar și în absența tahicardiei [1].

La nivel sistemic, activarea compensatorie a sistemului nervos simpatic poate genera senzația de slăbiciune, transpirații reci sau anxietate. În cazurile severe, mai ales la ritmuri sub 40 bătăi pe minut, pot apărea episoade de hipotensiune marcată și instabilitate hemodinamică [6][10].

Când e cazul să ne facem griji

Semne și simptome de alertă

Bradicardia devine îngrijorătoare mai ales dacă este asociată cu simptome sugestive de perfuzie tisulară redusă, cum ar fi:

• amețeală sau senzație de leșin

• oboseală excesivă și intoleranță la efort

• confuzie, dificultăți cognitive

• dispnee sau durere toracică

• sincopă (pierdere de conștiență) [3]

Aceste manifestări indică faptul că ritmul lent poate compromite fluxul sanguin și oxigenarea organelor vitale.

Ghidurile ACC/AHA/HRS subliniază că tratamentul nu se bazează doar pe un prag numeric, ci pe simptome și impactul lor clinic [1].

Praguri cantitative și interpretare

• ≤60 bpm: criteriu clasic de bradicardie.

• <50 bpm: prag la care se observă mai frecvent simptome clinice relevante.

• <40 bpm: considerat de obicei semn de severitate și poate necesita reținere spitalicească și monitorizare.

Un studiu clinic și recomandările ACLS evidențiază definiția „bradicardie simptomatică” atunci când ritmul lent se asociază cu simptome clinice evidente ce pot necesita intervenție urgentă [10].

Cauze frecvente

Bradicardia poate fi determinată de o varietate de factori:

• Fiziologici: condiție fizică excelentă, tonus vagal crescut, somn profund.

• Cardiaci: disfuncția nodului sinusal, blocuri de conducere atrioventriculare, boală ischemică sau cicatrici după infarct.

• Non-cardiaci: hipotiroidism, dezechilibre electrolitice, medicamente (beta-blocante, blocante de canal de calciu etc.).

• Electrofiziologic: blocuri sau ritmuri ectopice care determină impulsuri lente [2][9].

Diagnostic

Evaluarea începe cu examen clinic și măsurarea pulsului. ECG-ul este testul de referință pentru confirmarea bradicardiei, evaluarea originii ritmului și identificarea blocurilor de conducere [1][3].

Monitorizarea Holter sau alte dispozitive portabile pot fi utile dacă simptomele sunt intermitente sau nu sunt surprinse pe ECG standard [3].

Analizele de sânge (electroliti, hormoni tiroidieni) pot identifica cauze extracardiace, iar testele de efort pot evalua răspunsul în timpul activității fizice.

Autoevaluare – cum se ia pulsul corect

Autoevaluarea pulsului este o metodă simplă și utilă pentru identificarea unui ritm cardiac lent, dar trebuie interpretată corect.

Pulsul se poate măsura:

• la nivelul arterei radiale (la încheietura mâinii),

• la nivelul arterei carotide (lateral de trahee, cu presiune ușoară).

Măsurarea se face în repaus, ideal după câteva minute de liniște, numărând bătăile timp de 30 de secunde și înmulțind cu 2. Alternativ, se pot număra bătăile timp de 60 de secunde pentru o mai bună acuratețe.

Este important de subliniat că:

• un puls regulat, lent, fără simptome, nu este automat patologic;

• valorile izolate trebuie interpretate în context clinic;

• autoevaluarea nu înlocuiește electrocardiograma, care rămâne standardul diagnostic.

Dispozitivele purtabile pot detecta frecvențe scăzute, dar nu pot diferenția tipul de bradicardie sau eventualele tulburări de conducere [3].

Bradicardia și palpitațiile

Deși pare contraintuitiv, bradicardia poate fi asociată cu palpitații. Acestea apar frecvent din cauza bătăilor ectopice sau a pauzelor sinusale, care sunt percepute subiectiv ca „bătăi puternice” sau „goluri” în ritmul cardiac [2][9].

Un mecanism frecvent este alternanța dintre ritm lent și extrasistole, situație în care contracțiile post-pauză sunt mai viguroase, devenind perceptibile pentru pacient. Acest fenomen este descris în disfuncția nodului sinusal și în sindromul bradi-tahi [1][2].

Palpitațiile asociate cu:

• amețeală,

• durere toracică,

• dispnee sau sincopă

necesită evaluare cardiologică, deoarece pot semnala o tulburare de ritm relevantă clinic [3][8].

Bradicardia sportivului – ce puls este normal și când poate deveni o problemă

La sportivii de performanță, bradicardia este frecventă și reflectă adaptarea fiziologică a inimii la efort cronic, cu creșterea volumului sistolic și a tonusului parasimpatic.

Valorile considerate frecvent normale la sportivi:

• 40–60 bătăi pe minut în repaus;

• uneori chiar sub 40 bătăi pe minut, mai ales în somn [5].

Această bradicardie este de obicei:

• asimptomatică,

• reversibilă la efort,

• asociată cu o capacitate bună de creștere a frecvenței cardiace în timpul exercițiului.

Devine o problemă atunci când:

• este asociată cu simptome (amețeli, sincope);

• nu există creștere adecvată a ritmului la efort;

• apar tulburări de conducere pe electrocardiogramă [1][4].

În aceste situații, este esențială diferențierea între adaptare fiziologică și patologie cardiacă subiacentă.

Când ne adresăm medicului

Consultul medical este recomandat în următoarele situații:

• puls persistent sub 50 bătăi pe minut asociat cu simptome;

• episoade de leșin sau aproape leșin;

• oboseală marcată, inexplicabilă;

• durere toracică sau dispnee;

• apariția bradicardiei la persoane fără istoric de sport sau antrenament [3][6][8].

Adresarea de urgență este necesară dacă bradicardia se asociază cu instabilitate hemodinamică, hipotensiune sau alterarea stării de conștiență [10].

Evaluarea cardiologică permite stabilirea cauzei, aprecierea severității și alegerea conduitei terapeutice adecvate, de la monitorizare până la implantarea unui stimulator cardiac [1].

Tratament și management

Pentru bradicardia fără simptome semnificative la pacienți sănătoși nu este necesar tratament specific. Intervenția se adresează:

• corectării cauzelor reversibile (medicație, dezechilibre metabolice)

• tratării tulburărilor cardiace identificate

• implantării unui stimulator cardiac permanent în cazurile de disfuncție severă a nodului sinusal sau bloc atrioventricular avansat.

În situații acute cu simptome severe, manevre de stabilizare, medicamente sau pacing transcutanat pot fi utilizate până la implantarea definitivă a unui dispozitiv [10].

Concluzii

• Bradicardia este definită de obicei ca un ritm cardiac <60 bpm, dar valorile sub 50 bpm sunt mai frecvent asociate cu simptome și necesitate de intervenție.

• Un puls lent fără simptome poate fi fiziologic, mai ales în sportivi sau în somn.

• Semnele de alarmă — amețeli, confuzie, leșin — impun consult medical urgent.

• Diagnosticarea corectă se bazează pe ECG și evaluarea clinică, nu doar pe un număr de bătăi pe minut.

• Tratamentul variază de la monitorizare până la implantarea de stimulator cardiac, în funcție de cauză și severitate.

Întrebări frecvente despre bradicardie (puls mic)

Ce înseamnă, concret, bradicardia?

Bradicardia înseamnă un ritm cardiac mai lent decât cel considerat obișnuit în repaus, de regulă sub 60 bătăi pe minut la adulți. Totuși, din punct de vedere medical, nu orice puls sub 60 este o problemă. Relevanța clinică depinde de context și de prezența sau absența simptomelor.

Este periculos dacă am pulsul sub 60 bătăi pe minut?

Nu neapărat. La multe persoane sănătoase, în special la sportivi sau în timpul somnului, un puls sub 60 poate fi complet normal. Devine îngrijorător atunci când este asociat cu simptome precum amețeli, leșin, oboseală marcată sau dificultăți de respirație.

Există un prag de puls sub care trebuie să merg neapărat la medic?

Nu există un prag universal valabil pentru toată lumea. În practică, un puls persistent sub 50 bătăi pe minut, mai ales dacă este asociat cu simptome, justifică evaluare medicală. Valorile sub 40 bătăi pe minut sunt, în general, considerate potențial severe, chiar și în absența simptomelor evidente.

Pot avea bradicardie și să mă simt bine?

Da. Bradicardia poate fi complet asimptomatică. Mulți oameni descoperă pulsul mic întâmplător, fără să aibă vreo problemă reală de sănătate. În aceste cazuri, este importantă evaluarea medicală pentru a diferenția o variantă normală de o afecțiune cardiacă.

De ce am puls mic, dar simt palpitații?

Bradicardia nu exclude apariția palpitațiilor. Pauzele dintre bătăi sau bătăile suplimentare (extrasistolele) pot fi percepute ca palpitații, chiar dacă ritmul de bază este lent. Acest lucru apare frecvent în disfuncția nodului sinusal sau în contexte benigne, dar necesită evaluare dacă este persistent sau simptomatic.

Bradicardia poate provoca amețeli sau stare de slăbiciune?

Da. Dacă ritmul cardiac este prea lent pentru a asigura un flux sanguin adecvat către creier, pot apărea amețeli, senzație de „cap ușor”, confuzie sau chiar leșin. Aceste simptome sunt semnale de alarmă și necesită consult medical.

Este normal să am puls mic dimineața sau în timpul somnului?

Da. În timpul somnului și imediat după trezire, activitatea sistemului nervos parasimpatic este crescută, ceea ce duce la scăderea ritmului cardiac. La multe persoane sănătoase, pulsul nocturn sau matinal poate coborî sub 50 bătăi pe minut fără semnificație patologică.

Sportul poate explica un puls mic?

Da. La sportivi și la persoanele antrenate regulat, inima devine mai eficientă și poate pompa mai mult sânge cu fiecare bătaie. Astfel, pulsul de repaus este mai mic. Această bradicardie este considerată fiziologică atâta timp cât nu există simptome și ritmul crește normal la efort.

Bradicardia înseamnă că voi avea nevoie de stimulator cardiac?

Nu. Doar o mică parte dintre persoanele cu bradicardie au indicație pentru stimulator cardiac. Decizia se bazează pe tipul bradicardiei, severitatea acesteia, prezența simptomelor și impactul asupra vieții zilnice. Bradicardia asimptomatică nu necesită, de regulă, implantarea unui dispozitiv.

Medicamentele pot cauza puls mic?

Da. Unele medicamente, în special cele utilizate pentru hipertensiune arterială sau aritmii, pot scădea ritmul cardiac. În astfel de situații, ajustarea dozei sau schimbarea tratamentului poate rezolva problema, dar acest lucru trebuie făcut exclusiv la recomandarea medicului.

Ce investigații sunt necesare dacă am bradicardie?

De obicei, evaluarea începe cu o electrocardiogramă. În funcție de situație, pot fi recomandate monitorizare Holter, test de efort, analize de sânge sau alte investigații pentru a identifica cauza și a evalua semnificația clinică a bradicardiei.