Radioterapia postmastectomie nu îmbunătățește supraviețuirea la 10 ani în cancerul mamar cu risc intermediar

Rezultatele studiului internațional SUPREMO (Selective Use of Postoperative Radiotherapy after Mastectomy), publicat de Medical Research Council–European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), arată că radioterapia postmastectomie aplicată peretelui toracic nu crește supraviețuirea la 10 ani la pacientele cu cancer mamar în stadiul II și risc intermediar. 
Aceste date contrazic rezultatele studiilor clasice daneze și canadiene din anii 1990, care susțineau beneficiile radioterapiei în reducerea recurențelor și creșterea supraviețuirii. În contextul terapiilor sistemice moderne și al mortalității reduse prin cancer mamar, rolul radioterapiei postmastectomie este tot mai contestat.

Mastectomia reprezintă standardul terapeutic pentru mai mult de o treime dintre femeile cu cancer mamar în stadiile I și II. Pentru pacientele cu afectare limitată a ganglionilor axilari (N1) sau cu factori histologici nefavorabili, riscul de recurență este considerat intermediar.

Deși studiile istorice au demonstrat beneficii semnificative ale radioterapiei postoperatorii, acestea s-au desfășurat într-o eră terapeutică anterioară, când chimioterapia și terapiile hormonale erau mai puțin eficiente. Odată cu introducerea regimurilor moderne cu antracicline, taxani și terapii țintite precum trastuzumab, riscul de recidivă locală a scăzut semnificativ, ridicând întrebarea dacă radioterapia postmastectomie mai aduce un beneficiu real.

Despre studiu

SUPREMO este un studiu de fază 3, randomizat, desfășurat în perioada 2006–2013 la peste 160 de centre din 10 țări, inclusiv Regatul Unit, Israel, Turcia și state europene continentale. În total, 1.679 de paciente cu cancer mamar în stadiul II, fără metastaze la distanță, au fost randomizate:

• 808 paciente – au primit radioterapie asupra peretelui toracic;
• 799 paciente – nu au primit radioterapie.

Criteriile de includere au vizat femei care au suferit o mastectomie completă și aveau fie tumori pT1N1 sau pT2N1, fie tumori pT2N0 cu caracteristici histologice agresive (grad 3, invazie limfovasculară).

Radioterapia a fost administrată în doze de 40–50 Gy, în 15–25 de fracții, fără iradierea axilei, dar cu posibilitatea includerii foselor supraclaviculare și a lanțului mamar intern, conform criteriilor fiecărui centru. Majoritatea pacientelor au primit chimioterapie (84,8%) și terapie endocrină (78,7%).

Rezultate

Supraviețuire generală

După o perioadă mediană de urmărire de 9,6 ani, au fost raportate 295 de decese (150 în grupul cu radioterapie și 145 fără radioterapie).

Rata de supraviețuire la 10 ani a fost practic identică între cele două grupuri:

• 81,4% în grupul cu radioterapie,
• 81,9% în grupul fără radioterapie.

Analiza statistică a arătat niciun avantaj semnificativ pentru radioterapie (raport de risc = 1,04; interval de încredere 95%: 0,82–1,30; p = 0,80).

Recurență locală și metastaze

Recidiva la nivelul peretelui toracic a fost rară:

• 9 cazuri (1,1%) în grupul cu radioterapie,
• 20 cazuri (2,5%) în grupul fără radioterapie.

Deși radioterapia a redus ușor riscul de recurență locală (raport de risc = 0,45; interval de încredere 95%: 0,20–0,99), diferența absolută a fost sub 2% - prea mică pentru a influența supraviețuirea globală.

Supraviețuirea fără metastaze și supraviețuirea fără boală au fost, de asemenea, similare între grupuri, indicând că iradierea nu a modificat riscul de recidivă la distanță sau mortalitatea prin cancer.

Analize pe subgrupuri

Rezultatele au fost consistente indiferent de:

• vârsta pacientelor,
• statusul ganglionar (pN0 sau pN1),
• subtipul molecular tumoral.

O excepție notabilă a fost observată la pacientele cu cancer mamar triplu negativ, unde radioterapia s-a asociat paradoxal cu o supraviețuire mai scăzută (raport de risc = 1,91; interval de încredere 95%: 1,06–3,46), posibil din cauza unui efect negativ al radiațiilor asupra microambientului imun tumoral.

Tolerabilitate și reacții adverse

Efectele adverse au fost în general ușoare. Incidența toxicităților pulmonare de grad ≥2 a fost sub 2%, dar ușor mai frecventă la pacientele iradiate (13 cazuri vs. 5 cazuri; raport de șanse = 2,59). Mortalitatea de cauză cardiacă sau pulmonară a fost sub 1% în ambele grupuri, reflectând standardele moderne de radioterapie cu protecție tisulară optimizată.

Interpretare

Rezultatele studiului SUPREMO arată că radioterapia peretelui toracic nu oferă beneficii semnificative asupra supraviețuirii la pacientele cu risc intermediar, tratate cu terapii sistemice moderne.

Deși iradierea a redus modest recidivele locale, diferența absolută este prea mică pentru a influența prognosticul general. Cu o rată a recidivelor sub 3% la 10 ani chiar fără radioterapie, aceste date sugerează că tratamentul local poate fi evitat la multe paciente fără a compromite eficiența terapeutică.

Rezultatele se aliniază observațiilor din trialul NSABP B-51–RTOG 1304, unde pacienții fără iradiere au avut o incidență a recurenței locale sub 1% la 5 ani. În era tratamentelor multimodale moderne, rolul radioterapiei se diminuează progresiv.

Implicații clinice

Rezultatele SUPREMO au implicații practice importante:

• Radioterapia postmastectomie nu trebuie aplicată de rutină la pacientele cu risc intermediar (N0/N1);
• Decizia terapeutică ar trebui personalizată, ținând cont de vârsta pacientei, subtipul tumoral și profilul genomic;
• Omiterea radioterapiei reduce riscul de fibroză, necroză osoasă, atrofie musculară și complicații estetice după reconstrucția mamară.

Autorii sugerează că resursele ar trebui direcționate către strategii sistemice mai eficiente și cercetări asupra biomarkerilor predictivi, precum cele derulate în trialul TAILOR RT.

Concluzii

După 10 ani de urmărire, studiul SUPREMO confirmă că radioterapia postmastectomie asupra peretelui toracic nu îmbunătățește supraviețuirea globală la femeile cu cancer mamar precoce și risc intermediar tratate conform standardelor moderne.

Aceste rezultate consolidează tranziția către o abordare personalizată a tratamentului în cancerul mamar, bazată pe profilul tumoral, factorii genetici și eficiența terapiilor sistemice, reducând utilizarea iradierii atunci când beneficiul clinic este minim.