Sensibilizarea la polenul de pelinariță (Artemisia vulgaris) în rinita alergică

Rinita alergică este definită ca o afecțiune inflamatorie a mucoasei nazale inițiată de un răspuns imunologic la alergene aeropurtate la persoane sensibilizate. Simptomele ce pot să apară cu un grad variabil al severității și al duratei includ congestie/obstrucție nazală, rinoree apoasă, prurit (senzație de mâncărime) nazal/ocular și/sau strănut [1].

Frecvență

Rinita alergică afectează până la 40% din populația globului. O prevalență ridicată se înregistrează în țările dezvoltate din emisfera nordică, cu afectarea a 23-30% din populația Europei și 12-30% din cea a Statelor Unite. În populațiile non-vestice din emisfera sudică se remarcă o mare diversitate a prevalenței, cu variații largi interregionale și intrarregionale între țări pornind de la 2,9% până la 54,1% [2].

Factori de risc

Există multipli factori de risc pentru rinita alergică precum:

• antecedente familiale de atopie (tendința personală de a produce anticorpi IgE ca răspuns la expuneri obișnuite la alergene la care majoritatea persoanelor nu au un răspuns IgE prelungit)
• niveluri înalte ale IgE serice (>100 UI/mL) înainte de vârsta de 6 ani,
• nivel socio-economic mai înalt
• prezența unui test cutanat alergologic prick pozitiv [3].
• sarcini multiple
• prematuritatea
• greutatea mică la naștere
• asfixia perinatală [4].
• particulele poluante PM 10 și PM 2.5
• fumatul pasiv
• ventilația insuficientă [5].
• expunerile profesionale la diverse particule (derivate din animale, insecte, acarieni, cereale, tabac, fructe de mare, etc).

De asemenea, există polimorfisme ale anumitor gene care pot avea efect protector sau de creștere a riscului de a dezvolta rinită alergică [6].

Prognostic

Într-un studiu longitudinal s-a observat că după 23 de ani de la diagnosticare 54,9% dintre pacienți au prezentat o îmbunătățire a simptomelor, aproape jumătate dintre ei nemaiavând simptome. Cei cu un debut al bolii la o vârstă tânără au fost mai susceptibili în a prezenta o ameliorare a simptomelor. Severitatea rinitei alergice poate varia cu timpul și depinde de regiunea geografică și sezoanele de polenizare [7]. Dovezile obținute arată că imunoterapia alergen-specifică pe o durată de minim 3 ani aduce beneficii semnificative ce pot persista câțiva ani după încheierea tratamentului [8].

Cauze

Rinita alergică este cauzată de expunerea la aeroalergene, antigene inhalate care induc reacții de hipersensibilitate mediate prin mecanism imunologic [9].

Cele mai importante aeroalergene pentru pacienții europeni cu rinită alergică sunt polenurile care provin din:

• plante anemofile (la care polenizarea are loc prin transportul polenului prin aer) precum:

• arbori (mesteacăn, alun, arin, frasin, măslin, chiparos, platan, fag, stejar, castan comestibil)
• graminee din familia Poaceae (timoftica)
• buruieni (pelinarița, iarba pârloagelor, floarea-soarelui, parachernița, ciulinul Salsola kali)

• fungi (Alternaria alternata, Cladosporium spp, Penicillium, Aspergillus)
• acarieni din praful de casă (Dermatophagoides pteronyssinus și Dermatophagoides farinae)
• epitelii de animale de companie: pisică (Felis domesticus), câine (Canis familiaris)
• insecte, precum Blattella germanica [10], [11].

Semne și simptome

Simptomele nazale frecvent raportate includ:

• prurit nazal
• congestie/obstrucție nazală
• rinoree apoasă, frecvent anterioară, dar și secreții posterioare nazofaringiene
• strănut, deseori în paroxisme („în salve”).

Pacienții pot, de asemenea, prezenta simptome otice, precum:

• prurit otic
• senzație de „ureche plină”
• acufene de tip pocnete.

De multe ori rinita alergică se asociază cu conjunctivita alergică, existând simptome ca:

• prurit ocular
• senzație de arsură oculară,
• hiperlacrimație.

La rinoscopie, mucoasa nazală apare frecvent palidă sau ușor violacee, iar cornetele nazale pot fi edemațiate și hipertrofiate. Secrețiile nazale apoase sunt de asemenea observate. Alte elemente clinice includ liniile Dennie-Morgan (pliuri cutanate infraorbitare), precum și cearcăne cauzate de congestia de la nivelul nasului și sinusurilor. Copiii pot efectua așa-numitul „salut alergic”, o mișcare de frecare realizată folosind palma pentru a calma pruritul nazal [12].

Diagnostic

Pentru ca medicul să poată pune diagnosticul de rinită alergică este necesară în primul rând o anamneză completă, care să includă:

• simptomatologia și manifestările asociate
• caracterul intermitent sau persistent, sezonier sau peren (pe tot parcursul anului)
• răspunsul la tratamentele anterioare
• comorbidități
• expunerea profesională
• evaluarea expunerii la alergene de mediu la domiciliu
• existența animalelor de companie, a activităților recreative și sportive, a hobby-urilor
• istoricul și identificarea factorilor precipitanți și a condițiilor de ameliorare [3].

Pentru a evalua sensibilizarea mediată IgE la aeroalergene se efectuează testarea cutanată prick in vivo la extracte de aeroalergene și/sau depistarea in vitro de valori crescute ale IgE serice alergen-specifice.

Diagnostic diferențial

Simptomele de rinită alergică pot fi similare simptomelor din alte afecțiuni rinosinusale, iar uneori mai multe tipuri de rinită pot coexista [13].

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele patologii:

• rinita nealergică, ce include numeroase subtipuri (indusă medicamentos, senilă, gustatorie, ocupațională, hormonală, vasomotorie, infecțioasă, eozinofilică, atrofică) [14], [13].
• polipii nazali
• deviația de sept nazal
• tumorile nazale
• hipertrofia cornetelor nazale
• fistulele de lichid cefalorahidian
• diskinezia ciliară primară [3].

Diagnostic paraclinic

• testarea cutanată prick in vivo la extracte de aeroalergene (aplicarea cu capac picurător a picăturilor de extracte alergenice la nivelul feței anterioare a brațelor și înțeparea cu lanțete sterile) și/sau
• depistarea in vitro de valori crescute ale IgE serice alergen-specifice față de extracte alergenice naturale și componente alergenice moleculare specifice și cross-reactive în anumite cazuri [14].

În cazul testelor cutanate prick, anumite medicamente precum antihistaminicele H1 și unele antidepresive cu efecte antihistaminice pot determina rezultate fals negative, pe când dermatografismul reprezintă o cauză de rezultate fals pozitive (Bousquet J et al, 2008). Un test cutanat prick este considerat pozitiv dacă diametrul papulei este ≥ 3 mm față de controlul negativ, ceea ce reflectă prezența IgE alergen-specifice in vivo la nivelul mastocitelor cutanate [14].

Testarea in vitro este indicată în primul rând la pacienții cu afecțiuni cutanate extinse, cei care se află în perioada de evoluție severă a bolii, la pacienții cu terapie antihistaminică ce nu poate fi întreruptă, sunt necooperanți, precum și la cei cu risc crescut de anafilaxie [15].

Pacienții cu afecțiune inflamatorie nazală necesită o examinare adecvată pentru boli asociate, precum sinuzita și otita medie, în timp ce testarea funcției pulmonare prin spirometrie trebuie luată în considerare la pacienții cu rinită pentru a evalua posibilitatea unui astm coexistent.

Tratament

Scopul tratamentului rinitei alergice, afecțiune inflamatorie cronică, pentru care nu există în prezent un tratament curativ, este de a obține și de a menține un control clinic optim, preferabil pentru perioade prelungite.

Tratamentul farmacologic al rinitei alergice include următoarele clase de medicamente:

• antihistaminicele H1 (cetirizină, loratadină, desloratadină)
• antileucotriene cu administrare orală (montelukast)
• cromone
• anticolinergice intranazale (bromură de ipratropiu)
• glucocorticosteroizi topici intranazali (beclometazonă dipropionat, budesonidă, fluticazona propionat sau furoat, mometazona furoat)
• Decongestionantele intranazale (derivați de feniletilamină agoniști alfa-1 ca fenilefrina sau derivați de imidazolină agoniști alfa-2 ca nafazolina, oximetazolina, xilometazolina) [16].

De asemenea, soluțiile saline cu administrare intranazală sunt bine tolerate, cost-eficiente, au puține efecte adverse și potențează efectul corticosteroizilor intranazali, ceea ce scade impactul economic al rinitei alergice [17].

Imunoterapia alergenică

Imunoterapia presupune administrarea controlată de doze repetate de alergene la pacienți diagnosticați cu rinită alergică cu scopul de a crește toleranța imunologică față de alergenele sensibilizante, ceea ce schimbă cursul bolii. Alergenele administrate injectabil subcutanat sau neinjectabil sublingual îmbunătățesc controlului simptomelor și scad necesarul de tratament medicamentos.

Pelinarița (Artemisia vulgaris)

Artemisia vulgaris este o plantă din familia Asteraceae (Compositae), denumită popular pelinariță sau peliniță neagră [11], [18]. În emisfera nordică este larg răspândită în zonele temperate și umede, precum și în bazinul mediteraneean [19].
În România, pentru Artemisia vulgaris sezonul de polenizare durează de la sfârșitul lunii iulie sau începutul lunii august, până în septembrie-octombrie [11].

Există o reactivitate încrucișată între polenul de pelinariță și cel de de iarba pârloagelor, floarea-soarelui, mușețel, țelină sau condimente din familia Apiaceae (chimen, fenicul, anason, coriandru) în cadrul așa numitului sindrom țelină-mesteacăn-pelinariță-condimente [20], [21].

Sensibilizarea la polenul de buruiană Artemisia vulgaris este implicată prin reactivitate încrucișată în sindromul de alergie orală, aproximativ 25% dintre pacienții alergici la polen de pelinariță raportând hipersensibilitate la mai multe tipuri de alimente (în ordine descrescătoare) : miere de albine, semințe de floarea-soarelui, mușețel, fistic, alune de pădure, salată verde, migdale, arahide, morcov și măr [20], [21].

Rinita alergică la polenul de Artemisia se poate asocia cu alergia la mai multe alimente care conțin derivate din plante neînrudite botanic precum muștar alb, muștar Indian, varză, broccoli, și conopidă [21].

Alte reactivități încrucișate au loc între polenul de pelinariță și componente din:

• kiwi
• roșii
• piersică
• lychee

Prevalența sensibilizării la polenul de pelinariță în lume

S-au realizat diverse studii pentru a identifica proporția estimativă de pacienți sensibilizați la Artemisia vulgaris. Valorile obținute în mai multe țări sunt următoarele:

• China centrală: 14,9-58,2% [22]
• Germania: 15-20% (a treia cauză frecventă de sensibilizare la polen) [23]
• Finlanda - 15,8%, Danemarca - 15%, Austria - 18%, Grecia - 25%, Belgia - 4,3% [24]
• Polenul de Artemisia vulgaris a fost de asemenea raportat ca fiind un aeroalergen important în Italia, [25], iar prevalența sensibilizării a crescut și în Franța [26]
• Sudul Ungariei - 33% [27]
• Turcia centrală - 24% [28]
• Japonia - insula Hokkaido - 16,9% [29], orașul Sapporo de pe aceeași insulă - 12,1% [30]
• Venezuela - mai puțin de 10% [31]
• Statele Unite ale Americii: prevalență a sensibilizării la buruieni între 19% și 37% [32].

Sfaturi pentru pacienți

Sunt indicate anumite măsuri de profilaxie pentru reducerea expunerii la aeroalergene, astfel încât să scadă inflamația și să se amelioreze simptomele.

• menținerea geamurilor închise
• folosirea filtrelor de polen la mașini
• dușurile dese
• purtarea ochelarilor de soare
• evitarea folosirii prosoapelor și a așternuturilor uscate în aer liber [33]
• evitarea plimbărilor lungi în timpul sezonului de polenizare al plantei la care este sensibilizat pacientul

Persoanele cu sensibilizare cunoscută la polenul de Artemisia vulgaris și cu sindrom de alergie orală pot consuma alimentele cu reactivitate încrucișată cu pelinarița dacă le prepară termic corespunzător.

Concluzie

Polenul buruienii Artemisia vulgaris reprezintă un aeroalergen important implicat în producerea rinitei alergice atât la copii, cât și la adulți. O metodă facilă pentru identificarea sensibilizării la această plantă este evaluarea in vivo cu ajutorul testelor cutanate prick. Testarea in vitro permite identificarea profilului molecular de sensibilizare la componente specifice polenului de pelinariță și cu reactivitate încrucișată, acest lucru fiind util pentru stabilirea imunoterapiei alergenice și pentru evaluarea unor asocieri clinice ale reactivității încrucișate.