Otita medie

Otita medie este termenul medical folosit pentru a defini procesul infecțios localizat la nivelul urechii medii. Microorganismele bacteriene sunt agenții patogeni cel mai adesea incriminați, infecția cauzată de virusuri reprezentând doar o treime din cazuri. (1), (4)

Vârsta de apariție a acestui tip de infecție este reprezentată predominant de primul an de viață, când un procent de 60%-85% dintre sugari pot fi afectați. Așadar, cazurile de otită medie sunt cel mai frecvent întâlnite la sugarii în vârstă de 6 luni - 15 luni. Însă, recurența infecției poate avea loc până în jurul vârstei de 5 ani, când riscul începe să scadă semnificativ. (3, 5)

Diagnosticul este realizat, în majoritatea cazurilor, pe baza elementelor anamnestice și a examenului clinic obiectiv. Implementarea tratamentului necesită identificarea tipului de infecție (acută, cronică, seroasă) și cunoașterea cauzei.
Prognosticul este influențat de prezența manifestărilor clinice, răspunsul la tratament și apariția complicațiilor (rar).

Rezoluția simptomatologiei în cazul otitei medii acute poate fi decelată într-un interval de 3-7 zile. Otita medie seroasă prezintă frecvent tendința spre vindecare în cursul a 4-6 săptămâni. Otita medie cronică implică afectarea pe termen lung a urechii medii, cu posibila apariție a complicațiilor locale. (5), (7), (8)

Cauze și factori de risc

În majoritatea cazurilor, otita medie este asociată unei infecții de tip respirator. Particularitatea acestei afecțiuni și principalul factor care facilitează apariția infecției sunt date de anatomia aparatului auditiv și de lungimea scurtă a trompei lui Eustachio la sugari și copii. Otita medie acută este rar întâlnită în rândul copiilor cu vârsta mai mare de 7 ani deoarece trompa lui Eustachio și sistemul imunitar sunt mai dezvoltate. (1)

Cauza bacteriană este decelată în majoritatea cazurilor, germenii patogeni implicați fiind reprezentați de speciile Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. (5)

Apariția otitei medii la copii este influențată de prezența a numeroși factori de risc, dintre care cei mai frecvenți sunt:

• vârsta (sugarii și copii mici sunt mai predispuși la apariția infecțiilor);
• episoade recurente de otită medie;
• expunerea la fumul de țigară;
• sistemul imun deficitar;
• utilizarea suzetei;
• absența alăptării în primele luni de viață;
• frecventarea colectivităților mari (creșe, grădinițe). (1), (7), (9)

Alte afecțiuni care predispun copilul la apariția otitei sunt sindromul Down, malformații cranio-faciale (cheilopalatoschizis sau despicătura buzei superioare și a palatului cavității bucale), infecții respiratorii repetate, reflux gastro-esofagian, sinuzita și reacțiile alergice. (1), (3), (9)

Anatomie și fiziopatogenie

Din punct de vedere anatomic urechea este divizată în trei porțiuni: urechea externă, urechea medie și urechea internă.

În componența urechii externe se află pavilionul urechii și canalul auditiv extern care se extinde până la nivelul membranei timpanice. Membrana timpanică separă astfel urechea externă de cea medie.

Urechea medie, sediul cel mai frecvent al localizării infecției, prezintă în componența sa oscioarele auzului (scărița, nicovala și ciocanul). Rolul acestor formațiuni este de a transmite vibrațiile sunetului către urechea internă.

Urechea internă este alcătuită din aparatul acustico-vestibular. La acest nivel vibrațiile sunetului sunt convertite în semnale electrice, care ulterior sunt transmise prin intermediul nervului acustic. O altă funcție deosebită a urechii este cea de menținere a echilibrului static și dinamic, prin intermediul elementelor anatomice caracteristice și implicit a nervului vestibular.

Deși urechea medie reprezintă centrul principal al apariției infecției, elementele anatomice din apropiere (trompa lui Eustachio și vegetațiile adenoide) sunt implicate direct în cadrul procesului infecțios.

Trompa lui Eustachio reprezintă pasajul care face legătura între urechea medie și rinofaringe. Principalele sale funcții sunt drenajul și menținerea constantă a presiunii aerului. Spre deosebire de adult, copilul prezintă această formațiune anatomică mai scurtă și poziționată orizontal, aspect care împiedică drenajul lichidian. De asemenea, obstrucția poate fi favorizată de volumul crescut al amigdalelor. (4)
În momentul obstrucției, clearence-ul mucociliar nu poate fi realizat, iar acumularea lichidiană la nivelul urechii medii cauzează inflamația. În plus, diferența de presiune produsă în urma resorbției gazelor de la nivelul urechii determină aspirarea agenților patogeni de la nivelul nazofaringelui către urechea medie. (10)

Patogenia otitei medii cronice este dată de infecția cronică amigdaliană, prin persistența tabloului clinic respirator și a simptomatologiei specifice otitei medii. (4)
În plus, episoadele recurente ale infecției urechii medii prezintă drept substrat fiziopatogenic nivelul scăzut al imunoglobulinei A, al cărei rol este de a reduce aderența bacteriană la nivelul nazofaringelui. (10)

Semne și simptome

Simptomatologia variază în funcție de tipul infecției. Astfel, din punct de vedere al particularităților clinice pot fi caracterizate următoarele afecțiuni: otita medie acută, otita medie cronică și otita medie seroasă. (4)

Otita medie acută, frecvent întâlnită în practica clinică, se caracterizează prin localizarea procesului inflamator la nivelul urechii medii și acumularea lichidiană care provoacă otalgia.
Simptomatologia este specifică vârstei. Copiii mici pot prezenta tabloul clinic reprezentat de otalgie severă cu debut brusc, febră (>38⁰C), pierderea auzului și simptome gastrointestinale (vărsături). La copilul cu otită medie care nu poate spune ce îl doare, vor fi decelate tulburările de somn, pierderea apetitului, agitație, atingerea urechii în mod constant, dificultăți în recepționarea stimulilor auditivi. (1)

Otita medie seroasă este definită de acumularea lichidiană nepurulentă și obstrucție la nivelul urechii medii, fiind consecința unei răceli comune sau a infecțiilor de tract respirator superior. Acest fenomen poate persista o perioadă de câteva luni, determinând dezechilibre în perceperea sunetelor de către copil.
Tabloul clinic al otitei medii seroase este slab conturat, spre deosebire de cel al otitei medii acute. Diagnosticul bolii la copilul cu vârsta mai mică de 3 ani poate fi suspicionat în prezența dificultăților de vorbire sau pronunția greșită a cuvintelor, care pot fi consecința sunetelor distorsionate pe care copilul le aude. Incidența bolii este crescută la categoria de vârstă de 6 luni până la 3 ani, perioada de formare în care copilul dezvoltă capacitatea de memorare a cuvintelor auzite.
Prezența altor manifestări clinice poate fi de asemenea observată, iar intensitatea acestora variază de la un caz la altul: pierderea capacității de echilibru, scăderea acuității auditive, atingerea repetată a urechii (semn al otalgiei). (6), (7)

Otita medie cronică este descrisă drept afectarea urechii medii cauzată de perforația membranei timpanice. Otita medie persistentă, care nu prezintă semne de îmbunătățire într-un interval de 6 săptămâni, determină cronicizarea bolii.
Din punct de vedere clinic, otita medie cronică poate îmbrăca diverse forme:

• otita medie cronică neinfecțioasă, caracterizată de prezența unei mici perforații timpanice și absența infecției și a acumulării lichidiene la nivelul urechii medii; manifestarea clinică principală este pierderea parțială a auzului, fiind prima intenție în ceea ce privește implementarea conduitei terapeutice;
• otita medie cronică supurativă definește prezența perforației timpanice și suprainfecția; otoreea poate fi unul dintre semne;
• otita medie cronică colesteatomatoasă surprinde persistența perforației membranei timpanice care poate conduce la apariția colesteatomului (formațiune benignă a urechii medii); acest proces tumoral benign deține capacitatea de erodare a elementelor anatomice din vecinătate (mastoida); simptomatologia este reprezentată de pierderea auzului sau otoree (cazurile suprainfectate). (8)

Diagnostic

Diagnosticul otitei medii implică anamneza amănunțită care relevă prezența simptomelor (otalgie, otoree, febră) și inspecția pavilionului urechii, a conductului auditiv și a membranei timpanice cu ajutorul otoscopului.

Otita medie acută este diagnosticată în prezența următoarelor semne:

• membrană timpanică eritematoasă;
• proeminența timpanului, lipsa transparenței și a mobilității acestuia, aspect ce sugerează prezența lichidului la nivelul urechii medii. (1)

Investigațiile paraclinice pot aduce informații suplimentare necesare în conturarea unui diagnostic cert. Efectuarea audiogramei este necesară cu scopul de a evalua funcția auditivă. Acesteia îi poate fi asociată executarea unor investigații adiționale (timpanograma sau impedansmetria). (6)

Examinările radiografice sunt frecvent executate în cadrul otitei medii cronice (situațiile în care membrana timpanică nu poate fi vizualizată la examinarea cu ajutorul otoscopului).
Computer tomografia (CT) poate decela densitate crescută la nivelul urechii medii, proeminența membranei timpanice, perforația timpanică.
Caracteristicile imagistice ale otitei medii cronice sunt reprezentate de: nivel hidro-aeric cu localizare în urechea medie, eroziune osoasă, scleroză adiacentă. Rezonanța magnetică nucleară (RMN) poate evidenția acumulare lichidiană la nivelul urechii medii și a antrumului mastoidian. (2)

Diagnosticul diferențial al otitei medii poate fi realizat cu hemotimpanul, cauzat în urma unui traumatism și asociat fracturii de bază de craniu. (2)

Tratament

Terapia de primă intenție a otitei medii acute vizează simptomatologia. Este recomandată în acest sens administrarea de paracetomol sau ibuprofen, care au efecte antipiretice și antalgice. În plus, soluțiile otice sunt recomandate datorită proprietăților antialgice locale.

Antibioterapia este indicată în cazurile otitei medii infecțioase cu germeni bacterieni. Procesul infecțios bacterian este suspicionat în cazurile în care otoreea este manifestă sau copilul cu vârstă mai mică de 2 ani prezintă semnele infecției la nivelul ambelor urechi. (1), (9)

Tratamentul antibiotic este indicat în următoarele cazuri, la recomandarea medicului specialist:

• copii cu vârsta de 6 luni sau mai mari care prezintă otoree și alte manifestări clinice severe (otalgie moderată sau atroce; durere care persistă un timp îndelungat, mai mult de 48 ore; febră ≥39⁰C);
• copii cu vârsta cuprinsă între 6-23 luni care prezintă afectare bilaterală, în absența unor semne sau simptome severe (otalgie, febră);
• copii cu vârsta de 2 ani sau mai mari care la momentul diagnosticului nu prezintă manifestări clinice severe, însă evoluția poate fi nefavorabilă. (9)

Amoxicilina (75-90 mg/kg corp/zi) este agentul medicamentos recomandat în otita medie acută, iar cazurile alergice la peniciline necesită administrarea cefalosporinelor (cefuroxima). Perioada indicată de administrare este de 10 zile în cadrul categoriei de vârstă mai mică de 2 ani și 5 zile în rândul copiilor cu vârsta mai mare de doi ani. Evoluția poate fi clinic favorabilă după o perioadă de aproximativ 5 zile de tratament, însă întreruperea medicației în cazurile care necesită administrare medicamentoasă prelungită poate provoca recurența bolii. (5), (10)
Situațiile în care lichidul de la nivelul urechii medii persistă o perioadă mai lungă de 12 săptămâni (2-3 luni) în ciuda implementării tratamentului specific necesită executarea unei tehnici chirurgicale pentru a drena lichidul restant (miringotomia).

Amigdalectomia este indicată în amigdalitele cronice (copilul prezintă 4-5 infecții pe an). Acest procedeu poate asigura buna funcționare a trompei lui Eustachio și evitarea afectării urechii medii. (6), (7)

Evoluție și prognostic

Sub tratament evoluția este favorabilă. Anumite cazuri (otită medie acută) nu necesită implementarea antibioterapiei, fiind necesar doar tratamentul simptomatic. În astfel de situații rezoluția simptomatologiei poate fi observată în cursul a 2-3 zile.
În urma otitei medii apariția complicațiilor este rară. Mastoidita, labirintita sau meningita pot fi cauzele afectării elementelor anatomice învecinate. Acestea necesită intervenția de urgență a medicului specialist. (3)

Prevenție și recomandări

Recurența otitei medii poate fi prevenită urmând acești pași:

• diagnosticul alergiilor (acestea contribuie la apariția rinitei cronice);
• evitarea expunerii la fumul de țigară;
• încetarea utilizării suzetei și hrănirea cu biberonul; la această categorie, riscul de apariție a otitei medii recurente crește cu 25% și s-a dovedit a fi corelat cu frecvența utilizării acestora; alăptarea și utilizarea biberoanelor cu ventilație nu prezintă riscul de apariție a otitei deoarece în timpul suptului excesiv nu este generată o presiune negativă la nivelul trompei lui Eustachio;
• imunizarea (vaccinul antipneumococic și antigripal). (9), (10)

Apariția infecțiilor în rândul sugarilor s-a dovedit a fi combătută prin administrarea probioticelor în primul an de viață, deși prevenirea infecțiilor respiratorii prin intermediul terapiei cu probiotice nu este concludentă.
Din punct de vedere profilactic, antibioterapia este contraindicată. (9)