Sindromul dureros miofascial

Sindromul miofascial dureros, cunoscut si sub denumirea de durerea miofasciala cronica este o conditie caracterizata de durere cronica cauzata de multiple puncte musculare dureroase declansatoare si constrictii fasciale. Un factor declansator miofascial clasic cuprinde: sensibilitate intr-un punct, reproducerea durerii la palparea punctului dureros, indurarea muschiului la palparea punctului dureros, pseudo-slabiciune la palparea muschiului implicat, durere iradiata si limitarea mobilitatii la aproximativ 5 secunde de presiune sustinuta in punctul dureros.

Durerea miofasciala poate aparea in zone diferite, izolate ale corpului. Deoarece orice muschi sau fascie pot fi afectate, sindromul poate cauza o varietate de simptome localizate. Durerea musculara este permanenta, sub forma de crampa profunda. In functie de caz si localizare intensitatea poate varia de la usor disconfort pina la criza dureroasa. Nodulii musculari pot fi vizibili sau palpati subcutanat. Durerea nu se remite spontan, chiar si dupa adoptarea masurilor conservatoare de prim ajutor, cum este aplicarea de gheata, caldura locala si repaus.

Sindromul dureros miofascial si fibromialgia prezinta unele simptome comune, cum este hiperiritabilitatea, dar cele doua conditii sunt distincte. Totusi, un pacient poate suferi de sindromul dureros miofascial si fibromialgie simultan. In fibromialgie, durerea cronica si hiperiritabilitatea sunt pervazive. In timp ce sindromul dureros miofascial poate afecta multiple parti ale corpului, este limitat totusi la puncte dureroase declansatoare si puncte dureroase iradiate.

Cauza precisa a sindromului nu este bine documentata sau inteleasa. Unele boli sistemice, cum este boala de tesut conjunctiv, pot determina sindromul dureros miofascial. Tulburarile emotionale si o pozitie gresita a corpului pot de asemenea instiga sau contribui la durerea miofasciala.

Terapia prin masaj folosind tehnicile de relaxare a punctelor dureroase declansatoare poate fi benefica in ameliorarea de scurta durata a durerii. Terapia fizica implicind exercitii de intindere usoare este utila pentru recuperarea mobilitatii complete si a coordonarii motorii. Dupa ce punctele dureroase declansatoare au disparut, pot fi efectuate exercitii de intarire musculara pentru sustinerea sanatatii de lunga durata a sistemului muscular.

Trei tipuri diferite de medicamente sunt folosite pentru a trata durerea miofasciala: antidepresivele, anticonvulsivantele cum este pregabalinul si relaxantele musculare cum este baclofenul. Relaxarea miofasciala care implica manipularea gentila a fasciilor si masajul, poate imbunatati sau remedia conditia. Acupunctura si stimularea intramusculara par a fi utile alaturi de terapiile standard, dar fara recomandari clare facute datorita lipsei studiilor publicate. Evaluarea posturii corpului si scaunele ergonomice pot fi benefice in primele stadii ale tratamentului. Terapiile de miscare cum este tehnica Alexander si metoda Feldenkrais pot fi de asemenea de ajutor.

Cauze si factori de risc

Patofiziologia durerii miofasciale nu este bine inteleasa. Cercetarile in domeniu sustin prezenta unor placi motorii disfunctionale in zonele punctelor dureroase declansatoare care se proiecteaza in neuronii senzitivi ai cornului dorsal medular.
Citiva factori contribuie la durerea miofasciala. Stresul anormal asupra muschilor, discrepantele dintre lungimea picioarelor sau asimetria scheletica sunt considerate cauzele frecvente ale sindromului. Adoptarea indelungata a unei posturi anormale a corpului poate cauza durerea miofasciala. Anemia si nivelele scazute ale calciului, potasiului, fierului si a vitaminelor C, B1, B6 si B12 sunt incriminate. Infectiile cronice si deprivarea de somn au fost citate drept factori cauzatori, precum si radiculopatia, bolile viscerale si depresia. Hipotiroidismul, hiperuricemia si hipoglicemia au fost de asemenea implicate in durerea miofasciala. alte cauze cuprind: leziunile discurilor intervertebrale, oboseala generala, miscarile repetitive, infarctul miocardic si gastritele, absenta miscarii (fracturile). Patogeneza are probabil un mecanism central cu manifestari clinice periferice.

Semne si simptome

Sindromul miofascial dureros este extrem de comun, aproximativ oricine dezvoltind un punct dureros declansator la un moment din viata. Aproape 21-93% dintre pacientii cu acuze ale durerii regionale au durere miofasciala. Studiile au demonstrat ca 25-54% dintre indivizii asimptomatici au puncte dureroase declansatoare latente.
Conditia este distribuita egal intre barbati si femei. Punctele declansatoare dureroase miofasciale pot fi descoperite la persoanele de toate virstele, chiar si la copii. Riscul de a dezvolta boala creste odata cu virsta si nivelul de activitate. Persoanele sedentare sunt mai predispuse la dezvoltarea bolii active decit indivizii care fac efort fizic riguros zilnic.

Pacientii cu sindromul dureros miofascial acuza crampe musculare regionale si durere slab localizata in muschi si articulatii. Mai pot de asemenea raporta tulburari senzoriale, cum sunt paresteziile intr-o distributie caracteristica. Tipul de durere resimtit este caracteristic muschiului implicat. Un debut acut poate apare dupa un eveniment specific sau o trauma (o miscare rapida anormala), in timp ce durerea cronica poate apare dupa adoptarea unei posturi deficitare sau a suprasolicitarii musculare.

Pacientii pot relata tulburari ale somnului. Persoanele cu durere miofasciala cervicala sau periscapulara pot gasi dificil o pozitie confortabila de somn. Acestia pot sau nu fi constienti de slabiciunea musculara in muschii afectati si pot avea o tendinta de a scapa obiectele din mina.
Localizarea punctelor dureroase declansatoare este cel mai important pas in examinarea fizica a pacientului. Acestea tind sa apara in localizari caracteristice in muschi individuali. Recunoasterea sindromului este dificila si necesita o cunoastere buna a anatomiei corpului. Punctele dureroase declansatoare pot fi identificate prin durere produsa la palparea digitala (aplicarea de presiune cu unul pina la trei degete si policele).

In diagnosticarea sindromului dureros miofascial, pot fi distinse patru tipuri de puncte dureroase:
- punctul dureros declansator activ: o zona de sensibilitate severa ca este de obicei localizata intr-un muschi scheletic si este asociata cu durere locala sau regionala
- punctul dureros declansator latent: o zona dormanta care se poate comporta ca un punct dureros activ
- punctul dureros declansator secundar: un punct hiperiritabil intr-un muschi care devine activ ca rezultat al unui punct declansator si a suprasolicitarii musculare intr-un alt muschi
- punctul miofascial satelit: un punct hiperiritabil intr-un muschi care devine activ deoarece muschiul este localizat in regiunea unui alt punct dureros declansator.

Cind este localizat un punct dureros declansator pacientul tipic sare de durere cind se aplica presiune locala. Presiunea aplicata trebuie sa fie constanta, deoarece o presiune prea mare poate determina durere la majoritatea indivizilor. Un algometru sau palpatometru de presiune pot fi utilizate pentru a standardiza presiunea aplicata.
Prin palpare se mai pot localiza noduli musculari sau zone indurate. Palparea unui punct dureros declansator activ sau latent determina durere iradiata intr-o zona caracteristica pentru fiecare muschi. Tulburarile senzoriale (parestezii, diestezii, sensibilitate cutanata localizata) pot fi descrise in aceeasi zona unde iradiaza durerea. Fenomenul autonom poate fi prezent (transpiratii, piloerectie, modificari ale temperaturii).

Criteriile esentiale pentru identificarea punctelor dureroase declansatoare latente sau active cuprind urmatoarele:
- banda indurata musculara palpatorie daca muschiul este accesibil
- sensibilitate in punct sau nodul prezent in banda musculara
- pacientul acuza durere persistenta la presiunea nodulului sensibil
- limitarea dureroasa a mobilitatii muschiului implicat.
Durerea miofasciala nu este o conditie fatala dar poate reduce semnificativ calitatea vietii si este o cauza majora de absenteism de la lucru.

Diagnostic

Nu exista teste de laborator specifice care sa confirme diagnosticul de sindrom dureros miofascial, dar acestea pot fi de ajutor in cautarea factori predispozanti cum ar fi hipotiroidismul, hipoglicemia si deficitele vitaminice. Testele specifice care pot fi de ajutor cuprind hemoleucograma completa, profilul chimic al singelui, VSH-ul si nivelul vitaminelor C, B1, B6, B12 si a acidului folic. Un nivel al tirotropinei poate fi sugestiv daca elementele clinice ale bolii tiroidiene sunt prezente.
Termografia infrarosie sau cu cristal lichid arata flux sangvin crescut in punctele dureroase declansatoare musculare. Alte studii imagistice sunt utile doar pentru a exclude alte surse de durere.
Electromiografia cu ac pentru examinarea punctelor dureroase la om si iepuri arata activitate maxima de inalt voltaj si spontana, considerata caracteristica dar nu patognomonica.

Tratament

Terapia fizica
Aceasta doreste sa corecteze scurtarea muschilor prin exercitii de intindere, intarire musculara si corectarea posturii corporale gresite si a factorilor biomecanici. Aceste modalitati sunt utile in diminuarea durerii, permitind pacientului sa participe la un program activ de exercitii.

Corectarea discrepantelor de lungime a picioarelor cu un pantof cu toc sau folosirea de talpi dinamice poate ajuta. Variate alte tehnici si proceduri, incluzind urmatoarele au fost demonstrate a fi eficiente la unii indivizi:
- fonoforeza cu indometacin
- masaj si exercitii fizice
- intinderi musculare
- stimulare electrica musculara folosind current interferential, stimularea electrica functionala/ stimularea electrica nervoasa sau stimularea electrica nervoasa de inalta frecventa transcutanata
- ultrasonografia
- biofeedback electromiografia.

Tehnica Alexander
Este un proces educational, nu o tehnica de relaxare sau o forma de exercitiu. Invata indivizii cum sa stea si sa se miste pentru a elimina tensiunea musculara. Este dovedita a fi utila pentru persoanele care sufera de cefalee, durere de spate, umar inghetat, genunchiul casnicei, picior plat, glezna tenismen-ului, probleme digestive minore, astm, tulburari de somn, iritabilitate si letargie.
Metoda Feldenkrais
Este un sistem educational somatic care doreste sa reduca durerea sau limitarile mobilitatii, sa amelioreze functia fizica si sa promoveze starea de bine generala prin cresterea atentiei fata de sine (gindire, simturi, miscare si imaginatie) si prin exitinderea repertoriului de miscari.
Terapia ocupationala
Presupune folosirea unor birouri si scaune ergonomice pentru adoptarea unor pozitii corecte ale corpului pentru perioadele lungi de lucru.

Terapia farmacologica
Medicatia miorelaxanta si antiinflamatoriile nonsteroidiene pot fi utile alaturi de programele speciale de exercitii fizice, mai rar in terapia unica. Dozele mici de medicamente precum amitriptilina pot ajuta la ameliorarea ciclului de somn al pacientului. Toxina botulinica de tip A injectata in punctele dureroase poate reduce contractia musculara prin inhibarea eliberarii de acetilcolina la jonctiunea neuromusculara, cu efect antinociceptiv.

Prognostic

Durerea miofasciala poate fi prevenita prin evitarea factorilor care o declanseaza si folosind o mecanica a corpului corecta, evitarea pozitiilor statice prelungite si o mobila de birou ergonomica. Prognosticul pentru remiterea durerii miofasciale este bun daca tratamentul este initiat in faza acuta iar factorii de agravare sunt eliminati. Tratamentul devine mai dificil cind conditia devine cronica.