Suportul nutrițional postoperator la nou-născuții cu enterostomie - Ghid clinic

Nou-născuții care necesită enterostomie în unitățile de terapie intensivă neonatală se confruntă cu provocări nutriționale majore. Pentru a acoperi lipsa unor recomandări specifice în ghidurile existente, în anul 2024 a fost publicat „Clinical guideline for postoperative nutrition support in neonates with enterostomy (PONS-NE)”, înregistrat în platforma internațională de ghiduri.
Enterostomia neonatală este necesară în contextul unor malformații congenitale sau afecțiuni abdominale grave, cum ar fi enterocolita necrozantă. Aceste intervenții pot conduce la sindrom de intestin scurt, pierderi excesive de nutrienți și dezechilibre hidro-electrolitice. În lipsa unor standarde uniforme, echipele medicale întâmpină dificultăți în gestionarea nutriției postoperatorii.

Despre ghidul PONS-NE

Grupul de lucru și gestionarea conflictelor de interese

Ghidul a fost elaborat de un colectiv multidisciplinar format din neonatologi, chirurgi pediatri, nutriționiști, epidemiologi, farmaciști și experți în dezvoltarea de ghiduri. Toți membrii au completat declarații de conflict de interese.

Populația țintă și utilizatorii vizați

Ghidul se adresează profesioniștilor implicați în îngrijirea nutrițională a nou-născuților care au suferit o enterostomie în perioada neonatală.

Metodologia de dezvoltare

• Au fost formulate 10 întrebări clinice esențiale.
• Căutarea bibliografică s-a realizat în baze de date internaționale și chineze (PubMed, Embase, Cochrane, CNKI etc.).
• Au fost incluse 64 de studii, iar calitatea dovezilor a fost evaluată conform standardelor WHO, AGREE II și GRADE.

Rezumatul recomandărilor și dovezilor

Nutriție enterală post-enterostomie

1. Momentul inițierii nutriției enterale

• Se recomandă inițierea precoce, cu beneficii semnificative asupra duratei spitalizării și timpului până la primele scaune postoperatorii.
• La pacienții cu enterocolită necrozantă, inițierea este mai întârziată din cauza severității afectării intestinale.
• Inițierea este sigură când: drenaj gastric <15 mL/kg/zi, scaune prin stoma prezente, fără necesar semnificativ de vasopresoare.

2. Volumul inițial și rata de avansare a alimentației

• 15–20 mL/kg/zi pentru sugarii >1000 g care au primit alimentație enterală preoperator.
• 10–15 mL/kg/zi pentru sugarii <1000 g nealimentați anterior enterostomiei.
• Avansarea alimentației: după 3–7 zile, cu 10–20 mL/kg/zi dacă nu apar semne de intoleranță.

3. Alegerea formulei de lapte

• Laptele matern este prima alegere, urmat de laptele donat.
• În absența acestora, se recomandă formule adaptate: hidrolizate, pentru prematuri sau standard, în funcție de toleranță.

4. Suplimentarea cu emulsii lipidice pe bază de ulei de pește

• Adăugarea controlată de emulsionanți lipidici pe bază de pește este sigură și eficientă pentru creștere ponderală și reducerea colestazei.

5. Refeeding prin fistula mucoasă

• Indicat în prezența: stomei cu debit mare, stagnare ponderală, enterostomii proximale, atrofie distală.
• Reduce nevoia de nutriție parenterală și durata spitalizării, dar necesită evaluare individualizată de siguranță.

Nutriție parenterală post-enterostomie

6. Volumul și strategia fluidelor intravenoase

• Se ajustează dinamic în funcție de vârsta gestațională, greutatea la naștere, starea clinică și parametrii de laborator.
• Pierderile prin stomă trebuie suplinite corespunzător.

7. Suplimentarea cu lipide și micronutrienți

• Emulsii lipidice cu ulei de pește reduc colestaza asociată nutriției parenterale.
• Se recomandă suplimentarea personalizată cu: zinc, fier, calciu, vitaminele A, D, K și B12.

Monitorizare și închiderea stomei

8. Indicatori de monitorizare

• Rutini: greutate, lungime, perimetru cranian, funcții hepatice și renale, 25(OH)D.
• Speciali: sodiu urinar, zinc, fier, vitamine A/D/K/B12.

9. Urmărirea postexternare

• Echipe multidisciplinare sunt esențiale pentru reducerea mortalității și recidivei infecțiilor postexternare.
• Se recomandă protocoale personalizate de urmărire nutrițională, adaptate resurselor locale.

10. Momentul optim al închiderii stomei

• Nu mai devreme de 8 săptămâni postoperator; optim în jur de 12 săptămâni.
• Închiderea precoce este justificată doar în cazuri cu complicații severe legate de stomă sau nutriție parenterală.

Limitări ale ghidului

Numărul redus de studii clinice de înaltă calitate și dimensiunea eșantioanelor constituie limitări majore în elaborarea recomandărilor. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru consolidarea bazei științifice a intervențiilor nutriționale în această populație vulnerabilă.