Tehnica de închidere a histerotomiei fără includerea endometrului la operația cezariană și impactul asupra defectelor cicatriciale uterine

Un studiu de tip expert review publicat în American Journal of Obstetrics and Gynecology în ianuarie 2026 analizează critic tehnicile de închidere a histerotomiei la operația cezariană și propune o abordare chirurgicală care exclude endometrul din sutură. Cercetarea arată că respectarea strictă a anatomiei peretelui uterin poate reduce semnificativ defectele cicatriciale și complicațiile obstetricale pe termen lung.

Context

Operația cezariană este asociată nu doar cu riscuri perioperatorii imediate, precum infecțiile sau hemoragia, ci și cu consecințe obstetricale și ginecologice pe termen lung. Printre acestea se numără placenta accreta spectrum, sarcina implantată pe cicatricea de cezariană, ruptura uterină, infertilitatea, durerile pelvine cronice și sângerările vaginale anormale.

Un element central în patogeneza acestor complicații este defectul cicatricial uterin, cunoscut și sub denumirea de nișă sau istmocel. Studiile imagistice au arătat că astfel de defecte pot fi identificate la un procent foarte variabil de femei cu operație cezariană anterioară, între 18% și 84%, în funcție de metodă și populație. Dimensiunea și profunzimea defectului sunt corelate direct cu riscul de complicații ulterioare.

Deși s-a discutat mult despre închiderea uterină într-un strat sau în două straturi, datele acumulate sugerează că un factor critic ignorat mult timp este includerea sau excluderea endometrului din sutura histerotomiei.

Despre studiul actual

Autorii prezintă o analiză amplă a evoluției istorice a tehnicilor de închidere uterină, corelată cu date anatomice, experimentale și clinice. Peretele uterin este alcătuit din trei straturi distincte:

• endometrul, format din epiteliu columnar și țesut glandular;

• miometrul, alcătuit din fibre musculare netede, vase și nervi;

• perimetrul, stratul seros extern.

Interfața dintre endometru și miometru nu are un strat submucos protector clar definit, ceea ce o face vulnerabilă la lezare în timpul suturii. Autorii subliniază că includerea endometrului în sutură favorizează obliterarea acestuia, vindecarea defectuoasă și formarea de nișe cicatriciale.

Tehnica propusă presupune:

• identificarea vizuală și tactilă precisă a straturilor uterine pe baza culorii, texturii și tipului de sângerare;

• realizarea unei închideri în două straturi, cu primul strat limitat la aproximativ jumătate din grosimea miometrului, traversând joncțiunea endometru-miometru fără a include endometrul;

• închiderea restului de miometru ca al doilea strat;

• suturarea peritoneului vezico-uterin cu fir rapid resorbabil pentru a reduce riscul de aderențe.

Autorii menționează un studiu retrospectiv desfășurat pe o perioadă de 30 de ani, care a inclus 727 de operații cezariene realizate cu această tehnică. Dintre acestea, 506 femei au avut sarcini ulterioare, totalizând 836 de nașteri, fără niciun caz de ruptură uterină, histerectomie sau leziuni de organ.

Rezultate

Datele prezentate sunt susținute de multiple studii experimentale, observaționale și randomizate:

• În studii preclinice, includerea endometrului în sutură a fost asociată cu vindecare defectuoasă în 78% dintre cazuri, comparativ cu 0% atunci când endometrul era exclus.

• Un studiu randomizat a arătat că grosimea reziduală a miometrului la 6 luni după operația cezariană a fost de 6,1 ± 2,2 mm în cazul tehnicii fără endometru, comparativ cu 3,8 ± 1,6 mm în cazul suturii într-un singur strat care include endometrul (P < 0,001).

• Într-un alt studiu randomizat pe 274 de participante, includerea endometrului într-o sutură într-un singur strat a dus la o rată de defecte cicatriciale de 29,6%, față de 15,4% atunci când endometrul a fost exclus (P = 0,03).

• Analiza cohortei pe 30 de ani a arătat o reducere semnificativă a riscului de placenta praevia la sarcinile ulterioare, cu un raport de șanse de 0,15 pentru a doua naștere și 0,07 pentru a treia naștere sau ulterior. Nu a fost observat niciun caz de placentare anormală la nivelul cicatricei.

• O meta-analiză publicată în iunie 2025, care a inclus 6 studii și 491 de femei, a concluzionat că excluderea endometrului din sutură reduce riscul de defect cicatricial uterin, morbiditatea chirurgicală și sângerările intermenstruale.

Autorii subliniază că rezultatele sunt mai convingătoare în cezarienele elective sau în stadiile precoce ale travaliului, când identificarea straturilor anatomice este mai facilă. În situații de urgență sau în travaliu avansat, beneficiile tehnicii rămân insuficient studiate.

Concluzii

Analiza detaliată a datelor disponibile sugerează că tehnica de închidere a histerotomiei fără includerea endometrului are potențialul de a reduce semnificativ defectele cicatriciale uterine și complicațiile asociate acestora. Deși modificarea ghidurilor chirurgicale necesită studii randomizate suplimentare de amploare, dovezile actuale indică faptul că respectarea strictă a anatomiei uterine în timpul suturii poate aduce beneficii importante și durabile pentru sănătatea reproductivă a femeilor.